ICD治疗的临床适应症与预防.ppt

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1、ICD治疗的临床适应症与预防,空军总医院心内科 黄丛春,心源性猝死,定义数分钟内的死亡心脏原因导致的自然死亡无目击者的死亡发生率375,000/年约 43/小时幸存者约75,000(20%),心源性猝死,病因80-90%因为快速性心律失常仅10-20%因为急性心肌梗死或心动过缓,Malineni,K.C.et.al.Sudden Cardiac Death.eMedicine.http:/Aug.2002.,AICD 系统的历史里程碑,1966提出ICD的概念1969 第一例实验模型1969第一例经静脉除颤1975首次植入动物体内1980首次人体植入1982增加了同步转律功能1985或FDA批

2、准1988第一台可程控的器械植入,ICD 的临床试验,AVIDCASHCIDSMADITMUSTT,CABG PatchMADIT IIDEFINITEDINAMITSCD-HEFT,MADIT(1990-1996)Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial,入选患者 患者随机接受ICD或无ICD治疗196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例接受抗心律失常药物治疗）传统要去治疗组由经治医生决定结果 相对于最好的传统治疗而言，ICD能降低心源性死亡57%MADIT 研究是第一个显示ICD对改善生存益处的研究,*Moss,A

3、rthur J.Cardiac Electrophysiology Review 1998;2:6-7,The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40,MADIT:死亡率,The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40,MUSTT(1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,目的-研究在电生理检查指导下的抗心律失常治疗（抗心律失常药物或ICD）对心律失常性死亡的改善。入选标准 冠心病,LVEF 40%,非持续性室速,心肌

4、梗死后1周入选患者 85个中心中，共2202例患者入选。1255例患者未诱发出心律失常，进入注册随访。757例患者电生理检查可诱发出持续性室速，随机接受治疗：353 保守治疗组(强化 ACE抑制剂&受体阻滞剂)351 抗心律失常治疗(EP 指导下使用抗心律失常药物或ICD治疗),MUSTT(1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,结果-心律失常性死亡或心源性猝死的发生率24 个月 60 个月无抗心律失常治疗组18%32%电生理检查指导治疗组(药物或ICD)12%25%亚组分析EP 指导治疗(ICD 组)2%9%EP 指导治疗(抗心

5、律失常药物)20%37%主要终点-5年随访期内接受电生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者心律失常性死亡或心源性猝死的发生率降低27%）,N Engl J Med.1999;341:1882-90,MUSTT(1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,结果 总体死亡率 24 个月60个月无抗心律失常治疗组28%48%电生理检查指导治疗组(药物或ICD)22%42%亚组分析 EP 指导治疗(ICD 组)Not available24%EP 指导治疗(抗心律失常药物)Not available55%主要终点-5年随访期内接受电

6、生理指导治疗（抗心律失常药物治疗或ICD）组患者总体死亡率降低20%,N Engl J Med.1999;341:1882-90,MUSTT(1993-1998)Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,ICD 治疗组的进一步探讨对数据进一步分类，比较电生理指导治疗组中，ICD与抗心律失常药物分别的作用结果-与未接受抗心律失常治疗组患者相比，ICD植入组患者5年内能：心律失常性死亡或心源性猝死的风险降低72%总体死亡率降低51%,N Engl J Med.1999;341:1882-90,MUSTT:死亡率百分比,N Engl J Med.1999;3

7、41:1882-90,MADIT II(1997-2002)Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II,目的 比较ICD与药物治疗对左室功能障碍的心肌梗死患者的治疗价值入选标准 心肌梗死后EF30%的患者。不需要事先接受电生理诱发室性心动过速试验。开始6个月后，不再需要频发室早作为入选标准排除标准 符合以前的ICD植入标准；3个月内接受过冠状动脉血管重建术；急性心肌梗死1个月内的患者,Ann Noninvasive Electrocardiol.1999;4:83-91,MADIT II Multicenter Autom

8、atic Defibrillator Implantation Trial II,入选患者-1,232 例患者按3:2 的比例接受ICD植入（752例）或传统的药物治疗（490例）结果 4年的研究期内，平均随访时间为20个月，ICD组死亡风险为14.2，药物治疗组为19.8%，ICD组死亡绝对风险降低5.6%，相对风险降低31%试验由于这一良好结果而提前终止,Ann Noninvasive Electrocardiol.1999;4:83-91,AVID(1993-1997)Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators,目的 比较ICD与抗

9、心律失常药物对所有原因死亡率的影响入选标准 由于室颤导致的心跳骤停或室性心动过速并晕厥，或无晕厥的持续性室性心动过速且 EF 40%并有以下一项:收缩压 80 mmHg,胸痛，几乎晕厥，急性心力衰竭排除标准 患者预期寿命1年，心功能IV级，等待心脏移植的患者，需要血流动力学支持的患者，近期接受ICD植入的患者，慢性感染患者，低危患者,AVID(1993-1997)Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators,入选患者-1016 接受随机507 接受ICD植入509 接受抗心律失常药物治疗(根据经验使用胺碘酮或指导下使用索他洛尔）如果胺碘酮及

10、索他洛尔无效或由于副作用而无法使用时，可使用其它抗心律失常药物结果 与抗心律失常药物组相比，ICD组在3年的随访期内，所有原因死亡率分别下降39%，27%及31%。由于ICD组对生存的改善明显，试验提前终止。创举 通过AVID研究ICD成为心跳骤停或血流动力学改变明显的室性心动过速患者治疗的第一选择,Cardiac Electrophysiology Review 2,8-10,1998,AVID所有原因致死亡率的比例,Cardiac Electrophysiology Review 2,8-10,1998,(使用ICD后死亡率的降低）,AVID CASH CIDS结果,ICD和抗心律失常药物

11、比较结果:总死亡率减少27%心律失常死亡减少51%对于左室EF低或重度心衰患者ICD效果更好结论:SCD后幸存的所有的高危患者,置入ICD是首选的治疗方式,CABG Patch(1992-1997)Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial,目的 探讨ICD对猝死的预防价值入选标准 冠心病心肌缺血患者，EF降低，信号平均心电图异常，接受非急诊冠状动脉搭桥手术排除标准 既往有持续性室性心律失常病史入选患者-71,864例患者接受筛选，1422例适合入选，1055例签署知情同意书，900例接受随机结果 死亡率无明显差异 冠心病患者EF的影响 似乎患者获得的益处

12、是由于血管重建造成的,Bigger et al.N Engl J Med 1997;337:1569-75,DEFINITE(1998-present)DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation,目的 探讨ICD治疗预防高危患者室速/室颤死亡的有效性入选标准 非缺血性心肌病患者，EF10次/分钟排除标准 无心源性猝死病史者或无持续性室性心律失常的患者入选患者 预期410例，一组接受ICD治疗，另一组接受药物治疗，所有患者均接受心力衰竭的标准治疗，如果能耐受，须接受受体阻滞剂治疗预期结果 死亡率降低50%,D

13、INAMIT(1998-present)Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial,目的 与传统药物治疗相比，ICD治疗能否降低死亡率入选标准 自主神经功能失衡，EF35%，心肌梗死6-31天内，并由以下任意两项：胸痛，酶学改变，Q波出现排除标准 室速/室颤复苏后的患者，未出现持续性室性心律失常的患者入选患者 预期2年内入选525 名患者预期结果 降低心肌梗死后患者室速/室颤致死的风险,Amer Heart J.2000 Nov;140(5):735-9.,SCD-HeFT(1997-present)Sudden Cardiac Dea

14、th-Heart Failure Trial,目的 比较的心力衰竭且无心律失常临床证据患者接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗后所有原因死亡率的差异入选标准-NYHA心功能II级或III级，维持3个月以上，EF 35%，有心跳骤停病史，需要接受抗心律失常药物治疗入选患者 计划入选2,500例患者，随机接受ICD，胺碘酮或安慰剂治疗预期结果 通过2.5年随访，使用胺碘酮或ICD治疗能预防心律失常性猝死。,ICD治疗的目的,每年有375,000名患者发生猝死幸存者仅20%1985年，ICD植入的指征是两次猝死的幸存者如今，我们尝试去发现高危的患者，在心源性猝死发生前就给予治疗,Malineni,K.C.

15、et.al.Sudden Cardiac Death.eMedicine.http:/Aug.2002.,ICD植入的适应证*,2002 ACC/AHA ICD植入指南,*Gregoratos G,et al.ACC/AHA/NASPE Guideline Update for Implantation of Pacemakers and Antiarrhythmia Devices:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline

16、s(ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker Implantation.WWW.acc.org/clinical/guidelines/pacemaker/pacemaker.pdf(www.acc.org),I 类适应证,有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的,I 类适应证,非一过性或可逆性原因引起的心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）所致的心脏骤停（依据等级：A）伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速（依据等级：B）原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取（依据等级：B）

17、伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤和持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制（依据等级：A）无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其他治疗无效（依据等级：C）,II 类适应证,关于治疗是有效和有用，存在不同意见Class II(a):证据和多数意见认为是有用和有效的Class II(b):较少的证据和意见认为是有用和有效的,Class II(a)类适应证,心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥术后3个月，左心室射血分数0.30（IIa）（依据等级：B）,Class II(b)类适应证,推测心脏骤停是室颤所致，而由于身体的其他原因不能进行心电

18、生理检查。（依据等级：C）在等待心脏移植手术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状（例如晕厥）。（依据等级：C）诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。（依据等级B）伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。（依据等级B）,Class II(b)Indications-contd.,病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能不良和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其他可引起晕厥的原因。（依据等级：C）不明原因的晕厥或有家族史的不明原因晕厥伴有典型或非典型的右束支阻滞和ST段抬高（Brug

19、ada综合征）。（依据等级：C）伴有晕厥的终末期心脏病患者，侵入性及非侵入性检查无法确性病因,III类适应证,充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的.,III类适应证,原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。（依据等级：C）无休止的室速或室颤。（依据等级：C）室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左心室室速或分支性室速。（依据等级：C）由于一过性或可逆性病征（如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常。（依据等级：B）.,III类适应证,明显的精神性疾患，可能被器械植入术所加重或是不能进行系统的随访。（依据等级：C）预期生存期6个月的终末期疾病。（依据等级：C）有左心室功能不良和QRS时限延长而无自发的和可诱发的持续或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉搭桥手术的冠心病患者。（依据等级：B）NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭者。（依据等级：C）,新千年内，ICD治疗的主要目的,预防,ICD治疗的临床适应症与预防,谢 谢!,