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1、新生儿休克的诊断与治疗,休克时是一种紧急、复杂的循环功能不全病理生理状态，是机体不能获得足够的氧和营养物质供应，来满足组织的需要。严重休克可影响细胞的代谢和能量的产生，并导致细胞功能和结构的改变，最终细胞死亡。,新生儿休克病死率高达50%60%，是导致新生儿死亡的重要原因之一。,新生儿休克常见分类：1心源性休克：最常见于围产期缺氧所致缺血性心肌损害。2感染性休克：受母亲疾病、产程、宫内感染等多种因素的影响。3低血容量性休克：主要见于胎盘出血、胎-胎输血、胃肠道出血和产伤引起的出血,新生儿休克病因,1心源性休克：(1)缺氧性心肌损害：窒息(2)严重心律失常(3)先天性心脏病(4)新生儿持续肺动脉
2、高压(5)代谢性心肌损害：低血糖、低血钙(6)低体温与硬肿症,新生儿休克病因,2低血容量性休克(1)产时失血:前置胎盘、胎儿-胎盘、胎儿-母亲、胎儿-胎儿间输血(2)新生儿出血：肺出血、消化道出血(3)脱水：,新生儿休克病因,【3】感染性休克：败血症、宫内或生后病毒感染其他：神经源性休克：如分娩损伤 药物源性休克：血管扩张药应用不当,新生儿休克病因,发病机制：新生儿休克是由多种原因引起急性微循环功能不全，导致重要生命器官灌注不足及多脏器功能障碍。引起微循环功能不全的病因中低血容量性休克，心源性休克，窒息性休克的发生机制都比较明确，感染性休克的发生机制比较复杂，简述如下：,新生儿休克发病机制,感
3、染性休克发病机制：微循环障碍 一般分为代偿期和失代偿期(1)代偿期：又称微循环痉挛期，在细菌及其毒素的作用下，机体交感神经系统兴奋，血管收缩。,新生儿休克发病机制,(2)失代偿期：微循环淤血期，是休克的失代偿阶段。大量血液淤滞于微循环中。血管内压升高，血管通透性增加，血浆渗出，血容量 降低，有效循环量降低。,新生儿休克发病机制,临床表现-症状主要表现心排出量不足、氧供应不足、末梢循环不良、脏器灌注不良以及机体的代偿反应。,新生儿休克临床表现,临床表现-症状：微循环障碍表现（1）皮肤颜色苍白或发花。（2）肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，指端与肛门的温度差6。（3）皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）延
4、长，足跟部5秒，前臂内侧3秒。,新生儿休克临床表现,临床表现-症状：心排出量减少所致症状（1）血压下降，足月儿50mmHg，早产儿40mmHg，脉压减小。（2）股动脉搏动弱，甚至摸不到。,新生儿休克临床表现,临床表现-症状：脏器灌注不良所致症状（1）心音低钝，心率增快160次/分或心率减慢100次/分。（2）呼吸增快，安静时超过40次/分，出现三凹征（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷），有时肺部可听到啰音。（3）反应低下，嗜睡或错睡，或先激惹后转为抑制，肌张力减弱。（4）低体温，皮肤硬肿。（5）尿量减少，每小时1ml/kg。,新生儿休克临床表现,临床表现-体征：新生儿休克评分表,新生儿休
5、克临床表现,临床表现-体征：各种不同类型休克的特点（1）低血容量性休克：有血容量丢失的病史，如呕吐、腹泻、失血等。可见皮肤苍白、脱水征、中民主静脉压下降。失血引起者有贫血、血细胞比容下降。（2）感染性休克：有明确的严重感染原发病和有关化验指标，感染中毒症状明显，或高热、或体温不升、酸中毒明显、血乳酸明显升高、中心静脉压升高。（3）心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难，心率快、奔马律等。心电图、超声心动图、X光等心脏检查常有异常发现。（4）窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、心脏轻度扩大、心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静脉压升高。,新生儿休克临
6、床表现,临床表现-体征：多器官系统功能衰竭的表现（1）肺功能不全：又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。（2）脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。（3）心功能不全：心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。（4）肾衰竭：少尿、无尿，血清肌酐、尿素氮升高，血钾升高。（5）肝功能衰竭：黄疸、肝大、肝功能异常、凝血功能障碍等。（6）胃肠功能衰竭：中毒性肠麻痹，胃肠道出血，出血性、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。,新生儿休克临床表现,临床表现分期 休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。新生儿休克可分为代偿期(早期)、失代偿期(中期)和不可
7、逆期(晚期)。,新生儿休克临床表现,1.早期：休克代偿阶段，又称微循环痉挛期。此期主要是血管收缩的表现如皮肤苍白，肢端发凉上肢达肘部，下肢达膝部。心率增快安静时超过160次/min。股动脉博动减弱。脑缺氧表现如反应低下（嗜睡），肢体肌张力降低。,新生儿休克临床表现,检查前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间，2s为异常，结合皮肤颜色及肢端发凉，说明微循环障碍，对早期诊断休克有重要意义。,新生儿休克临床表现,2.中期：休克的失代偿阶段又称微循环淤血期。由于血流淤滞，回心血量减少，有效循环血量降低。心率减慢至120次/min,股动脉很难摸到。,新生儿休克临床表现,1皮肤颜色由苍白转为发绀甚至出现花纹2表现
8、昏睡或昏迷，心音低钝3前臂内侧皮肤再充盈时间3s。4尿量减少连续8h2ml/kg、水肿，出现低体温、皮肤硬肿。,新生儿休克临床表现,3.后期：主要表现为多器官功能损害和DIC。肺出血最多见，多死于肺出血及呼吸衰竭,新生儿休克临床表现,新生儿休克诊断中注意的问题：1.正确的血压测量：袖带的宽度应为上臂长度的2/3 2.血压的变化,新生儿休克诊断,Low Birthweight infants 低出生体重儿,新生儿休克诊断,Preterm infants 早产儿,新生儿休克诊断,Preterm infants 早产儿,新生儿休克诊断,Term infants 足月儿,新生儿休克诊断,一旦怀疑休克要
9、及时监测血压，如足月儿收缩压50mmHg早产儿收缩压40mmHg，则可能为低血压。不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。,新生儿休克诊断,3.尿量：24h以后的新生儿，正常尿量约2ml/(kgh)。在生后数小时，单独尿量不是确定休克的可靠指标尿量小于0.51ml/(kgd)应考虑肾灌注不足。,新生儿休克诊断,临床表现：在休克的不同阶段有所不同。早期：微循环痉挛中期：微循环淤血晚期：MOF/DIC,新生儿休克诊断,4.实验室检查(1)血常规检查：连续、动态观察(2)应在抗生素应用前抽血行血培养(3)动脉血气分析：新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠(4)如怀疑DIC，应行凝血检查,新生儿休
10、克诊断,(5)常规摄胸片。(6)如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。(7)超声心动图检查评价心脏的结构及功能。(8)怀疑心律失常应行心电图检查。(9)必要时行中心静脉压测定。,新生儿休克诊断,治疗原则：扩容纠酸缩血管激素肝素纳洛酮呼吸支持要积极,新生儿休克治疗,1.去除病因：明确病因，抗休克措施才更有效。扩容夜里加抗生素。无尿情况下，泰能是最佳选择2.支持治疗：严密监护，实时记录患儿重要指标变化。(如神志、面色、心音强弱、呼吸节奏、四肢温度、毛细血管再充盈，经皮氧饱和度等）注意保温、供氧，保持呼吸道通畅。,新生儿休克治疗,1.扩容(1)扩容原则：休克病人第一阶段不要姑息，否则发展到中晚期，抢
11、救成功率就会明显降低。10-20ml/kg 半小时进入，第一次为0.9%盐水(如果不除外感染引起，加用抗生素），第二次可以给5%碳酸氢钠3-4ml/kg稀释成1.4%碳酸氢钠，半小时进入，第三次可给胶体液，如血浆10ml/kg或白蛋白1g/kg，12小时内输入，直到血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量增加。之后进入扩容给予第二阶段。,新生儿休克治疗,1.扩容(1)扩容原则：失血引起的低血容量性休克：1020ml/kg，30min输完，紧急处理后按如下公式计算输血量：34ml（压缩红细胞）/kg，提高Hb10g/L，计算所需输血量。,新生儿休克治疗,补液：三段补液法。第一阶段：生理盐水：102
12、0ml/kg，0.51h。第二阶段：1/2含钠液3040ml/kg，46h。第三阶段：根据血气结果调整。,新生儿休克治疗,注意：心源性休克：适当限制液体量，改善心功能为主。感染性休克：液体体内重新分配，注意限制液量。扩 容 有 效：血压回升，心率平稳，皮肤灌注良好，尿量1ml/(kgh),新生儿休克治疗,2、纠酸原则：时机：改善通气、充分补液后，pH7.25不必再补碱药物：1.4%碳酸氢钠监测手段：血气分析,新生儿休克治疗,3.血管活性药物：时机：血管活性药物必须在扩充血容量、纠正酸中毒的基础上应用,新生儿休克治疗,1.儿茶酚胺类：多巴胺：机制：主要兴奋-受体，中小剂量可使心排血量增加外周阻力
13、不变或降低，大剂量可使外周阻力增加。剂量：510g/(kgmin),新生儿休克治疗,多巴酚丁胺：机制：多巴胺的同工异构体，主要作用为增加心肌收缩力，对外周血管无作用。剂量：515g/(kgmin)。,新生儿休克治疗,异丙肾上腺素：机制：心率缓慢时可应用剂量：0.1g/(kgmin)目的：维持心率在120160次/min。,新生儿休克治疗,4.钠洛酮：机制：吗啡受体拮抗剂，拮抗-内啡肽介导的休克，使血压升高。剂量：必要时30分钟重复,新生儿休克治疗,5.糖皮质激素1 糖皮质激素受体数目减少 2血浆皮质醇浓度增加,新生儿休克中注意的问题,新生儿休克中注意的问题,肾上腺皮质激素 有抗炎、抗过敏作用，
14、并能解除血管痉挛、减低外周阻力、改善微循环等。在感染性休克、过敏性休克等可有效控制病情进展，目前主张小剂量替代疗法：地塞米松0.5mg/(kgd)，分2次，连用57天。,6.肝素：对疑有DIC的患儿可应用微小剂量，2040IU/kg，皮下注射，每12小时一次，或1IU/(kgh)静脉滴注；重度休克，已有明显微循环障碍及DIC征象者肝素剂量可增加至0.250.5mg/kg，溶于10%葡萄糖1020ml，3060分钟缓慢静注，46小时可重复1次，用12次后，有效则改为微小剂量。同时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。,新生儿休克中注意的问题,指征：中度以上休克，血小板数100109/L
15、超小剂量：1-5u/kg.h持续静点 或皮下注射 2040u/Kg 皮下 q812h 10u/kg 皮下 q8h 100u相当于1mg，肝素钠不能皮下，肝素钙速碧林皮下,新生儿休克中注意的问题,7.呼吸支持：维持良好的通气和换气功能，防止组织缺氧和CO2潴留，维护肺泡扩张，减轻肺水肿是现代休克治疗的主要进展之一。,新生儿休克中注意的问题,1.1呼吸支持治疗的指征(1)出现呼吸困难和缺氧症状。(2)出现呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。(3)有肺出血先兆。(4)病情继续加重及恶化。,新生儿休克中注意的问题,新生儿休克的抗休克过程一般为68 h，临床上要求抗休克治疗68 h后病情有所好转。若抗休克治疗效果不理想，且表现进一步加重，应尽快用呼吸机治疗。,新生儿休克中注意的问题,1.2呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影，在Fi020.3时，PaO26.67 kPa，PaCO28.0 kPa，通气模式改为CPAP 4h后，血气仍在正常范围，方可撤机,新生儿休克中注意的问题,新生儿休克的抗休克过程一般为68 h，临床上要求抗休克治疗68 h后病情有所好转。休克复苏治疗以纠正血压作为终点。以血压恢复正常、心率下降、呼吸恢复、四肢温暖、尿量恢复作为目标。,谢谢,
