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1、颈部常见疾病和创伤,唐都医院普通外科王胜智,甲亢的外科治疗甲状腺癌的病理分类及治疗原则甲状腺手术的并发症及预防甲状腺疾病的围手术期处理,重 点,喉返N、喉上N的解剖 甲亢的术前准备 甲状腺结节的鉴别诊断,难 点,第一节 甲状腺解剖生理概要(Thyroid),两层被膜 支持组织,甲状腺外科被膜,左、右两叶上极内侧面悬韧带,血 供淋巴:颈深淋巴结,甲状腺上动脉,前支,后支,甲状腺下动脉：分出多支,形成广泛的血管网,咽喉部、气管、食管的动脉分支,神 经生理功能：下丘脑 垂体前叶 甲状腺轴 TRH TSH T3（10%）、T4（90%）,喉返N,外支：外展肌,喉上N,内支：感觉支，分布于喉粘膜,外支：
2、运动支，支配环甲肌，使声带紧张。,内支：内收肌,图：甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系,图：甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系,第二节 单纯性甲状腺肿(Thyrocele),一、病 因：原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区；需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期；合成、分泌障碍。二、病 理：滤泡高度扩张，充满大量胶体；滤泡壁细胞扁平。,三、临床表现(Clinical Situation)：多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，则出现各种压迫症状 压迫气管 压迫食管 压迫颈部大V 压迫喉返N 压迫颈交感神经交链。弥漫性：多见于青春期，质软、光滑、两侧对称 结节性：存在包膜。扩
3、张滤泡集结成结节，常为多发，,四、预防(Prevention)：碘化食盐五、治疗原则生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、紫菜等。年轻人（20岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状腺素。甲状腺大部切除术：,第三节 甲亢的外科治疗(Thyroidism),一、病 因尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾病。“长效甲状腺刺激素”、“甲状腺刺激免疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡增生，分泌T3、T4。,二、诊 断临床表现：甲状腺肿大、患者性情急躁、易激动，怕热、多汗，食欲亢进，消瘦，体重减轻，两手颤动，心悸，脉快，脉压增大（收缩压增高）。特殊检查：1基础代谢率 2甲状腺摄I131率测定 3T3、T4
4、测定,三、手术指征中、重度原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤出现压迫症状者。胸骨后甲状腺伴甲亢内科保守治疗复发者四、手术禁忌症青少年患者轻度甲亢老年病人，有严重心、肺、肝、肾疾病，不能 耐受手术者,五、术前准备做好思想工作，消除恐惧心理；纠正全身情况。如：心率过快，房颤者，予以心得安。心衰者，予以洋地黄制剂；完善术前检查：药物准备,六、术中、术后注意事项：严密止血：保护甲状旁腺避免损伤喉上、喉返N切除腺体8090%术后加强护理：观察呼吸、脉搏、血压、体温。通畅引流48h床旁备气管切开包。,七、术后主要并发症呼吸困难和窒息：多发生于48h内。喉返N损伤：声嘶或窒息喉上N损伤：外支：音调降低 内支：
5、饮水呛咳手足搐搦：甲状腺危象：表现为高热、脉细速、烦躁、昏迷、呕吐、水泻。复发：残余腺体过多 未切除峡部及椎体叶 甲状腺下A未结扎甲状腺功能低下：腺体切除过多,第四节 甲状腺炎(Thyroiditis),一、急性化脓性甲状腺炎：少见。为细菌感染所致。二、亚急性甲状腺炎：病因：常继发于上呼吸道感染。临床表现：有12周的前驱症状，如发热、全身不适等。继之甲状腺肿大，转硬，有压痛、放射痛，病程约3个月。在早期基础代谢率增高，T3、T4增高，而摄碘率下降，称为分离现象。治疗：强的松 5mg 4/日 PO 2周，以后逐渐减量至六周。,三、慢性甲状腺炎1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（桥本氏甲状腺肿）病因：为
6、自体免疫性疾病，腺组织被大量淋巴细胞浸润。临床表现：甲状腺弥漫性肿大，质较硬，表面平滑。甲状腺功能减退。治疗：替代疗法、2、慢性纤维性甲状腺炎：（少见）甲状腺纤维化，变硬，与周围组织粘连紧密，出现声嘶及各种压迫症状。处理：替代治疗 手术切除腺体峡部,第五节 甲状腺腺瘤,第六节 甲状腺癌Thyroid Carcinoma,一、病理分类及生物学特性乳头状癌：占甲状腺癌的60%。生长缓慢，低度恶性，预后好。滤泡状癌：占甲状腺癌的20%。生长较快，中度恶性，早期可 有颈淋巴结转移。未分化癌：占甲状腺癌1015%，又分为小细胞癌和巨细胞癌，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，预后 极差。髓 样 癌：
7、少见。生长较快，中度恶性，较早出现颈淋巴 结转移。,二、临床表现 Clinical Situation早期：多无明显症状。可扪及甲状腺内质硬而不光滑肿块，较固定。晚期：肿块增大，压迫喉返N、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难、吞咽困难。如压迫颈交感N，产生Horner 综合征。如果压迫颈丛N浅支，可出现耳、枕、肩等 部位痛疼。颈部出现硬而固定的淋巴结。部分甲状腺癌病人甲状腺包块不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状。因此，当颈、肺、骨出现原发灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。髓样癌常有家族史。因产生大量降钙素、5-羟色胺，出现血钙降低，腹泻、心悸，脸面潮红。,三、诊断(Diagnosis)：（
8、参考第七节：甲状腺结节的诊断）四、预防(Prevention)：早期手术切除甲状腺瘤，和结节性甲状腺肿。,五、治疗原则(Therapeutic Principle)：1、手术治疗乳头状癌：无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。有颈淋巴结转移：上述手术方式+患侧颈淋巴结清扫术。滤泡状癌：无颈淋巴结转移：甲状腺全切除术。有颈淋巴结转移：甲状腺全切除术+改良颈淋巴结清扫术髓样癌：甲状腺全切除术+患侧颈淋巴结清扫术。未分化癌：姑息性手术，如气管切开术。,2、内分泌治疗甲状腺素能反馈抑制促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织及分化较好的癌肿有抑制作用，故适用于乳头状癌和滤泡状
9、癌。术后常规予以口服甲状腺素片：120160mg/日。3、放射治疗外照射：适用于未分化癌 乳头状癌及滤泡状癌术后残留病灶及远处转移灶。内照射：（I131放疗）适用于可浓集碘的病灶，如分化好的乳头状癌和滤泡状癌。,第七节 甲状腺结节的诊断,甲状腺结节可以是：结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。诊断主要依据病史、体检、放射性核素检查、B超检查、穿刺细胞学检查、术中快速冰冻切片检查。,一、病 史 History儿童的甲状腺结节，50%为恶性。青年男性的单发结节，应警惕为恶性。突发结节，生长迅速，恶性的可能性大。原本存在的多年结节，近期生长迅速，恶性可能大。二、查 体 Inspection单个孤立
10、结节，有45%为恶性。质硬、不光滑、较固定的结节，多为恶性。伴有颈淋巴结肿大的结节，多为恶性。伴有呼吸困难，声音嘶哑的结节，多为恶性。,三、ECT及B超检查 四、穿刺细胞学检查 五、术中冰冻切片检查,第三节 颈部创伤处理特点,颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。一、急救：颈部损伤的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤，以减少感染和瘘的形成。,（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。在有显著内出血时（主要表现为咳血），也可
11、行气管切开术。（二）制止大血管出血：紧急情况下可用拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，可减少出血，或用沙布直接填塞创口压迫止血，然后用不环绕颈部的胶布固定。,二、气管 颈部大血管及食管创伤的处理原则。（一）气管伤：伤员表现为呼吸困难，伤口有血和气泡喷出，如果血液流入气管内，可很快引起窒息，如伤口小（如刺伤、枪弹伤），气管伤口出来的气不能外溢，可出现皮下气肿、纵膈气肿，必须迅速缝合气管破口，必要时做气管切开，如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。,（二）颈部大血管伤：动脉伤多见于
12、颈总动脉、出血猛烈，病人迅速死亡，如果伤口小，血液不能流出，则形成大血肿，压迫气管发生窒息；以后形成假性动脉瘤；如果大静脉同时损伤，可形成动静脉瘘。处理：紧急时用拇指将颈总动脉压向颈椎横突。然后在胸锁乳突肌内缘显露血管，进行血管修补，端端吻合或血管移植。结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上的病人，约有40病人发生偏瘫或死亡。颈外动脉，甲状腺上下动脉及椎动脉，颌外动脉均可结扎止血。,颈部大静脉的损伤，虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、
13、呼吸急促、脉快而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。大静脉损伤后，立即用手指压迫，并加压包扎，以制止空气进入。手术处理可将静脉结扎，修补或吻合，已有空气进入者，可将病人头、颈、躯干降低。同时给与加压呼吸，并进行右心室穿刺吸出空气，有时能挽救病人生命。,（三）食管损伤：伤后可自伤口流出食物和唾液，并发生颈部皮下气肿，如伤口不大，可让病人服甲兰液，如从伤口流出，则可明确诊断，应立即禁饮食，并行扩创将食道伤口修齐，双层内翻缝合，术后必须做空肠或胃造瘘。如伤口狭小，分泌物不能自伤口排出，但分泌物和食物可直接进入纵膈。以致在12日内发生严重的化脓性纵膈炎。此时，应立即行膈引流术。上纵膈可从颈根部引流，中、下纵膈可以从脊柱旁切开引流，取脓汁送培养，并做药敏试验，先使用大量广谱抗菌素，待培养回报后再调整抗菌素的使用。,复习要点:甲亢的术前准备；甲状腺癌的病理分类及治疗原则；甲状腺结节的诊断及鉴别诊断；甲状腺手术后并发症,思考题：1、为避免喉返N、喉上N的损伤，术中 的注意事项。2、哪些情况下，甲状腺结节伴有疼痛？3、甲状腺术后，我们应注意观察什么？,参考书刊：1、外科学本科教材第六版；2、黄家驷外科学第六版；3、甲状腺外科学马霄主编；,
