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1、内分泌系统疾病,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）,陈良苗,温州医科大学附属第三医院内分泌科,就这俩病,尿里含糖 不是浪费是糖尿 眼中有神 不是漂亮是甲亢,掌握甲状腺毒症的概念、分类和常见原因Graves病的临床表现、诊断及治疗原则熟悉Graves眼病的特点甲亢危象的诊治原则甲亢性心脏病、妊娠期甲亢了解Graves病的发病机制Graves病的实验室检查,大纲要求,你所了解的甲亢是什么样子的？,甲状腺毒症血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征根据甲状腺功能状态，分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进
2、简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,概 述,多基因遗传倾向的疾病环境因素（1）感染：耶尔森菌（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见,GD的病因及发病机制,器官特异性的自身免疫性疾病 甲状腺内有针对TSH受体(TSHR)的特异性抗体（TRAb），也叫TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）TRAb有两种 1）TSAb:TSH受体刺激性抗体 2)TSBAb:TSH受体刺激阻断性抗体,GD的病因及发病机制,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulat
3、ing hormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,GD的病因及发病机制,临床表现,一、甲状腺激素分泌过多的表现(甲状腺毒症状)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现3.血管系统：心动过速，房颤，脉压增大，心脏扩大 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝脏功能轻度异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）,。,弥漫性甲状腺肿,左叶,右叶,峡部,二、甲状腺肿 弥漫性、质地中等、无压痛；震颤和杂音,三、突眼（25%50%）：包括两种情况 非浸润性（单纯性、良性突眼，因交感神经兴奋）1.突眼度
4、正常参考值上限3mm 2.眼裂增宽，上睑挛缩 3.瞬目减少 4.上睑下落迟滞 5.双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 6.辐辏不良,临床表现,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩眼裂增宽,浸润性(恶性突眼，与眶后组织的炎症反应有关)病理：眶后组织淋巴细胞浸润机制：共同抗原学说（TSH受体是GD和GO的共同抗原）临床特点：多见于男性；可和甲亢先后发生,也可独立发生；单侧突眼需除外球后占位病变,临床表现,浸润性突眼,突眼度正常参考值上限3mm球结膜充血水肿，眼睑肿胀，角膜溃疡,Graves眼病的病情评估和活动状态评估,四、其他表现（1）局限性黏液性水肿（胫前多见）（2）指端粗厚,临床表现,
5、胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),GD病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,杵状指,实验室和其他检查,一 TSH与甲状腺激素二 自身抗体三 摄碘率三 影像学,TSH与甲状腺激素1.TSH：最敏感的指标，诊断亚临床甲亢的唯一阳性指标2.FT4、FT3：诊断临床甲亢的主要指标，稳定性略差 3.TT4、TT3：稳定、重复性好，但受甲状腺激素结合蛋白的量与结合力的影响,甲状腺自身抗体TRAb绝大多数患者阳性 但不能鉴别TSAb与TSBAbTPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）与TGAb（甲状腺球蛋白抗体）可阳性,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正
6、常,甲亢,（5%25%）,（2045%）,超声：甲状腺影像学检查最佳的选择CT、MRI：主要用于GO的诊断与鉴别放射性核素扫描：用于多结节性毒性甲状腺肿与甲状腺自主高功能腺瘤的诊断,影像学,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,GD的诊断标准,一、功能诊断 甲亢的诊断 1.高代谢临床表现（淡漠型甲亢不明显）2.甲状腺肿大（少数不大）3.TSH水平降低，甲状腺激素水平增高,二、病因诊断 GD的诊断 必备条件：1.甲亢诊断确立
7、2.甲状腺弥漫性肿大（少数无肿大）辅助条件：1.浸润性突眼 2.胫前黏液性水肿.TRAb/TSAb/TPOAb阳性,GD的诊断标准,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别甲状腺毒症原因的鉴别甲亢 OR 甲状腺破坏甲亢病因的鉴别诊断B超、核素扫描等,TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放,鉴别诊断,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别甲状腺毒症原因的鉴别甲亢 OR 甲状腺破坏甲亢病因的鉴别诊断B超、核素扫描等,治 疗,一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物受体阻滞剂 1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.阻断外周组织T4
8、向T3的转化,治 疗,三种疗法：三足鼎立 药物（antithyroid drugs，ATD）131I治疗 手术治疗,1.机理ATD：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成，主要有硫脲类（丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）131I：射线破坏甲状腺组织手术：次全切除,三种方法对比,2.适应症ATD：病情轻、中度；甲状腺轻中度肿大；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗131I：甲状腺度以上肿大；ATD过敏；ATD治疗或者手术治疗后复发；合并心脏病；伴有白细胞减少、血小板减少或全血减少；合并肝肾等脏器损害；拒绝手
9、术或有手术禁忌症；浸润性突眼,三种方法对比,2.适应症手术：甲状腺肿大有压迫症状；长期服药无效，或停药复发，或不能坚持用药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查提示恶变；ATD治疗无效或过敏的妊娠T2期患者,三种方法对比,3.禁忌症ATD：ATD副作用严重者131I：妊娠和哺乳妇女（治疗后半年后才可妊娠）手术：（1）活动性GO；（2）合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术者；（3）妊娠T1与T3期,三种方法对比,4.疗程ATD：治疗期减量期维持期；通常1.5-2年 临床缓解：停用1年以上，TSH与T3、T4均正常 以下因素提示缓解可能性大：（1）肿大的甲状腺明显缩小（2）TRAb明显下降或转阴 复发
10、率约50%，停药后3个月内复发率高131I：6个月后评估疗效手术：不主张第二次手术,三种方法对比,5.副作用ATD(前3月多见)粒细胞减少或缺乏（0.1%-0.5%）：粒细胞1.5*109/L停药中毒性肝病（0.1%-0.2%）：PTU可致暴发性肝坏死；MMI以胆汁淤积多见皮疹（5%）：严重者剥脱性皮炎血管炎：PTU多见131I：永久性甲减；诱发甲亢危象；放射性甲状腺炎；加重GO手术：永久性甲减；喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退,三种方法对比,6.利弊比较,三种方法对比,特殊的临床表现和治疗,一、甲状腺危象二、甲亢性心脏病三、妊娠期甲亢四、淡漠型甲亢五、T3型甲亢六、Graves眼病七、亚临床型
11、甲亢,CASE 1：患者，女性，24岁，既往有甲亢病史，产后自行停ATD一月。1天前出现发热，伴腹泻、呕吐，半天前出现神志不清，家属拨打120急救。在120车上查体：浅昏迷，体温39.5，血压85/40mmHg，呼吸40次/分，心率约160次/分，节律绝对不齐，两肺闻及散在啰音，双下肢凹陷性浮肿。送至急诊门口时患者突发心肺骤停，予心肺复苏后收住重症监护室。,特殊临床表现和治疗,一、甲状腺危象(thyroid crisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合症 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治
12、疗，精神刺激等,临床表现及诊断1.高热、体温超过39、大汗2.心动过速、心率超过140次/分、房颤、房扑3.循环衰竭、休克、心衰及肺水肿4.神志障碍、躁动，昏迷5.恶心、呕吐、腹泻、偶有黄疸,特殊临床表现和治疗,甲状腺危象的治疗 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。1.抑制TH合成:首选PTU,大剂量！2.抑制TH释放:服PTU1h后再加用复方碘溶液；碘 过敏者用碳酸锂。3.普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3，并阻断甲状腺 激素对心脏的刺激作用。,特殊临床表现和治疗,甲状腺危象的治疗4.糖皮质激素：拮抗应激，避免肾上腺皮质功能不足5.对症、支持治疗：降温,避免用水杨
13、酸类去除诱因及对症支持治疗6.必要时透析,特殊临床表现和治疗,CASE 2：患者，男性，71岁，既往有甲亢病史十年，偶服用ATD，未定期复查甲状腺功能。1年前出现浮肿，半天前突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体：神志清，血压140/65mmHg，全心扩大，心率约110次/分，节律绝对不齐，两肺底闻及湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿。辅检：TSH 0，T3、T4升高。,二、甲亢性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 临床表现 1.心律失常:房颤最常见；10-15%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：高排出量型心衰；潜在心脏病 4.甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊临床表现
14、和治疗,治疗1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,特殊临床表现和治疗,三、妊娠期甲亢危害1.妊娠期甲亢的危害主要在于可能诱发甲亢危象，可能发生早产、流产等不良妊娠结局及新生儿甲亢2.易于发生胎儿或新生儿甲亢、产后GD及产后甲状腺炎诊断要点1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出2.与妊娠一过性甲状腺毒症鉴别,特殊临床表现和治疗,治疗患甲亢的女性可以怀孕,但临床甲亢必须治疗!1.首选ATD治疗，孕前及孕早期首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH正常为目的2.妊
15、娠的后6个月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可能停药3.绝对禁止用放射性碘,特殊临床表现和治疗,四、浸润性突眼的治疗1.一般治疗与护理：高枕卧位、限钠、护眼、戒烟2.抑制自身免疫：糖皮质激素3.球后放射治疗4.眶减压术5.积极控制甲亢，但避免发生药物性甲减,特殊临床表现和治疗,五、淡漠型甲亢1.多见于老年患者，高代谢症和甲状腺肿大、眼征不明显2.表情淡漠、厌食、乏力、晕厥；易患甲亢心脏病、房颤六、T3型甲亢T3、FT3升高，T4、FT4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者七、亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低,特殊的临床表现和类型,复习思考题,1.甲状腺毒症和甲亢的概念有何不同？2.Graves病如何诊断？3.甲亢的治疗方法有哪些，每种方法的各自适应症和禁忌症有哪些？4.甲状腺危象的治疗原则是什么？,微信、QQ、E-mail 6070037,
