高血压社区管理技术.ppt

《高血压社区管理技术.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压社区管理技术.ppt（95页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、社 区 高 血 压 病 例 管理,高血压的流行病学和控制现状高血压病例管理流程高血压非药物治疗高血压的药物治疗,972,000,000人,160,000,000人,高血压流行现状令人堪忧,2006年ISH福冈会议,2002年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,1：高血压的流行趋势和防治现状2002年全国营养与健康调查（即第四次全国高血压抽样抽查）资料表明:我国18岁以上居民高血压患病率达18.8%，全国患者总数估计多达1.6亿高血压的知晓率，治疗率和控制率水平极低,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmH

2、g,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志,高血压流行病学现状,高血压140/90 美国 全球 中国 成都（2005）（2006）（2006）（2000）6.5千万 10亿 2亿 40万 1/4成人(25.5%)正常高值(高血压前期)1/3成人(31%)50万(23.8)FHS 55-65岁无高血压人群20年中90将发生高血压,高血压的危险,心血管损害：冠心病发病和死亡增加脑血管损害：脑卒中发病和死亡增加肾脏损害：肾脏疾病发生危险增加其他：大动脉及周围动脉病变危险增加,高血压严重危害人群健康,全球30%的人死于

3、脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,49的心肌梗死由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言,卒中,心梗,高血压,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%,为什么要治疗高血

4、压？,国内外多项大规模研究表明，收缩压每下降5-10mmHg或舒张压每下降2-5mmHg，脑卒中发生危险减少30-40%。心力衰竭减少50%，心肌梗塞减少20-25%。对于已经发生脑卒中的患者，降压治疗对脑卒中的二级预防也有好处，适当降低血压水平，脑卒中再发危险就可以下降。奠定了降压治疗在临床中的地位！,低投入，高产出既经济又有效！,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成高血压专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生

5、活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。,家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节：一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理随访流程图,高血压病例的筛查与管理,普通人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理按规定随访,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿如果

6、有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在一周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg舒张压110mmHg继续以下步骤。,1999年第十届世界卫生组织-国际高血压联盟大会（日本）公布,类型 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压（轻型）140-159 90-99 亚组临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中型）160-179 100-1093级高血压（重型）180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组临

7、界收缩期高血压140-149 90,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI24）的高

8、血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意

9、，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,处理总则,未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。既往被确诊为高血压，则继续原方

10、案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访,处理（2）此次血压控制差,既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症,处理（3）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标,处理（4）警示,告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表建立居民个

11、人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应填写,社区高血压病例管理高血压的非药物治疗,对所以的高血压患者及高危人群首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒保持良好的心理状态加强体育锻炼合理膳食,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,改良生活方式对血压影响,改善内容 SBP下降mmHg DBP下降mmHg减重 3-10 2-3DASH膳食 8-14 3-5体力活动 4-13 2-3限盐 2-8 1-4限酒 2

12、-4 1 Israili等2007,戒烟,全世界烟草总产量，中国占1/3，烟民3.2亿，吸烟年龄提前，吸烟量增加，被动吸烟量高。香烟中的尼古丁会使血压一过性升高，是心脑血管病的危险因素之一，因此要告诉患者戒烟。反复次数越多，时间越长，成功率越高。告诉其吸烟额外增加患高血压的危险性，戒烟的必要性。与患者共同制定戒烟目标，在随访中评估其进展。,.戒烟,戒烟带来的益处,8小时后：血中co水平降至正常24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少48小时后：受损的神经末梢开始修复2周-3月后：肺功能增加30%1年后：患冠心病危险减少1/25年后：中风机率与不吸烟者相同10年后：患肺癌的可能性减少1/215

13、年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！,策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其 他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸。,戒烟,“戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。提倡在医务工作者及公共场所戒烟。,戒烟,戒烟歌（仿陆游“钗头凤”）,本国烟，外国烟，成瘾苦海都无边。前人赞，后人和，饭后一支，神仙生活。错！错！错！烟如旧，人苦透，咳嗽气喘罪受够。喜乐少，愁苦多，一旦上瘾，终身枷锁。莫！莫！莫！,戒烟,减轻体重,+,减重目标：保持体重指数（BM

14、I）24kg/m2，男性 腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。,.减轻体重,1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。增加体力活动，增加热量消耗。通过日常最容易实行的“快步走”1530分钟，达到能量消耗50100千卡，从而达到维持健康体重。必要时在专家指导下进行药物治疗。,减轻体重,2.注意事项：BMI在2427.9 kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。减重速度因人而异，以每周0.51kg为宜。初步减重不超过原体重15%。不能以饥饿方法达到快速减重目的。,减轻体重,减重对健康的利益重大，如

15、果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。,减轻体重,限盐 我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。,常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量,（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）,限盐 应该让各位居民知道过高食盐的危害，6g食盐不会对人体造成危害，相对于预防和控制高血压还是有益的，而人的口味也是可以改变的，有条件的地方推荐使用定量盐勺。,减盐具体措施：1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口

16、味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等。,2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g。3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利。4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。,限盐,限酒 有高血压患者最好戒酒。特别是超重 的高血压患者更应该戒酒。对难戒者，限 制饮酒量，引用酒精量：男性2030g,女性1520g。,相当于:白酒1两1日 葡萄酒4两1日 黄酒半斤1日 啤酒1瓶1日 果酒4两1日,.保持良好的

17、心理状态,1：长期精神压力和心情抑郁是引起高血压等慢性病的重要病因之一。2：高血压患者应心胸开阔，避免紧张，急躁和焦虑。,3.对压力大、心情抑郁患者，有针对性的进行心理调节，使之保持乐观积极心态、缓解紧张。4.建议参加社交活动，增加社交机会。结合个人爱好，在社团活动中倾诉心中困惑，得到同龄人劝解和理解。,加强体育锻炼,有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控 制体重的重要措施。,加强体育锻炼,（一）锻炼原则：动则有益贵在坚持多动更好适度量力,加强体育锻炼,1.根据年龄、身体状况及爱好选择项目，如快步走、慢跑、健身操、太极拳、游泳，不宜选择激烈运动项目。,加强体育锻炼,2.适当的活动，每天至少1次，

18、每次30分 钟，每周至少5天，活动后心率不超过 170年龄（岁）,加强体育锻炼,3.强度因人而异，以运动后不出现疲劳或明 显不适为度。运动后感觉良好，且保持理 想体重，则运动量和方法是适宜的。,加强体育锻炼,（二）注意事项 1.循序渐进 2.量力而行 3.持之以恒 4.急性期或严重心血管疾病患者，暂不宜进行体育锻炼。,加强体育锻炼,（三）方法 千步为尺：以慢速步行为一把尺，度量你每天的身体活动，多种活动都可以换算成1千步的活动量或能量消耗，不同活动完成千步活动量的时间不同。达至4千步、7千步、追求1万步的目标。,加强体育锻炼,活动项目 千步时间（分钟）熨烫衣服 15照看孩子 13中速步行 10

19、拖地吸尘 8中速骑车 7健身操 6快走 5（56千米/小时）慢跑 3中速游泳 3,加强体育锻炼,合理膳食,询问居民的饮食习惯，对其膳食特性 情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。,中国营养协会推荐膳食比例：碳水化合物 5565%脂肪 2025%蛋白质 1520%,膳食合理搭配 1997年，中国营养学会发表了中国居民膳食指南，包括内容有8类：1.食物多样，谷类为主（四川吃火锅不吃饭不对）；2.多吃蔬菜、水果和薯类；3.常吃奶类、豆类或其他制品；4.经常食量吃鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；,合理膳食,5.食量

20、和体力活动要平衡，保持适量体重；6.吃清淡少盐的食物；7.饮酒应适量；8.吃清洁卫生、不变质的食物。宗旨：平衡膳食，合理营养，促进健康。这一原则同样适用高血压患者。,合理膳食,高血压的药物治疗,血压及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压处理原则,疗效,副作用并发症,高血压防治趋势,为更好防治高血压，高血压治疗重心应当前移，四个强化即：更早、更快、更强、更低不仅治疗高血压的后果（靶器官损害，伴复发事件与死亡），更应预防高血压的发生防止疾病的演变关注更年轻人群面向社区,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的中

21、青年高血压患者,首选药物：利尿剂双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服）次选药物：受体阻滞剂倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次再次：复合制剂降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平再次：ACEI类 卡托普利,收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安（

22、二者选其一）钙拮抗剂：心痛定ACEI：卡托普利,联合用药（欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会）,2007 ESC/ESH 高血压指南,收缩压 180 mmHg和/或舒张压110 mmHg,判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院,社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89m

23、mHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACE

24、I和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg

25、。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊,原则,转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病

26、情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有明确的高血压脑病、急性左心衰竭镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml

27、5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液

28、体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,谢谢,