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1、,恶性心律失常的急诊处理,心律失常现状,在我国每年大约150万人死于SCD，其中80为心律失常导致的，而且其中绝大部分为快速性心律失常，特别是快速室性心律失常。尤其是心律失常性猝死更是严重威胁人类健康的第一号杀手。,心律失常与心脏性猝死,猝死离我们有多远？,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,心律失常发生机制,恶性心
2、律失常的急诊处理,处理恶性心律失常是急诊和ICU医生的一个重要任务。近年来有关心律失常处理的观点有很大进展，集中体现了要提高临床处理的“效率”。,何谓恶性心律失常？,又称危险性心律失常或致命性心律失常，它是引发心脏猝死的主要原因。有广义和狭义之分。,广义恶性心律失常实质：,室上性快速性心律失常 室性快速性心律失常 严重性缓慢性心律失常 上述几种心律失常合并严重的血流动力学障碍或器质性病变需要紧急干预的。,何谓恶性心律失常？,狭义恶性心律失常：严重的危及生命的室性快速性心律失常为今天重点讲授内容。,恶性心律失常的治疗决不能仅仅着眼于心律失常本身!,三治疗心律失常应注意的问题,.是否存在心律失常?
3、.是哪一种心律失常?3.是否属于需要治疗的心律失常?4.是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?5.最有效的治疗方法应选择哪一种?,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗。终止心律失常：对恶性心律失常本身，终止发作往往是最紧急而且必须的步骤。改善血流动力学状态：对任何心律失常首要的评价是血流动力学状态的评价，而不是心律失常的类型；把室颤和无脉搏室速的电复律由过去的逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次；把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二的位置上。,一、快速室上性心动过速的处理,急性发作处理要点：1、刺激迷走N。2、合并血流动力学障碍首选电复律。3、如无血流动力学障碍则根据患者有
4、无器质性心脏病或心功能状态选药。,快速室上性心动过速的处理,快速室上性心动过速的处理,4、如无上述情况四种抗律失常药物均可使用。5、药物：（1）首选腺苷或ATP（2）异搏定（3）普罗帕酮（4）胺碘酮、地尔硫卓（5）西地兰（6）阿拉明,快速室上性心动过速的处理,6、食道调搏。7、如经上述药物仍不能终止也可考虑电复律。8、孕妇或哺乳妇女合并PSVT则可选用异搏定，腺苷或ATP。紧急RFCA。,特别强调!,对于PSVT不主张序贯性地、反复多次地重复使用抗心律失常药物。即所谓的“车轮战”。,二、快速房颤房扑处理,控制心室率。无器质性心脏病四类药物均可选用。器质性心脏病首选胺碘酮。Wpw合并AF首选电复
5、律。,*心房颤动*,AF合并WPW,三、室性心动过速的急诊处理,室性心动过速的急诊处理,阵发性室速可使冠脉及脑血流减少60%左右，且常为心室颤动的前奏，因此必须紧急处理。,*阵发性室性心动过速*,室性心动过速的急诊处理,有器质性心脏病的室速。无器质性心脏病的室速。特发性室速。,有器质性心脏病的室速,1、非持续性室速评价预后、寻找诱因心内电生理检查EP不能诱发 病因治疗+阻滞剂 症状明显按持续室速治疗EP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全ICD,阵发性室性心动过速,有器质性心脏病室速,2、持续性室速易引起心脏猝死治疗诱发因素+室速常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒,治疗,（一）
6、持续性VT急性发作治疗 血液动力学不稳定电复律有效：静滴维持S-VT 血液动力学稳定利多卡因 无效：胺碘酮心律平,四、特发性室速的药物治疗,（1）发作时的治疗：右室流出道特发室速：维拉帕米、普罗帕酮。左室特发室速：首选维持拉帕米。,五、心梗后室性心律失常治疗,不宜把心律失常的抑制作为最终目标。整体治疗基础上适当用抗心律失常药。类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用弱。类药物降低死亡率其有利作用并不主要与心律失常有关。,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（1）室颤、多形室速-非同步电复律。（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺水肿、低血压同步电复律。（3）持续性单形室速：首选胺碘酮、利多卡因、索他洛
7、尔。,六、室性心律失常心源性猝死处理,处理快速室性心律失常-电复律心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静推处理诱因,七、室扑、室颤的急诊处理,为致死性心律失常，一旦发生，立即行心肺复苏电除颤。,*心室扑动*,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,返回,八、扭转型室性心动过速(TDP),扭转型室性心动过速(Torsades de Pointes TDP)是多形性室性心动过速的一种形式，是介于室速与室颤之间的一种类型，多见于缓慢心律失常、低钾血症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。,扭
8、转型室速(TDP)处理,(1)有意识丧失，发生阿斯立即捶击心前区，心脏按压直至自行终止。(2)在心电图监测下，静滴异丙肾上腺素，可用1mg+5%GS200ml。(3)钾盐及镁盐的治疗:对低钾血症补钾直至血钾正常，同时用小剂量硫酸镁(0.51.0g/24h)(4)上述药物无效时可试用利多卡因或苯妥英钠等。(5)经抢救治疗仍反复发作时，如有起搏设备者宜立即进行暂时性心脏起搏术。,九、严重性缓慢性心律失常,病态窦房结综合征 高度或三度房室阻滞心脏骤停,病态窦房结综合征,高度或三度房室阻滞,治疗,急性病变：阿托品、异丙肾上腺素 安装临时心脏起搏器。慢性病变：安装永久心脏起搏器。,起搏器类型,生理性起搏器:DDD或AAI非生理性起搏器:VVI,谢谢,
