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1、2014危重症专科护士学习班南京市第一医院基地D组,一例主动脉夹层术后患者 并发肺不张的护理,内容提要,主动脉夹层（AD）,由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤AD在男性中多见男性与女性发生率比为25:1发生率最高的年龄段是5060岁,DeBakey分型,型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及降主动脉,向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。,Stanford分型,无论夹层源
2、于哪个部位，只要累及升主动脉者称为A型，未累及升主动脉者称为B型,病因,遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、埃-当（Ehlers-Danlos)综合征高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素主动脉粥样硬化吸烟特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕69个月
3、间。吸毒主动脉壁的炎症反应和感染,临床表现,胸前区疼痛,升主动脉夹层,颌、颈、前胸疼痛,主动脉弓夹层,胸降主动脉夹层,肩胛区和背部疼痛,腹主动脉夹层,腰背部疼痛,常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。,临床表现,患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,临床表现,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、
4、反射异常、视力与大小便障碍等。,临床表现,严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。,破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。,临床表现,影像学检查,X线胸片超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉MRI及主动脉造影,治疗目标：绝对卧床休息收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，心率6070次/min。有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使
5、症状缓解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展,治疗原则,治疗,内科保守治疗（药物治疗）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）外科手术治疗（开胸人工血管置换术）,内容提要,患者资料,一般资料 患者：陈XX 性别：男 年龄：69岁 住院号：1174619 入院时间：2014-11-15 19:15,病史资料,突发胸背部疼痛9小时余,树上摔下即出现胸背部疼痛剧烈，持续不缓解，向上和向下放射痛，呼吸困难，大汗淋漓，无意识丧失,2009年在我院行MVR+AVR术“高血压”病史，急诊测血压最高157/97mmhg,主诉,既往史,现病史,入院诊断,结合超心和胸腹主动脉增强CTA:急性A型主动脉夹层高血压病
6、3级（极高危）二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后,入室生命体征,神志清楚，NRS评分0分,呼吸：19-22次/分,SpO2:94-96%(双鼻塞吸氧）,心律：窦性心律,脉搏：63-68次/分T36.6,左上肢血压 138/92mHg右上肢血压 143/75mmHg，左下肢血压 133/76mmHg，右下肢血压 126/81mmHg.,入室时治疗,监测生命体征，应用血管活性药降压、控制心率,镇痛、镇静,健康教育,完善术前检查：超心，明确是否有手术禁忌,11-19,术后患者情况,神经,呼吸,循环,伤口及引流,消化,全麻未醒，d2.5mm(-),气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式ASV,FiO2100%PEE
7、P10cmH2O,Minvol100%,VT365-558 ml,rinsp13-15cmH2O，SpO293-95%,cstat85-111,听诊双肺呼吸音粗,左肺略低，可闻及散在痰鸣音,保留右心室及无关起搏电极接临时起搏器，心电监护示：起搏+窦律 HR72-94次/分 左桡ABP97-123/50-56mmHg左股ABP98-118/54-63mmHg，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg，双下肢末梢凉，足背动脉搏动可触及，予以保暖,切口敷料干燥，纵隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低负压吸引持续,腹平软，肠鸣音未闻及,化验：入室测ACT141s，鱼精蛋白25mg。急查动脉血气示：
8、pH:7.38、PCO2:43.6mmHg、PO2:83mmHg、Hct:28%、Hb:9.4g/dl、K+:5.51mmol/L、Ca+:1.16mmol/L、PO2/FI:83、Glu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/L,术后治疗,特治星（哌拉西林）,艾贝宁、得普利麻,多巴胺、硝酸甘油,奥维加（兰索拉唑）,磷酸肌酸钠,各项检查（全胸片、心电图、心肌酶谱、肾功能）、控制血糖、化痰、脑保护、维护内环境和循环稳定等综合治疗。,病程进展（神经系统）,11-19全麻未醒双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-),11-20 09:30神志清楚双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-)四肢肌力3级
9、,11-24不耐受气管插管，持续镇静，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm(-)RASS评分-20分,病程进展（循环系统）,血管活性药物逐步减量至停用多次复查超心示：心功能基本正常。,艾贝宁、得普利麻,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,病程进展（呼吸系统）,脱机拔管,气管插管,气切处吸氧,11-24,11-27,11-29,12-01转出,11-19,05:00无创呼吸机06:15气管插管11:00气管切开,氧合下降 PCO2:60.4mmHgPO2:52.9mmHg,全胸片左肺不张,11-19术后左肺膨胀不全,病程进展（感染与抗生素应用）,Click to add TextClick to add
10、Text,11-16,11-20,11-25,特治星（哌拉西林）,特治星（哌拉西林）,舒普深（头孢哌酮）,12-01,转出,Click to add TextClick to add Text,继术前,痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞,舒普深（头孢哌酮）,11-23，11-24 T37.038.4,T正常,经验性,肠鸣音未闻及,肠鸣音1次/分EN20ml/h,肠鸣音2-3次/分EN50ml/h,病程进展（消化系统）,回抽胃管Q4H：胃残留 050ml,手术后应激反应,EN,血糖,优必林R 0-4 U/h静脉泵入,转出,患者生命体征平稳，于2014-12-01转出至心胸外科病区，继续治疗。I
11、CU住院天数：15天,内容提要,术后护理要点,左侧肺不张的紧急处理,感染的护理,出血的预防,其他,循环的监测,一、左侧肺不张评估,肺不张原因分析,气管插管过深？,手术中损伤？,气道分泌物过多、过于粘稠？（痰栓、血栓）,清理呼吸道无效？,胸腔积液？气胸？,一、左侧肺不张治疗,呼吸机辅助呼吸，模式ASV,FiO240%,PEEP4cmH2O,Minvol100%,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%,cstat69.4,一、左侧肺不张护理,加强气道湿化，雾化吸入 翻身扣背 体位引流 机械辅助排痰,体位引流,1.防止误吸和返流：鼻饲暂停1-2小时后进行2.每次15-30分钟
12、，配合拍背或震肺同时进行，使痰液松动，利于引流3.密切观察，如有咯血、发绀、出汗、循环不稳定等情况，立即终止,一、左侧肺不张评价,11-29 停用呼吸机，气切处吸氧5L/min12-01 转出，未再发生肺不张,二、出血的预防评估,二、出血的预防护理,术前,二、出血的预防护理,术后,二、出血的预防评价,伤口敷料外观干燥，无渗血；气道内血性粘痰转为白粘痰Hct、Hb、RBC基本正常，PT、APTT目标范围,体位引流,三、感染评估,观察要点,体温最高：38.4,实验室检查：WBC8.87109/LGR 7.41109/L,痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，脓细胞,各类培养：阴性,手术因素,自身疾病因素,
13、医护人员因素,三、感染治疗和护理,选择合适的抗生素：特治星 舒普深,全身各管道的护理,严格执行手卫生、无菌操作,监测：T、血常规、细菌学检查,气道的管理，预防VAP,三、感染评价,各项细菌培养（血、尿、痰）均为阴性更换抗生素后，体温维持正常伤口周围无红、肿、热、痛，恢复良好气道分泌物过多，粘稠,四、循环的监测评估,四、循环的监测护理,术后前几小时量出为入根据出量、CVP、血气分析（乳酸）评估液体需要量，积极液体复苏,血压：,心率：,出入量：,周围循环观察：,四、循环的监测评价,心率、血压基本维持在目标范围内夹层未累及下肢血管，四肢末梢温，色正常，四肢肌力对称，双足背动脉搏动均可触及术后入室T 36.6无苏醒延迟,五、下肢深静脉血栓形成的危险,六、皮肤完整性受损的危险,七、疼痛的观察,内容提要,护理体会,早期诊断 充分认识 严密观察 熟练抢救 严防并发症,护理讨论?,肺不张护士如何更早发现,
