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1、井下作业事故成因分析及预防措施,前 言,任何事故都是可以控制和避免的，事故的发生并不是偶然的，孤立的，违章指挥、违章操作、违反劳动纪律一致是引发事故的主要原因。毋忘历史，牢记教训，提高全员安全意识和素养，营造良好的安全文化氛围，推动安全工作的全面扎实开展，是井下公司一致长期不懈开展的工作。井下作业是高风险行业，通过剖析公司历年来的事故，研究事故发生的规律和特点，找到安全工作薄弱的真正根源，用 以指导我们的工作，从而制定 有效的防范措施，实现安全生产。,目 录,一、事故统计及规律性分析,井下作业公司历年事故统计总表,一、事故统计及规律性分析,井下作业公司历年事故统计总表,一、事故统计及规律性分析
2、,据不完全统计截至2010年公司共发生安全环保事故292起,其中：较大事故1起一般A级事故10起，死亡12人，重伤16人一般B级事故5起一般事故C级276起,一、事故统计及规律性分析,事故统计饼状图,历年各级别事故统计图（年度）,历年各级别事故统计图（年度）,1、年度事故发生规律分析,从历年事故统计图可以看出，事故的发生频率随时间的推移呈周期性变化，每隔4-5年进入事故频发的高峰期。从1988年至1993年为第一阶段，此阶段事故频发，属于高峰期；自1994年至1999年开始进入事故下降阶段，为第二阶段；自2000年至2004年又开始事故频发，进入事故高发期，为第三阶段。2005年至今为第四阶段
3、，事故又开始处于下降阶段。,1、年度事故发生规律分析,1989年-1993年期间，公司刚成立，正是全国各油田人员陆续来到冀东油田的高峰期，人员素质参差不齐，管理制度、安全监管缺失，操作规程欠缺，人员间配合不到位，人员思想极不稳定，处于各油田管理理念磨合阶段。1993年公司为了加快作业速度，开始实行夜班工作制。工作习惯的改变、夜间照明不良等因素导致这一阶段事故频发。1994年-1999年，随着管理水平的提高，事故的发生开始处于下降趋势，但是无论管理人员还是操作员工安全意识依然不强，依然存在不违章就干不成工作的思想，导致事故阶段性发生。,1、年度事故发生规律分析,2000年-2004年，随着石油工
4、业重组改制，作为存续企业的员工，有偿解除劳动合同、下岗导致人员存在思想不稳定和浮躁现象；这期间正是冀东油田开始产量递升阶段，工作量的大量增加，人员紧张，为了满足油田增产的需求，提供优质高效的服务，在作业队伍数量无法满足的情况下，单动力队开双动力，双动力队开三动力成了家长便饭，造成安全生产管理难度大，安全隐患多；这期间公司经营压力大，各单位领导不能够正确处理好安全生产与效益的关系，只片面追求效益，忽视了安全生产，导致事故频发。,1、年度事故发生规律分析,2006年油田公司再次重组，公司经营方面的压力逐渐减轻，公司领导开始着手组建安全监督站，并实行驻井监督制，有效的消除了现场的大量隐患问题。承包商
5、队伍的引进，减轻了公司在工作量剧增情况下队伍数量不足的压力。通过严格监管，逐渐进入事故低发阶段。2008年6月，井下作业公司重新组建，各单位人员陆续回到公司开展工作，人员开始进入磨合阶段，虽然通过一系列的安全管理手段，消除了一些隐患问题。但是人员的思想依然不稳定，良好的安全氛围没有形成，部分有经验的老员工留在了原单位，子女工的陆续进入增加了安全管理难度，导致2009年小事故不断。,月度各级别事故统计图（月度）,月度各级别事故统计图（月度）,2、月度事故发生规律分析,从月度统计分析图可以看出，事故发生多发的月份为12月-3月（冬季)，5月-8月（夏季），符合事故发生的一般规律。12月-3月正是冬
6、季，衣服较厚，人员动作不灵活不准确，地面湿滑，加上设备在冬季也时常存在故障，极易造成安全事故。到了3月春节刚过，绝大部分员工的思想仍沉浸在节日的气氛中；部分队伍人员未完全返回，加之油田产量受冬季气温影响加大，3月份工作量剧增，现场施工人员数量无法完全满足施工要求，导致缺岗、连班现象。人员思想麻痹，精力不集中、疲惫是导致冬季事故频发的主要原因。,2、月度事故发生规律分析,5至8月份天气炎热，雷雨多、气压低、湿度大、气温高（气温有时高达35以上），这种特殊天气给井下作业等工作带来诸多不利因素，使安全管理对象处于不安全状态，体力消耗大，心情浮躁，易产生疲劳，注意力不集中。各类安全、环保事故多发。,事
7、故类型统计及规律性分析,事故类型统计表,井喷污染,事故类型统计及规律性分析,通过事故类型统计可以看出，物体打击（21%）、交通事故（21%）、机械伤害（14%）、井喷污染（12%）四类事故占到了68%。井下作业施工工序多，几乎所有的工序都要依靠班组员工互相配合来完成，每道工序风险多。如管规伤人、方卡子挤手、液压钳绞手事故屡屡发生。对物体打击和机械伤害事故进行分析，主要原因在于人员间配合不当。事故资源没有得到充分利用。冀东油田区块地质情况、地域复杂，施工人员对地层认识不足，抢喷成为英雄壮举行为思想的存在，井控安全意识尚未深入人心，是导致井喷污染事故多发的主要原因。,3、事故类型统计及规律性分析,
8、公司特种车辆多，为了满足现场施工需要，连班加点导致司机疲惫不堪，最严重的时期一个车一天2-3口井的施工任务，休息不好，车辆保养检查不及时，以及天气等因素的影响，导致交通事故居高不下。,3、事故类型统计及规律性分析,历年污染事故统计图,4、污染事故统计及规律性分析,通过历年污染事故统计可以看出，发生较多的年份为1989年和1990年。主要原因：一是油田开发初期地层压力高，人员都是刚来自各个油田，对冀东各区块地层认识不足；二是公司对防污染工作还缺乏足够的重视，防污染的设备设施严重不足；三是人员技术水平不高素质差，安全环保意识非常淡薄。,4、污染事故统计及规律性分析,事故统计图及规律性分析,月度污染
9、事故统计图,4、污染事故统计及规律性分析,从统计图上看出污染事故多发生在5至8月份，此时段正处在夏季，管柱外壁上的油逐渐融化至地面，加之雨水多，管理不到位，油水乱流是造成污染事故的主要原因。,我们需要反思的是：,有多少事故的教训还没有汲取.还有哪些习惯，即使还没有造成事故，但是需要有所改变.,目 录,预防措施,二、典型事故案例分析,1、“G43-1”井喷事故,【事故经过】,1996年9月26日18时公司大修二队施工的高43-1井进行大修钻塞补孔作业，电缆输送89-1枪射孔作业中，由于违章施工以及采取的措施不当，造成该井发生井喷事故。经奋力抢险，于28日井喷得到控制。,二、典型事故案例分析,二、
10、典型事故案例分析,主要原因：一是井口压力超过射孔闸门允许的压力；二是设计不完善,地质设计方案对产量目标预测不准,对地层认识不清,对地层压力估计不足；三是射孔作业过程中采取措施不当；四是生产准备不足；五是解决问题的措施不及时。,二、典型事故案例分析,加强对井史、地层的分析研究，制定严谨科学的地质方案，对可能出现的异常情况必须做出明确提示并做好技术交底；严格执行各项规章制度和安全操作规程；编制专项应急预案；井控装备符合安全标准要求。,预防措施,二、典型事故案例分析,2、“312”较大爆炸死亡事故,【事故经过】,1991年3月12日、作业四队G93-2井上午约十点在压井过程中高压油气流突然从井口释放
11、出来，造成排液管线猛烈摆动，绷断棕绳，从40立方米罐东侧下部弯曲滑过大罐，高速甩向西侧值班房，撞击到材料房下部，卡在房架下，排液管线从21/2变径接头丝扣根部折断。喷出来的油气随着管线摆动冲进值班房，遇到房内炉火，引起爆炸着火。冲击波使铁皮值班房爆裂，同时将七名作业工掀出房外，共中死亡五人、重伤二人。,二、典型事故案例分析,二、典型事故案例分析,主要原因：一是蜡堵管线憋压，将管线憋断；事故发生前没有专人观察井口压力和泵车压力的变化，泵压达到非正常的22Mpa压力时，没有采取相应的措施；二是职工安全意识薄弱，思想麻痹，组织纪律差，都在值班房聊天做饭；三是井场布局摆放不合理。值班房 和40m3大罐
12、摆在相同方向，且距离只有10.9米，安全距离不够；四是井场使用明火做饭；五是管线固定不牢固；六是在施工设计上对异常高压区块高压油气井的风险未提出相应的安全措施。,二、典型事故案例分析,预防措施,加强对作业井施工方案施工设计的评审和审批，从源头上消除隐患。作业井场必须合理布局，符合安全标准要求 加强职工培训，强化安全教育。完善各级领导安全生产责任制。层层负责，各司其职，定期检查，不留死角。严格落实岗位责任制度。,二、典型事故案例分析,3、“7.27”事故,【事故经过】,2003年7月27日上午10:30左右，试油一队在整改修井机逃生装置过程中，由于严重违反操作规程，一名工人在未系安全带的情况下沿
13、梯上到井架第二层横拉筋扶梯处配合整改，由于没抓牢，站立不稳，身体失去平衡，从站立处仰面跌落到修井机操作平台人字架底座处，头部撞在人字架底座上，经送医院抢救无效死亡，造成重大安全事故。,二、典型事故案例分析,二、典型事故案例分析,主要原因：一是高空作业不系安全带，违反操作规程；二是带班班长未履行班长管理和监督职责；三是队长对本队的安全生产管理不严，安全管理制度不能得到严格的落实，职工安全意识十分淡薄。G5527井更换设备后未进行开工验收。住井监理干部，对存在的安全隐患没有及时发现和整改，逃生小滑车长达10天未安装。,二、典型事故案例分析,预防措施,严格按照规章制度办事。定期对成熟工艺进行安全评估
14、。必须提高员工的安全素质。全面开展风险识别管理。改进安全检查方式方法。加大隐患治理力度。强化作业现场监控。加强员工安全培训。,目 录,当前安全生产存在的问题,近几年安全生产无大事故，干部职工可能产生麻痹思想，存在侥幸心理。对安全与效益的关系处理不正确；造成安全生产管理制度的不落实，管理不到位。施工单位存在操作规程不落实，井控意识不强，执行标准不严或对安全措施执行力度不够的问题。年轻干部多，现场经验和安全生产知识还不丰富，在带领队伍提高安全知识技能上有难度。新工人多，安全意识和技术素质差，尤其是目前子女工逐渐在替代外雇工的情况下，一些有经验的外雇工慢慢流失，部分子女工抱着观望的态度工作，期待政策
15、改变，调离目前的岗位，不安心工作和学习，现场安全管理难度加大。涉海作业逐步成为公司的主战场，海上空间狭小，新工艺、新技术、新设备、新材料大量采用，施工作业风险大。一旦发生事故，没有逃生空间，应急救援困难，环境污染后果严重。,三、预防措施,1、切实践行有感领导，落实直线责任，推进属地管理，使各级人员严格履行安全环保职责,积极推进有感领导，自觉体现示范行为，实现领导干部从“重视向重实”转变，促进员工全员参与安全管理，带动员工从“要我安全到我会安全”的转变。完善HSE职责，积极落实直线责任，真正做到“管工作必须管安全”，使职能部门从“参与向负责”转变，实现齐抓共管、各负其责；完善岗位属地划分，推进现
16、场目视化管理，实现操作人员从“岗位操作者向属地管理者”转变，避免推诿扯皮现象的发生。,三、预防措施,2、广泛开展安全宣传教育，营造浓厚的安全文化氛围，让安全理念深入人心,通过开展安全月活动，安全警示日活动，安全知识竞赛活动，让每名员工牢记血的教训；通过每周安全例会，月度安全例会，安全专项检查总结会，让各单位相互借鉴，举一反三；通过张贴宣传标语，定期举办事故案例讲座等形式，营造浓厚的安全氛围。,三、预防措施,3、完善HSE培训系统，提高员工安全技术素质，夯实安全生产基础,不断完善HSE培训系统，建立培训师培训机制，培养基层培训师，使员工知道学什么，怎么学；推行基层HSE培训，不断开发小课件，本着
17、“缺什么，补什么”的原则开展形式多样的培训，提高员工掌握风险的识别能力和风险控制能力；,继续开展每周五题，每月一试，不断强化员工对安全知识的掌握和理解；利用管理手段，使考试成绩同工资奖金挂钩的办法来激发干部员工学习安全技术知识的热情；定期开展模拟实战的应急演练，进一步夯实安全基础。,三、预防措施,4、深入开展风险识别、隐患排查，加强隐患排查力度，从源头查找隐患问题,持续进行风险管理，努力消除事故隐患，针对特殊区块、特殊井、新工艺、新设备、季节变化、涉海作业等开展有针对性的风险识别和隐患排查工作，结合公司实际情况，组织现场经验丰富的人员成立专项隐患排查小组。从施工设计、物资采购入手，不断开展风险
18、识别和隐患排查，力争从源头上消除隐患。,三、预防措施,5、推行“标准化”管理工作，开展精品工程活动。,积极推进现场标准化工作，制定标准化工作标准，监督标准化工作的执行，使施工作业现场布局合理，动作标准规范，施工优质高效。上半年公司以现场标准化为主线，通过3次讨论会，确定了井下作业公司作业现场标准化试行方案，并以此为依据，在作业10队、作业14队开展试点工作。在实施的过程中边实行边改进，在6月17日和27日分别召开了2次现场推进会，对存在的问题征集了建议，并进行了整改。今年7月8日公司召开了现场标准化推进会，标志着公司现场标准化工作的全面开展，三季度将值班房配备到各基层队，在现场标准化开展的过程
19、中将狠抓现场标准化的落实和保持，全面提升公司的现场管理水平；在现场标准化实施的过程中不断完善属地管理，确定每个岗位的属地和职责，通过落实属地管理，保证现场的安全生产。,三、预防措施,6、不断改进安全环保监督方式，提高监督效果，及时消除各类隐患，确保安全生产,一是加强日常的监督检查，坚持24小时全天候检查，工程技术大队组织人员进行井控专项检查，同时对人工岛、重点井实行驻井监督检查；二是实行监管分离，进一步提高监督效果，井下公司实行了监管分离，成立了监督站，充实了监督人员，加强了日常的监督检查。三是实行互查和联查活动，在月度检查中通过不同岗位人员的联查、互查，各基层单位及承包商队伍相互对比，彼此学
20、习，查找自身差距和不足，为下一步不断提高现场安全管理水平起到了促进作用；四是认真开展夜查活动，机关人员每周深入现场两次，进行夜查；,三、预防措施,7、加大安全投入，完善配套设施,加大安全投入，从监督管理人员的配备到井控、安全设备、应急设备的配套投入都必须严格按照安全标准要求真正落实到位。2010年投资400余万元对现场低压防爆照明进行改装，所有修井机安装了电子天车防碰装置。购置了先进的德国米德曼井架工高空逃生装置以及正压式呼吸器、硫化氢检测仪等。今年又投资273万元购置了5套35MPa节流压井管汇，5套2FZ18-35液控防喷器，对液控防喷器液压管线支架和接头由壬扣型进行改进；目前正在实施现场
21、视频监控系统的购置、安装工作。,8、坚持预防为主，强化节假日、季节性安全措施,三、预防措施,公司针对节假日、夏季“十防”冬季“八防”中存在的问题和不足，根据实际环境制定出切实可行的具体措施。节假日期间，公司规定班班见干部，人员不足的情况下，干部顶班。安全巡查人员对现场人员数量无法满足施工要求的现象，坚决予以停工。杜绝人员因紧张造成事故发生。针对夏季雷雨天较多的情况，加强地锚、绷绳、罐池、电路的检查；质量安全环保科在7月底之前组织唐海县气象局对施工现场接地线进行检查，8月份对接地线按照要求整改完毕防止雷击事故的发生；针对冬季气温低，雾雪天气多的情况，加强现场清理，施工前，落实逃生通道、行走路线。
22、对井口、设备结冰、结霜、积雪进行清理，防止滑倒造成伤害。,9、加强员工状态确认，杜绝人员的不安全状态,三、预防措施,人的不安全状态是公司安全生产的一大屏障，要杜绝人的不安全状态就是要做好人员的状态确认。为了保证公司能够准确掌握员工的动态，机关部门持续开展员工的动态评价管理，各基层单位在派工时做好员工的状态确认。岗位员工交接班时对照施工前状态确认单逐项进行状态确认，通过严格的状态确认，有效地消除了人员的不安全因素。,10、树立积极井控理念，加强井控管理,三、预防措施,吸取蓬莱19-3溢油事故的教训，从编写施工设计到现场施工都要抓好井控的风险识别，根据苟总要求高度重视，开阔思维，做到心中有数，提前
23、采取针对性的措施，防患于未然。加大井控投入，完善设施配套，8月中旬新购置的液控防喷器将到货，做好验收试压及归档工作和新型液控管线快装接头全面推广工作；加大井控技术革新力度，建立井控安全长效机制：一是井口操作台的制作，解决井口高的问题；二是设计并制作大通径防喷器的井口防挂装置，为员工起下管柱过程中的人身安全提供保障；三是解决人工岛作业只用一侧套管闸门同时进行灌液和放喷，设计灌液放喷两用装置；四是制作井控装备整体搬迁配套装置，该装置能将井控相关防喷器、液控管线、支架等合理的放置在一起，方便现场搬迁。,11、加强海上安全施工作业管理，规范设备设施检验检测,三、预防措施,公司目前在3个岛成立了项目部，
24、给安全生产提供了保障，但人工岛的安全生产仍然是公司的安全生产的一个软肋，所以将继续加大海上作业的安全管理。一是岛上项目部要牢固树立安全第一，生产第二的理念，不抢进度；二是公司领导每季度上岛检查指导工作一次，三是机关生产科室（生产运行科、质量安全环保科、机动科、工程技术大队）每月上岛检查指导工作一次，非生产科室（综合办公室、经营管理科、财务科、人事科）每季度上岛检查指导工作一次，从而保证岛上的安全生产。为了确保设备设施的合格有效，2010年通过了胜利海检的第三方验证。今年二季度对11个一线单位12部动力及3、4号岛做了修井系统第三方检验，目前已取证。,三、预防措施,12、突出“十八法”管理，夯实交通安全工作,加强驾驶员安全教育，强化驾驶员的动态管理和状态确认，加大路查路检力度，坚持GPS监控和回放，严惩超速车辆和违规司机；加强对天气、路况等异常情况的风险识别，认真检验、保养车辆，严禁“带病”车出行。,汇报完毕不足之处，请批评指正！,
