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1、食盐加碘防治碘缺乏病的历史回顾与思考,西周中心卫生院 杨新军,碘人体必需的微量元素 碘合成甲状腺素的原料 作为合成甲状腺激素重要原料的碘，如果缺乏，则人体合成甲状腺激素的量就减少或不足，进而影响新陈代谢、阻滞机体发育生长、使整个机体的生理功能异常。首当其冲的则是对神经系统与智力发育的影响，导致不同程度的智力损害、弱智或智力残疾。据报道，碘缺乏病区儿童平均智商比不缺碘地区儿童低10-15个百分点。因此，碘又有“智力元素”之称。,碘的作用,什么是碘缺乏病？,碘缺乏病是人类最古老的疾病之一。我国在公元前七世纪就有文字记载，称为瘿(Ying)病，晋代的葛洪首次提出用海藻、昆布治疗地方性甲状腺肿（碘缺乏
2、病中的一种疾病）。直至二十世纪人们才普遍认识到可以用碘来预防碘缺乏病并获得成功。1983年，Hetzel提出了碘缺乏危害术语，取代过去传统的术语地方性甲状脓肿(简称地甲肿)与地方性克汀病(简称地克病)。即机体因缺碘而导致的一系列障碍被统称为碘缺乏病(Iodine Deficiency Disorders，IDD)，其本质是一种营养缺乏症。科研的进展使人们从经典的甲状腺肿的概念转移到新的认识水平上来，即缺碘主要影响脑的功能。它已不单纯是个临床疾病，而是民族的素质和社会的发展，属严重的公共卫生问题，需要政府和全社会的关注,碘缺乏已存在千百年了,碘缺乏：导致智力残疾的最重要的原因,碘缺乏病的分布,碘
3、缺乏病是一种世界性疾病，全世界的国家中除冰岛因渔业发达，岛上居民多吃含碘的海鱼而未发生此病外，其他国家都程度不同地有碘缺乏病流行。全世界碘缺乏病最为严重的地区喜马拉雅山和巴布亚新几内亚，以及刚果河流域。拉丁美洲的安底斯山区、北美洲的五太湖盆地，以及欧洲的阿尔卑斯山与比利牛斯山区也是流行此病较严重的地区。从亚洲来看印度的克什米尔和横跨喜马拉雅山脉的广阔地形是世界上最严重的碘缺乏地区。从全世界来看，碘缺乏病主要存在于亚洲、非洲和拉丁美洲三个经济尚不十分发达的大陆上。北美、欧洲和大洋洲的碘缺乏已基本不构成公共卫生问题。全球有110个国家共16亿人生活在缺碘地区，每年因缺碘造成死胎3万，新生儿智力和身
4、体发育障碍12万，地方性甲状腺肿5.66亿，克汀病人600万以上，脑功能受损病人高达3亿人。,问碘回顾,历史背景,中国是受碘缺乏严重威胁的国家之一，90年代估计全国约有72亿人生活于缺碘地区，占全国人口总数的60%,分布于1762个县、26854个乡。70年代防治前的统计，II度以上的地甲肿3500万人，典型汀克病25万人。更严重的是还有数量更大的亚克汀病人，估计有数百万之多。病区人群总体的智力水平向低智商方向偏移，即出生和生活在碘缺乏病区的所有人都受到不同程度的智力损害，学龄儿童的IQ比正常人低约1011个百分点，弱智(智商在69以下)儿童的比例达1015，众多的弱智儿童对我国人口素质和经济
5、文化发展带来难以弥补的损失。我国从1960-1970年代开始在北方、1980年代开始在南方中、重度碘缺乏地区供应碘盐为主的防治策略,使猖獗流行的得到了控制,但并未消除.到1993年仍有甲肿病人800万人,克汀病18万人,以亚临床克汀病和弱智儿童为主要特征的智力损伤仍然存在.1995年的儿童碘营养调查结果表明:许多经济发达的大城市,儿童尿碘也在100/以下(公认标准认为:人群尿碘水平在100/以上,才能基本上消除碘缺乏危害),甲状腺肿大率在5%以上.证明城市也存在不同程度的碘缺乏.,朱宪彝的伟大贡献得到了国际“控制碘缺乏病理事会”的高度赞誉，将朱宪彝誉为“六十年代碘缺乏病再发现时期伟大的开拓者”
6、。,一句口号：全民补碘,1990年9月，联合国儿童问题首脑会议通过了相关宣言，提出全球消除碘缺乏病的目标，我国也响应了这项宣言。1991年3月18日李鹏总理在儿童生存、保护和发展世界宣言上签字，向国际社会作出了到2000年实际消除碘缺乏病的政治承诺。1993年国务院主持召开了“消除碘缺乏病目标动员大会”，通过了国家防治碘缺乏病纲要，要在2000年全国实现消除碘缺乏病的目标。1994年，食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例正式通过不到一个半月后施行，全民食盐加碘作为一项国策，以法律形式就此固定。除8个高碘省市可不强制推行加碘盐，其余省市食用盐均强制加碘，由于垄断的盐业公司追求利润，实际上在高碘地区也一
7、律销售碘盐，由此开始了长达15年的全民补碘。,全民食盐加碘的益处,（1）消除碘缺乏危害：碘缺乏病、碘营养不良；（2）确保下一代的正常脑发育，提高民族素质，缺碘地区人群平均智商丢失10个智商点，实施USI后可提高11个智商点。从全球看实施USI后，智力障碍的病人从1990年的4300万人降至2800万人；全球因治疗碘缺乏病的医疗费用大大下降了；动物因补碘也使畜牧业得到了更大的发展，肉、蛋、奶的产量也明显增加了。（3）USI作为纠正碘缺乏的干预措施，其费用是最低的，据估计每人每年的费用仅有5美分。从公共卫生和社会-经济的观点出发，补碘的费用低廉而所带来的效益是巨大而难于估量的。（4）实施全民食盐加
8、碘后，由于碘营养的改善，甲状腺癌发病率并无变化，但癌的组织类型发生了改变），即甲状腺癌的恶性程度下降了，这也是补碘带来的益处。,成效（1）,食盐加碘作为一项可持续消除碘缺乏病的干预措施,极大地改善了全民的碘营养状况,提高了民族素质,它为我国的经济和社会全面发展带来了无比巨大的效益.1995年实施的干预措施不仅使我国基本上消除了,并大大改善了全民族碘营养不良的状况.后几乎所有的人群的碘缺乏已得到基本纠正.在1995年,1997年和1999年全国碘营养监测的基础上,2000年国家组织了对各省的评估后证实,已有17个省达到了消除的目标;7个省实现了基本消除的目标,二者共24个省,占全国的77%.在实
9、施并达到消除标准的地区,威胁我国达数千年之久的因碘缺乏而造成下一代脑发育落后的危险性已降至我国历史的最低水平.我国人口素质随着碘营养状况的逐渐改善而有很大提高.食盐加碘后出生的儿童智商比加碘前提高了近12个智商点,几乎没有新发克汀病.儿童因缺碘引起的甲状腺肿大的现象,也从1995年的20.4%下降为1999年的8.8%.人群尿碘水平也随着的实施而提高.因此,可能是彻底解决这一古老疾病和消除这一危害人民健康的公共卫生问题的最佳干预措施.这充分验证了我们当初对碘缺乏的认识是正确的,措施是得力的.,2002年全国第四次碘营养监测资料表明：我国保持和推进了IDD的可持续消除；合格碘盐已覆盖了117亿人
10、口(90)。2003年WHO和ICCIDD已把中国评估为碘营养适宜的国家。我国碘缺乏病可持续消除的历史进程（技术指标）,成效（2）,问题,全民食盐加碘实施15余年来,全民碘营养状况得到了改善,基本上消除了,人口素质得到很大提高,但其带来的一系列问题也引起了人们的关注,实施以来,甲状腺疾病的发病率显着增加.围绕是去是留曾在学术界引起激烈的争论.对此认识和实践经历了一个曲折的过程,体现了辩证唯物主义的认识论和矛盾论的观点.,主要的副作用,副作用的发生通常是在长期慢性缺碘病人快速增加碘摄入量，或碘摄入量过高之后发生的，它包括有：（1）碘性甲亢（IIH）：碘干预措施实施后最常见和最主要的并发症是IIH
11、。在全世界近百年的食盐加碘的历史经验中，IIH的发生几乎是必然的、不可避免的；它通常发生在补碘后1年左右，从流行病学看大约持续1-5年（少数5-10年），而后下降至食盐加碘前的水平。（2）自身免疫性甲状腺疾病（AITD）：AITD是自身免疫性疾病，临床观察发现补碘后（补碘量过多）通常会使AITD加重或诱发隐性AITD变为显性。这些副作用往往仅发生在实施碘盐后的510年内，且仅发生在对碘敏感的少数人中。严格的碘营养监测和据此进行加碘水平的调整，把人群尿碘水平控制在300mg/L以下（最好在100200mg/L）即能有效地控制碘缺乏病，又能使其副作用（患碘性甲亢和AITD的危险性）降至最低水平。9
12、9年的监测发现儿童尿碘水平仍略高于300mg/L，于2000年将加碘水平由50 mg/kg下调到35 mg/kg，之后的监测发现尿碘水平已下降之200mg/L左右，这表明目前的加碘水平是合适的。,普遍认为：,碘缺乏地区实行USI后，IIH的发病率几乎都要增加，但这种发病率增加是一过性的。通常的发病高峰出现在补充碘盐后的24年，然后逐步恢复到补充碘盐前的水平。碘过量对甲状腺的健康是不安全的，食盐加碘应因地制宜、区别指导，把居民的碘摄入量维持在尿碘中位数每升一百到二百微克这一水平内，才能既有效防治碘缺乏病，又避免碘过量的副作用。,“有时候，用很少的投资却可以做出巨大的贡献，最好的例证就是全世界的盐
13、业生产商们，他们同联合国一道工作，确保所有食盐生产商生产的供人们消费的食盐都含有碘。结果是：使全世界每年出生的9千万新生儿免受碘缺乏的危害，也就是说他们在同造成脑发育落后的一个重要病因进行战斗。”联合国秘书长：安 南,第九届世界盐业大会上，美国盐业协会董事会主席沃尔特贝基也表示，针对全球性的碘缺乏病，食用适量碘盐、提高碘盐覆盖率仍是最好的解决办法。食用碘盐以消除碘缺乏病需要长期持续，这不仅需要政府和非政府组织作出努力，公众也要提高食用碘盐意识。,思考,碘盐到底该吃不该吃？人体“摄碘”多少才合适加碘盐导致甲状腺疾病高发？,安全的摄碘量,根据WHO推荐，成人每日碘摄入量为150300微克。欧盟和美
14、国的医学研究所讨论了成人碘摄入可耐受上限，并分别指出可耐受上限为每日600微克和1100微克。我国碘盐平均含碘量为30毫克/千克。按每人每日摄入盐510克计算，每日摄碘量约为150300微克。扣除烹调和人体代谢的损失，碘的摄入量不会高于世界卫生组织的推荐量。正常人对碘的耐受量很大，但是对一些特殊人群，碘摄入量增加是危险的。所以，预防IIH的主要措施是在实施USI政策后，必须加强对居民尿碘浓度的监测。特别要加强对IIH易感人群的尿碘监测。在实行USI政策后，我们应当重申人体对碘的每日需要量。WHO推荐的成人每天摄碘量为150 g，尿碘中位数(MUI)应当维持在100 g/L。这个标准的依据来源于
15、对甲状腺功能减退症的替代治疗。外源性T4 100 g仅需要碘原料65 g。由此可见，WHO推荐的每日碘摄入量标准完全能满足生理的需要。,反“碘”的呼声,这次声讨碘盐的发起者是浙江大学医学院的一名退休教授，向媒体控诉碘盐“是个害人的东西”。有人把吃碘过量说得非常可怕，说是会增加甲状腺癌的发病率。有少数人对碘特别敏感，摄入过量的甚至推荐量的碘会诱发甲状腺疾病。有的时评家声称国家应该把补碘的权利交给老百姓自己，根据自身情况自由选择。沿海居民不用吃碘盐。,甲状腺癌发病上升是碘盐“惹的祸”？,专家指出，国际开展食盐加碘防治碘缺乏病近百年的实践经验和在临床、流行病学等方面调查证实：食盐加碘后碘致性甲亢发病
16、率会一过性增高，但甲状腺癌的发病率并不增高，即人群碘营养改善后并不会致使甲状腺癌的发病率增加。专家认为，癌症发病原因和机理并不清楚，甲状腺癌的发病机理迄今也不明确。因此，甲状腺癌发病率增高与食盐加碘存在某种联系的推论依据不充分，缺乏令人折服的有力证据。鉴于碘性甲亢等副作用是一过性，一般于碘盐防治几年后（510年）逐渐下降至加碘前的水平；而碘缺乏的危害已成为全民的公共卫生问题，它影响下一代的脑发育而事关民族的素质和社会的进步，因此碘缺乏的防治仍是当前工作的重点，其副作用的预防和处理也不容忽视。对于碘性甲亢等副作用的特别关注，决不应延误、放弃或停止碘盐防治计划的实施。,“甲状腺癌与食盐加碘有关”的
17、说法缺乏证据,流行病学专家认为，从全球范围看，近年来包括甲状腺癌在内的多数肿瘤都呈上升态势，但是甲状腺癌的发病机理迄今并不清楚。因此，专家认为，甲状腺癌与食盐加碘存在某种联系的推论依据不充分，缺乏令人折服的有力证据。相反，采取补碘干预可使甲状腺癌向低恶性转化已被广泛认同。国际控制碘缺乏病理事会发布（ICCIDD）公告称：大量事实证明，在科学监测下补充适宜量的碘，从多方面提高了人群的健康水平。补碘的益处远远大于碘过量引起的相对较小的风险。公告指出，在推荐的碘摄入量范围内，随着碘摄入量的增加可能出现轻度甲状腺功能亢进，它通常会发生在因长期碘缺乏而预先就存在功能性自主性甲状腺结节的病人身上，这只是一
18、过性的。而明显的碘致性甲亢这一副作用仅仅出现在严重碘缺乏人群并快速过量的补碘后。,“致病说”有待商榷,宁波明州医院内分泌科主任杨志芬副主任医师从事内分泌疾病的临床治疗已有年。她告诉记者，近年来，国内部分地区甲状腺疾病发病率升高，但将其归咎于食盐加碘，并不客观。该病发病原因与环境、污染物、致癌物质和饮食习惯、生活方式、精神和遗传因素等都有联系。以甲状腺癌为例，除精神压力、感染、过劳、创伤等诱因外，也不排除自然、社会环境改变、污染带来的影响。甲状腺疾病有多种，其中广义的甲亢有种。狭义的甲亢称毒性弥漫性甲状腺肿，此症应该忌碘、忌海鲜，且可能有家族遗传史。,海产品并不能替代“碘盐”,传统观念认为，沿海
19、地区特别是海岛的海产品供应丰富，居民可从海产品中获取足够的碘营养，不需要采取食盐加碘措施。但国内外现有流行病学调查数据却证实沿海地区人群也不例外地存在碘营养不足，如上海、浙江舟山等地碘盐食用率低的地区，也存在碘摄入量不足的趋势。实际上，经过科学测定，海盐和普通海鲜，除了海带，含碘量都很小，远远达不到人体正常的生理需碘量。对此，全国人大代表、广东海洋大学食品学院雷晓凌主任说，经过测定，每公斤海盐实际上只含一百至几百微克碘，如果按成人每天基本需碘量150微克计算，以成人每天吃10克盐计，每天可从海盐中摄入的碘只有1-3微克，远不能满足人体需要。“一公斤海鱼的含碘也就是200微克左右，要保证人体正常
20、需碘量150微克，就要每天至少吃750克海鱼才够，“普通的家庭，不可能每天都吃这样大量的海鲜。”,卫生部门的回答,现行食盐碘含量将小幅下调 贯彻科学补碘的防治策略,体现因地制宜、分类指导的科学原则。,碘盐，那些人群不用吃？,1 非缺碘地区的居民不需食用加碘盐。像山东菏泽地区的一些县，属于高碘地区，已经取消了强制补碘；还有以海鲜为主食的渔民，据计算，日摄入海鱼750克以上的人群，就不需要再补碘了。2 甲亢患者不需食用碘盐，因为补碘会增加甲状腺激素的合成，加剧病情。3 甲状腺炎（桥本氏病）患者不要食用碘盐，补碘会加重炎症症状。4 甲状腺瘤患者，关于甲状腺癌和碘营养水平的关系，目前的医学研究尚不明确
21、。因此甲状腺癌患者在食用碘盐与否的问题上更要慎重，结合病情，听从医嘱为上。5 甲状腺功能减低患者（甲减），对于这类人群是否需要补点，也存在争议，因为甲减的致病因素是多样的，不能一概而论。6 其他甲状腺疾病患者，通常认为，只有甲状腺肿大患者需要补碘，但实际上缺碘和碘过量都能诱发甲状腺疾病，所以还是需要结合病情和自身的碘营养状况，在医生的指导下做出选择。7 患有甲状腺疾病的孕妇和哺乳期妇女，这是个棘手的问题，碘营养水平与婴幼儿的智力发展水平关系密切，需要结合个体情况遵从医嘱，或采取单独对哺乳期婴幼儿补碘的方法。,食用碘盐注意事项,1.缺碘地区的居民必须科学的、长期地食用加碘盐，否则，一旦停用碘盐，
22、碘缺乏病就会复发。2.每次购买碘盐不要太多，因为时间久，碘元素易挥发。3.放碘盐的容器应为加盖的，并放置在干燥、遮光、避高温处。4.在菜肴将起锅时再加入碘盐，不要用碘盐爆锅、长炖、久煮，因碘易挥发。,目前我国人群碘营养水平总体处于适宜状态，但防治碘缺乏病任务仍然很重。我国最新的监测表明，全国还有344个县的居民合格碘盐食用率低于90%，这与国家规划要求到2010年全国95%以上县(市)实现消除碘缺乏病的目标还有较大差距。此外，部分地区还有相当数量的孕妇尿碘水平低于150微克/升，即低于国际组织推荐的150微克/升250微克/升的标准。我国新发克汀病病人主要在西部的新疆南疆及西藏、宁夏、云南等偏
23、远、贫困地区，如何解决这些地区的碘盐普及问题，也是困扰我国实现消除碘缺乏病目标的瓶颈。此外，少数地区还存在不同程度的水含碘量过高问题。,食盐加碘、消除碘缺乏病工作任重道远（1）,食盐加碘、消除碘缺乏病工作任重道远（2）,目前，全国范围内仍有5-10%的人群没有得到碘盐的覆盖，西藏和海南整体处于碘缺乏状况。2007年，世界卫生组织认为中国每年约有121.9万新生儿没有得到碘保护。每年还有60-100万新生儿的脑发育没有得到足够碘的保护，孕妇如果缺碘，依然可以造成婴儿先天脑发育不良，智力水平不高。同时外环境的碘缺乏是不可能消灭的，补碘是一个持续的过程，科学补碘依然是我们唯一正确的选择。因此，要世世
24、代代食用碘盐。食盐加碘、消除碘缺乏病工作任重道远。,亟待解决的迷题,碘摄入量增加是否是甲状腺功能亢进症发病率增加的唯一原因?碘摄入量变化对亚临床IIH的发展和转归有哪些影响?IIH发生与碘摄入量上限的关系?补充碘盐前的碘营养状态是否决定实行USI后IIH的发生?,中国在消除IDD所取得的巨大成就，反映了我国政府对人类生存权的保护。事实证明USI的策略是正确的，不但不应取消，而且需要继续坚持。碘缺乏的公共卫生问题通过工业化大生产的方式(碘盐)来予以消除，无疑是最简单、最廉价、最可接受、最可持续坚持的策略。我国采取USI的策略是经过充分的科学论证，决不是盲目的：USI是彻底解决IDD这一古老疾病和
25、消除危害人民健康的碘缺乏公共卫生问题的最佳干预措施。近十年的防治买践证明坚持全民食盐加碘是可持续消除碘缺乏病的根本保证。,功不可没,挑战,1、西部地区是今后防治工作的重点地区，这些地区防治工作薄弱，防治工作难度很大。政府和有关部门应加大干预力度，努力缩小各项指标与全国水平的差距。2、对沿海产盐地区，调整盐业结构，遏制非碘盐来源是解决非碘盐冲击的根本途径。当地政府和有关部门需要高度重视和正确认识，把握好局部地区经济利益和消除碘缺乏病大局的关系，克服困难，增加投入，共同解决。特别要加强市场监管工作，各有关部门通力协作，制定切实可行的措施，加大依法打击非碘盐的力度。3、对防治成果出现反弹滑坡的地区，
26、我们一定要给予高度重视，通过采取必要的措施，进一步巩固已经取得的成果，建立健全消除碘缺乏病的可持续发展机制。,宁波市家非碘盐供应点,彩凤粮行 海曙念书巷号（第一医院旁）东明食品商店（快客）海曙西北街号（第二医院旁）三元经营公司 江北人民路247号（第三医院住院部内一楼）新益苑工贸公司（惠利超市）江东兴宁路号（李惠利医院旁）江东乐园劳动服务部 江东中山东路号（第六医院旁）为民烟杂店 江北慈城镇解放路号宁波市盐业有限公司营业厅 江北大庆北路号鄞州区盐业有限公司（潘火供应站）鄞州下应街道潘火工业园区鄞州钟公庙容容副食店 鄞州泰安西路号（明州医院内）北仑区盐业有限公司（北仑经营部）北仑新碶镇明州路号炼油厂后施市场兴鑫商场 镇海炼油厂后施市场骆驼金泰烟酒副食店 镇海骆驼南一路号南街经营部 镇海招宝山南街菜场店面慈溪市盐业有限公司食盐批发部 浒山镇南二环东路号余姚市盐业有限公司城区食盐经营部 阳明街道丰山路号余姚市盐业有限公司南门盐业批发点 南门副食品市场南区号余姚市盐业有限公司小曹娥盐业批发点 小曹娥镇东干北路号余姚市盐业有限公司横塘盐业批发点 黄家埠镇横塘村象山县丹城盐业批发站 丹城建设路号象山县石浦盐业批发站 石浦沿港中路号宁海县盐业有限公司营业厅 跃龙街道人民路号宁海县城关志峰烟酒店 跃龙街道淮河路弄幢号奉化市盐业公司 大桥镇锦屏北路号,碘盐，有了“选择权”又如何,？,谢谢!,
