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1、社会医疗保险费用的支付,学习目标：,掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的基本思路。,第一节 概述,一、医疗保险费用支付（medical payment）的概念与重要性社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能；社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。,社会医疗保险费用支付的要解决的问题,被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，哪些
2、费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；保险人与被保险人各以什么方式进行支付？,第三方/保险人,医疗服务提供者（医院或诊所）,被保险人,二、社会医疗保险费用支付的原则,1、量入为出2、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付 不超过参保人实际发生的费用，制定支付医疗费用的上限,三、社会医疗保险费用支付的分类,（一）按支付时间分类后付制（post-payment）预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类对医生的支付方式对医疗服务的支付方式（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：全额支付、部分支
3、付（五）按支付主体分类：分离式、一体化式,后付制（post-payment）,是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。优点：能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。,预付制（pre-payment）,是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付（包干制）按服务单元付费按确定的病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过
4、快增长。缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。,直接支付,是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。,间接支付,是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。,分离式,是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医
5、疗服务。一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）,四、社会医疗保险费用支付的作用,（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。（三）调节医疗服务供需双方的行为不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。（四）调控卫生资源的配置和利用如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构（五）体现社会医疗保险制度的取向福利取向：“保大
6、保小”保险取向：“保大放小”,五、社会医疗保险费用支付的体制,（一）集中统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（三）分散独立的支付模式,集中统一支付模式,也叫单一偿付人模式（single payer）是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理成本较低。,三种类型的集中统一支付模式,联邦政府作为单一偿付人 如英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人 如加拿大基金来源可
7、来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人 如瑞典主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。,比较集中的准统一支付模式,是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。优点：通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有利于控制医疗费用；可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保持卫生费用占国民生产总值的比例；管理成本较低。,分散
8、独立的支付模式,是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立的医疗保险机构，因而其费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付给医疗服务提供者。优点：可以满足多层次的需求有利于竞争缺陷：管理成本较高,第二节 社会医疗保险需方的费用支付方式,是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法（cost sharing）。不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医疗消费。,一、起付线方式,又称扣除法（deductible）是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低
9、标准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保险人个人负担。特点如下：增强被保险人的费用意识，减少浪费；将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了结算工作量；有利于保障高额费用的疾病风险。,起付线的类别,年度累计费用起付线；单次就诊费用起付线法；单项目法。起付线的缺点：起付线的合理确定难度较大，起付线以下被保险人自负，可能导致小病拖成大病。,二、共同付费方式（共付法）,又称按比例支付法（co-payment）是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗费用。共付率是指个人自己支付的比例，自负比例。共付率可以是固定的，也可以是变动比例。,美国兰德公司的一项研究结果表明：,门诊服务利
10、用概率随着个人自付比例的增加而明显递减；共付率对住院服务利用的概率影响不大；随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；理想的共付率为25。,三、最高限额保险方式（maximum）,又称封顶线法（ceiling）是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险基金支付的最高偿付限额，即封顶线。特点：在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之外；限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供有利于鼓励被保险人重视卫生保健。,封顶线的缺陷,将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保障。封顶线
11、的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力，医疗救助情况等因素。,四、混合支付方式,在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度增长。,补充：住院费用中个人自负比例研究,1.不同级别医院个人自负比例,2.在职与退休人员自负比例,3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布,4.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况,第三节 社会医疗保险供方的费用支付方式,是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。主要支付方式有：按服
12、务项目支付按人头支付按服务人次支付按住院床日支付按病种支付总额预付制一体化方式等,一、按服务项目支付方式,按服务项目支付（Fee for service,FFS）是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。属于后付制；费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。,按服务项目支付的优缺点：,优点：操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性
13、，被保险人满意度一般较高。缺点：供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高,二、按人头支付方式,per capita是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。“医院包干”。属于预付制医院收入与服务人数成正比。,按人头支付的优缺点：,优点：所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低
14、。缺点：减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医患矛盾。,三、按服务人次支付方式,又称平均定额付费（flat rate）首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费用。医院的收入与服务人次直接相关。,按服务人次支付的优缺点：,优点：控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操
15、作、审核和监督相对较简单。缺点：偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。,四、按住院床日支付方式,又称按床日标准支付（per day）医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。主要适用于床日费用比较稳定的病种医院的收入与病人的床日天数成正比。,按住院床日支付的优缺点：,优点：控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：偿付标准的制定存在
16、较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。,五、按病种支付方式,又称按疾病诊断分类定额预付制,DRGs(Diagnosis Related Groups）,&,PPS(prospective Payment System),按疾病诊断相关分组定额预付制,总额预算,五、按病种支付方式,又称按疾病诊断分类定额预付制,DRGs(Diagnosis Related Groups）,&,PPS(prospective Payment System),按疾病诊断相关分组定额预付制,总额预算,DRGs（diagnostic related gr
17、oups）,即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。,DRGs-PPS,是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组；预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。,DRGs-PPS带来成本、费用与支付分离,医院成本,确定的DRGs偿付价格,医院间投入要素医院管理体制,病人群体病情严重程
18、度的分布,医院盈利,医院的财务风险,应收费用,减,DRGs实施的效果,美国自1983年实施DRGs后Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%；手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%；平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。,日本:DPC(diagnosis procedure combination),DRGs,加拿大:CMGs(case mix groups),.,.,.,澳大利亚:AN-DRGs、AR-DRGs(australia national/refined DRG
19、s),英国:HRG、HBG(health resource/benefit groups),德国：GDRGs,DRGs的应用,DRGs的应用,全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG；各国DRGs的应用在目的、数字、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。,按病种支付的优缺点：,优点：促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要
20、求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。缺点：病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整偿付标准。,六、总额预付制方式,又称总额预算（global budgets）是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、医院的设施、设备等,总额预付制的优缺点：,优点：能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中控
21、制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极主动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。缺点：只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于全民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更新和发展；总额预算的合理确定有难度。,七、一体化方式,一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。典型的一体化方式是美国的“健康维护组织”（health
22、 maintenance organization,HMO）HMO最早出现于1929年，由Ross-Toos诊所的医生们发起。有两个基本特征：为参保者提供综合性、连续性医疗服务；参保者向HMO支付人头费。,一体化的优缺点：,优点：有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现代医学模式的要求。缺点：患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的积极性。,八、对医生的支付方式,许多的国家，医疗保险制度的费用支
23、付不仅包括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有：工薪制按相对价值标准付费制,（一）工薪制,按工资标准支付（wage system）根据医生工作的一定时期付给薪金，通常考虑医生的技术级别、工作年限等。薪金制可分为全薪和部分薪金两种目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等,薪金制的优缺点：,优点：由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好处就是能够较好的控制总成本和人员开支；医生的收入有保障。缺点：服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服务数量下降，每名
24、医生服务的患者数减少；患者就诊时间延长；医生的工作积极性往往不高。,（二）按相对价值标准付费制,又称以资源为基础的相对价值标准支付（resource based relative value system,RBRVS）是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领导下，经过10年研究制定的对美国医生的支付方式。是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种新的医生服务费用支付方法。,按相对价值标准付费制的基本思想：,根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。各类资源包括：医生的服务时间、服务的复杂性、机会成本、使接受不同培训时间
25、的医生能够得到相应的回报率、开业管理费用等。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生劳动总投入，PRC为不同专科的相对医疗成本指数AST为以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。,各种支付方式的比较,九、医疗保险费用支付方式的发展趋势,1、由单一支付模式发展为混合支付模式如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付方式。加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。,2、由分散式支付发展为集中统一支付,从目前一些国家的支付模式对医疗费用控制的效果来看，以美国为代表的分散式支付被认为是最不成功的，美国私人医
26、疗保险的管理费用占卫生总费用的15左右，德国、日本为5，而加拿大仅为2。而英国、加拿大为代表的集中统一支付模式被认为是控制医疗费用效果最成功的。,3、由后付制发展为预付制,以按服务项目付费为代表的后付制是促使供方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要源头之一。采取按人头预付的支付方式，与按项目支付相比，使得人均医疗费用下降1040。目前实行总额预算制的国家有英国、德国、加拿大、瑞典、法国等。,4、由全额支付发展为共付制,5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域。据统计，目前至少有11个国家采取了按病种付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加拿大等。美国老年医疗保险实行按病种付费（DRGs）5
27、年后，美国65岁以上老年人的年住院率每年下降2.5，平均住院天数从10.2缩短到了8.9天，与按服务项目付费比较，人均卫生费用下降1040，住院率下降2545。,各国主要支付方式,美国：按病种付费Medicare、Medicaid、商业保险组织 按人头付费管理型医疗英国：总额预算公立医院 薪金制公立医院医生 按人头付费一般开业医生 按服务项目付费私立医院专科医生,各国补偿方式,德国：93年起总额预算下的按服务项目付费 2004年总额预算下按病种付费加拿大：医院总额预算引入按病种付费 医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换日本：2003年起DPC（对每天进行定额支付）,各国补偿方式,泰国：门诊
28、费用按人头付费 住院费用按病种付费匈牙利：按人头付费家庭医生 按服务项目付费专科诊所 DRGs医院,小结,几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，容易达到控制费用增长的目的。,第四节 医疗保险费用的控制,医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力的医疗费用控制
29、机制。,一、影响医疗保险费用的因素,（一）、不可控因素1、医疗需求的增加人口数量的增加人口老龄化疾病谱的改变居民保健意识的增强2、医疗服务成本增加医学科技水平的提高药品的更新换代物价的上涨,（二）、可控因素,1、医疗保险覆盖面2、医疗保险管理措施、管理模式和管理效率3、医疗保险报销范围4、医疗保险报销比例5、医疗保险监督管理力度,二、医疗保险费用控制的机制与作用,（一）、控制机制1、医疗服务提供者支付机制支付方式和支付时机2、风险分担机制3、费用责任约束机制4、医疗服务提供者竞争机制5、供需双方激励机制6、监督和控制机制,不同支付方式的风险分担与激励,（二）医疗保险费用控制措施,1、从医疗服务
30、提供者控制医疗保险费用主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务等。医疗经费预算包干资金预算限制限制医院医疗服务成本如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等,2、从需求方控制医疗保险费用,建立费用分担机制医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的确定,三、医疗保险费用控制的重点,（一）、医疗保险费用控制的对象1、医疗服务提供方如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。2、医疗费用可控制因素三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费）,（二）医疗保险费用控制的关键激励机制,思考题,试比较预付制和后付制的特点。社会医疗保险供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方的费用支付方式比较适合我国国清，为什么？结合实际，谈谈目前我国城镇职工基本医疗保险费用支付中存在的问题以及解决问题的途径。,
