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1、流行性出血热肾脏损害,三明市第二医院肾内科 金 哲,*,1,内容,基本概念病因和发病机理病理改变临床表现实验室检查诊断标准治疗原则,*,2,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,基本概念一种由病毒感染引起的，临床上以发热、休克、充血出血、急性肾衰竭为主要表现的自然疫源性疾病因其有不同程度肾损害，1982年WHO又将其命名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）,*,3,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,病原体：流行性出血热病毒（EHFV），属于汉坦
2、病毒属我国流行的主要是汉坦病毒、汉城病毒，西欧流行的主要是普马拉病毒,*,4,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,传染源：主要是啮齿类动物：如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等其他动物包括猫、狗、家兔等我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主,*,5,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,传播途径：1、呼吸道传播 2、消化道传播 3、接触传播 4、母婴传播 5、虫媒传播,*,6,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行类型：农村型：以黑线姬鼠为传染源，较重城市型：以褐家鼠为传染源，较轻实验室
3、感染型：较轻,*,7,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的发病机理一、免疫性损伤免疫复合物沉积在肾小球毛细血管壁上、基膜上免疫复合物沉积在肾小管基膜上免疫复合物沉积在肾间质血管上,*,8,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的发病机理二、流行性出血热病毒直接损伤肾组织，并可通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞三、低血压及休克引起肾缺血所致肾损伤四、各种细胞因子及合并感染所致肾损伤五、治疗中各种药物（如抗生素）所致肾损伤,*,9,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,
4、EHF）,肾脏损害的病理改变 特点：主要是肾间质小管及血管损害明显，肾小球病变轻微,*,10,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肉眼：肾脏体积增大，重量超过正常的1-2倍肾皮质苍白，肾髓质出血肿胀发紫可见灰白色的缺血坏死区,*,11,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小管（光镜）：可见近端及远端小管变性、坏死，肾小管上皮细胞肿胀、空泡化肾小管腔扩张，内含有大量嗜酸性物质及透明管型伴有大量红细胞及血红蛋白管型,*,12,流行性出血热（epidemic hemorrha
5、gic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小管：免疫荧光：可见IgG及C3沿肾小管基膜沉积电镜：近端及远端小管空泡变性，胞质内可见退变的溶酶体。病程长者，肾小管萎缩，基膜增厚，部分病例肾小管基膜有中等大小电子致密物的沉积,*,13,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾间质：早期表现为水肿、大量出血及炎细胞润后期可见逐步加重的间质纤维化炎细胞浸润以单核细胞、浆细胞为主，偶可见嗜酸性细胞浸润,*,14,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾血管（光镜）：肾小球入球
6、微动脉壁内充塞着富含蛋白质的渗出物，血管内膜常裸露病变重者，可见血管壁坏死病程长者，血管壁增厚，透明变性，血管周围明显炎细胞浸润,*,15,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾血管：免疫荧光：可见IgG、C3、C4沿血管壁沉积电镜：可见小血管内皮细胞肿胀，胞质深染，管腔内有中性粒细胞，内皮下有纤维素样物质，血管壁弹力膜分层或断裂，一些纤维素样物质渗出至血管外膜,*,16,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（光镜）：病变早期，肾小球可见轻度系膜基质增生，细胞数正常
7、，管腔开放，基膜无增厚，肾小球囊腔内充满大量均匀的嗜酸性物质随病情进展，系膜基质弥漫性增殖，细胞数增多，管腔内见中性粒细胞浸润，基膜节段增厚，少数球囊粘连,*,17,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（免疫荧光）：可见IgG、IgM、C3沿毛细血管袢及系膜区呈颗粒状沉积部分病例有节段分布的C4沉积,*,18,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 肾小球（电镜）：上皮细胞肿胀，足突融合及微绒毛形成，胞质内见电子致密物沉积及多空泡形成肾小球基膜常分层，电子致密物散在基膜
8、全层肿胀的内皮细胞充塞毛细血管腔致使其阻塞系膜基质增多，伴电子致密物的沉积，系膜区可见巨噬细胞及中性粒细胞浸润,*,19,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的病理改变 注意：流行性出血热肾脏损害的病理改变其突出表现为出血性间质性肾炎要注意排除叠加的药物所致间质性肾炎要注意排除叠加的混合性感染所致肾损害,*,20,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现临床上以发热、休克、充血出血、急性肾衰竭为主要表现，个体差异大典型病例分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期5个期,*,21,流
9、行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 发热期：初始尿检无异常，蛋白尿可在第2日出现，严重者达3+以上，伴血尿血BUN、Scr偶有升高肾小管功能检查见尿NAG酶、溶菌酶升高，尿比重下降,*,22,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 低血压休克期：尿量减少，血BUN、Scr开始上升，可发生在低血压和休克出现之前尿检见大量蛋白尿，可见肉眼血尿可见由血浆蛋白质及细胞碎屑凝聚成的膜状物 尿液中出现膜状物为流行性出血热的特征性表现之一，对提示本病有一定价值,*,23,流行性出血热（epi
10、demic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 少尿期：疾病极期少尿早期既可出现。尿量减少程度与疾病严重程度相关血BUN、Scr急剧升高，高分解急性肾衰竭可合并出现代谢性酸中毒；水、电解质紊乱；出血；急性呼吸功能衰竭；感染等,*,24,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 多尿期：尿量增多，尿量与疾病严重程度相关，也与肾脏损害程度有关可分为移行期、多尿早期、多尿晚期移行期BUN、Scr仍可上升，后期逐渐下降。此期仍应注意水、电解质紊乱、感染、出血、继发性休克等并发症，甚至诱发第二次肾衰竭,*,25,流行性
11、出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的临床表现 恢复期：此期病人仍有多尿及尿浓缩功能减退少数患者遗留高血压、肾功能损害、心肌劳损和垂体功能减退等症状,*,26,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 尿常规：蛋白尿可在第2日出现，严重者达3+以上部分患者尿中可见由血浆蛋白质及细胞碎屑凝聚成的膜状物尿沉渣可发现巨大融合细胞，此细胞中能检出EHF病毒抗原尿镜检尚可发现管型及红细胞,*,27,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 血液生
12、化：血BUN、Scr多数患者在低血压休克期开始上升，少数发热期开始上升，多尿后期开始下降少数患者可遗留肾功能损害,*,28,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,肾脏损害的实验室检查 免疫学检查：特异性抗原检查：免疫荧光或ELISA法，可检出EHF病毒抗原特异性抗体检查：包括血清IgG、IgM抗体，一周后抗体滴度4倍上升有诊断价值,*,29,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的诊断标准 主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学史进行诊断 其确诊须具备特异性抗体或病毒抗原检查,*,3
13、0,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 治疗原则本病治疗以综合治疗为主早期以应用抗病毒治疗中晚期则针对病理生理进行对症治疗 早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗为本病治疗原则,*,31,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 发热期：抗病毒治疗：利巴韦林 1g/日，疗程3-5日；干扰素、聚肌胞减轻外渗：降低血管通透性；适当补液改善中毒症状：物理降温；止吐；止痛预防DIC：监测凝血功能；小剂量肝素防治感染：合理应用抗生素,*,32,流行性出血热（epidemic hemorr
14、hagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 低血压休克期：补充血容量：早期、快速、适量；液体应晶胶结合，以平衡盐为主纠正酸中毒：5%碳酸氢钠改善微循环：血管活性药及肾上腺皮质激素的应用，如多巴胺、山莨菪碱、地塞米松防治感染：合理应用抗生素,*,33,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 少尿期：稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡促进利尿：速尿应用，减轻肾间质水肿导泻：甘露醇25g，2-3次/日口服透析治疗：血透、腹透或CBP治疗防治感染：合理应用抗生素,*,34,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fe
15、ver,EHF）,流行性出血热的治疗 多尿期：维持水、电解质、酸碱平衡防治继发感染营养支持治疗,*,35,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 恢复期：补充营养，注意休息，定期复查肾功能、血压和垂体功能,*,36,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的治疗 并发症的治疗：出血：病因治疗中枢神经系统并发症：如抽搐予安定治疗；脑水肿予甘露醇治疗心衰肺水肿：控制输液、强心、利尿，必要时透析治疗ARDS：大剂量激素；呼吸机支持治疗自发性肾破裂：手术治疗,*,37,流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever,EHF）,流行性出血热的预后 本病预后与病情轻重、治疗迟早、治疗措施是否正确相关,*,38,早发现、早诊断、早治疗可提高治愈率,谢谢,*,39,
