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1、大肠、肛管疾病病人的护理,上海交通大学护理学院 吴蓓雯,结肠的解剖,位置：介于小肠和直肠之间 解剖标志：结肠袋、结肠带及肠脂垂 回盲瓣 盲肠入口处，肠壁的环形肌增厚，并与表面的 黏膜共同形成单向开放的瓣膜 防止大肠内容物反流入小肠 阻止食物残渣过快进入大肠（充分消化吸收）结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻,结肠的解剖,结肠的解剖,血液供应 右半结肠：肠系膜上动脉分支（回结肠动脉、结肠右动脉和结肠中动脉）左半结肠：肠系膜下动脉分支（结肠左动脉、乙状结肠动脉）静脉回流：与动脉相伴行 分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉,结肠的解剖,淋巴回流 淋巴管穿出肠壁后与血管伴行 淋巴回流：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结
2、、中 间淋巴结、中央淋巴结、腹腔淋巴结神经支配（受交感和副交感神经双重支配）右半结肠：迷走神经支配 左半结肠：盆腔神经支配,结肠的生理功能,吸收水份及部分电解质和葡萄糖（吸收部位：结肠上段）为食物残渣提供暂时储存和转运场所 结肠黏膜分泌碱性黏液以保护黏膜和润滑粪便参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等,直肠的解剖,位置：盆腔的后下部 上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连 直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖 前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠完全位于腹膜外直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成
3、直肠瓣,直肠的解剖,肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口 向上的袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共 同形成一条锯齿形的环形线,肛管的解剖,位置：上起齿状线，下终于肛缘肛管周围有肛管内、外括约肌环绕 肛管内括约肌属不随意肌 肛管外括约肌属随意肌肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管 内括约肌和直肠纵肌纤维组成 发挥肛管括约肌功能 手术中损伤，会致大便失禁,直肠肛管的生理功能,直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位 排便功能（主要
4、）吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌黏液以协助排便肛管 排便（主要）非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙 肛提肌以上，盆腔腹膜以下（直肠两侧左右各一）直肠后间隙 肛提肌以上，直肠与骶骨之间坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）肛提肌以下，坐骨肛管横隔之上的肛管两侧肛门周围间隙 坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间 易发生感染，形成脓肿,直肠肛管周围脓肿,直肠肛管周围间隙或其周围软组织内的 急性化脓性感染，并形成脓肿 好发于青壮年 由肛腺感染或肛周皮肤感染、损伤所致 脓肿在穿破或切开后形成肛瘘,临床表现,肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见 位置多浅表
5、，（以局部症状为主，全身感染症状少见）肛周持续跳动性疼痛、便时加重 局部红肿、有压痛 病人行动不便，坐卧不安 全身症状不明显,临床表现,坐骨肛管间隙脓肿 较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身:早期感染性症状 局部:显著性跳痛 直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛,临床表现,骨盆直肠间隙脓肿 位置深、空隙大、全身感染症状严重 全身:早期出现感染症状 局部:无典型局部表现 直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等-直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛-穿刺抽得脓液有助诊断,处理原则,抗生素控制感染 局部理疗 热水坐浴 口服缓泻剂以利排便 脓肿形成后及时切开引流,常见护理诊断,疼痛：与肛周脓肿及手
6、术有关 便秘：与疼痛惧怕排便有关 体温升高：与全身感染有关,护理措施,有效缓解疼痛 体位、热水坐浴 保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用 控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理,肛 瘘,为肛门周围的肉芽肿性管道 由内口、瘘管、外口三部分组成 多见于青壮年男性 主要由直肠肛管周围脓肿引起,肛 瘘分类,根据瘘口与瘘管的数目 单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 根据瘘管所在位置：以外括约肌深部以上/下 低位肛瘘和高位肛瘘,临床表现,肛门周围外口呈红色乳头状突起，压 之有脓液或脓血性分泌物排出 肛门周围皮肤瘙痒不适或出现湿疹 直肠指检时在内口处有轻度压痛,处理原则,肛瘘切开术：低位肛瘘 肛瘘切除术：低位单纯性
7、肛瘘 挂线疗法：高位单纯性肛瘘,常见护理诊断,便秘：与疼痛惧怕排便有关 皮肤完整性受损：与肛周皮肤瘙痒有关 潜在并发症：伤口感染、肛门狭窄、肛门失禁,护理措施,保持大便通畅 饮食、养成良好卫生习惯 加强肛周皮肤护理 肛周皮肤清洁、温水坐浴、挂线后护理 术后并发症的预防和护理 定期扩肛、提肛运动,肛 裂,齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的小溃疡 多见于青中年人 直接原因：机械性创伤 肛裂“三联症”：前哨痔、肛裂和肛乳头肥大 临床表现：疼痛、便秘和出血 处理原则：非手术治疗和手术治疗 软化大便，保持通畅 解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进创面愈合,常见护理诊断,疼痛：与排便时肛门扩张和刺激
8、肛管括约肌痉挛有关 便秘：与疼痛惧怕排便有关 潜在并发症：切口出血、尿潴留、大便失禁等,护理措施,有效缓解疼痛 保持肛门卫生和镇痛 保持大便通畅 调理饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂 术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防 排便失禁的观察和预防,痔,肛垫病理性肥大和移位 发病率随年龄增长而增高 分类内痔、外痔和混合痔 临床表现：便血、痔块脱出、疼痛和瘙痒,痔的临床分度和表现,内痔：便血、痔块脱出（度）外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒 形成血栓性外痔有剧痛、排便和咳嗽加重 数日后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结 混合痔：兼有内痔和外痔的表现 严重时呈环状脱出
9、肛门，呈梅花状(环状痔）充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）,痔的处理原则,无症状痔不需要治疗 有症状痔：减轻或消除症状而非根治 首选：非手术治疗（一般治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、冷冻疗法、红外线凝固等）手术治疗：适用于、度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔,常见护理诊断,疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关 便秘：与不良饮食、排便习惯等有关 潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等,护理措施,有效缓解疼痛 局部热敷或温水坐浴、及时回纳痔和遵医嘱用药 保持大便通畅 术前：调理饮食、养成良好的排便习惯、活动 术后：饮食和活动 术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防
10、切口感染的观察和预防 肛门狭窄,大肠癌,大肠癌：结肠癌和直肠癌 流行病学特点 直肠癌发生率高于结肠癌 不同地区的大肠癌发生部位有差异 发病率随年龄升高而上升 发病率在性格间差异不大,病 因,饮食因素 高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食 亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素 遗传因素 家族多发性结肠息肉及Gardar综合征 癌前病变 慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变,病理部位,结肠癌-乙状结肠（好发）-盲肠、升结肠、横结肠和降结肠 直肠癌-腹膜返折下的直肠壶腹部,病理生理和分型,大体分型 肿块型、溃疡性、浸润性 组织分型 腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他 转移方式 直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移 临床分期：
11、Dukes分期,临床表现：结肠癌,排便习惯和粪便性状改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 左半结肠癌多见 全身症状 右半结肠癌为多见,临床表现：直肠癌,直肠刺激症状 黏液血便 粪便变细和排便困难 转移症状,辅助检查,直肠指检（最直接和主要方法）实验室检查 大便隐血试验 CEA 影像学检查 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 B超和CT 内镜检查,处理原则,手术为主的综合性治疗-非手术治疗（化疗、放疗、局部治疗和中医药治疗）-手术治疗（根治性、姑息性和缓解肠梗阻症状）,处理原则：举例,直肠癌根治术-局部切除术 Miles手术 Dixon手术 Hartmann手术,护理评估（术前）,健康史-一般资料-
12、目前健康状况-既往健康状况和伴有疾病-家族史,护理评估（术前）,身体状况-局部：排便习惯的改变 粪便性质的改变-全身：恶液质、腰部及骶部酸痛、坐骨 神经和闭孔神经痛、阴道流血、血尿等,护理评估（术前）,辅助检查-实验室常规检查-直肠指检-内镜检查-影像学检查-CEA 测定,护理评估（术前）,心理和社会状况评估-认知程度-心理承受程度-经济状况,护理评估（术后）,康复状况-认知程度-心理承受程度 心理状况 认知状况,常见护理诊断,焦虑 营养失调：低于机体需要 自我形象紊乱 知识缺乏 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤 及感染、造口并发症及肠粘连等,护理措施,心理护理 加强营养支持 术前
13、：饮食和支持治疗 术后非造口：禁食、流质、半流质和普食 术后造口：饮食结构调整、进易消化食物 避免适用可致便秘食物,护理措施,帮助病人正视并参与造口护理 与病人热情交谈 尊重病人隐私 培养病人的自理能力 动用社会支持系统,结肠造口的护理,造口前的护理-认知的评估-心理护理 造口后的护理 造口康复期护理,造口前护理-认知能力,人工造口系因某种医疗目的,人为造成空腔脏器与体表相通,造口前护理-认知能力,暂时性造口永久性造口,造口分类(1),造口前的护理-认知能力,结肠造口小肠造口膀胱造口,根据造口开口部位,-造口分类(2),造口前护理认知能力,末端结肠造口襻式结肠造口双口式结肠造口,根据造口形成特
14、点,-造口分类(3),造口前护理-心理护理,介绍手术的必要性同病室成功病例示范介绍鼓励家属对病人给予安慰和理解提供病人相关的知识,有关造口方面的相关知识,造口袋选择 一件式造口袋二件式造口袋,有关造口方面的相关知识,好的造口位置特点-不同体位均可看清造口-造口位于腹直肌处-造口周围皮肤平整、健康-造口位置不影响穿衣,造口后护理,造口开放前护理保护造口周围皮肤正确使用造口袋饮食指导预防并发症,造口常见的并发症,造口狭窄造口回缩造口脱垂造口旁疝造口出血,护理措施,并发症的预防和护理 预防切口感染 预防吻合口瘘 预防泌尿系统损伤及感染 预防结肠造口并发症,护理措施,预防切口感染 术前：阴道冲洗 术后
15、：保护腹壁切口、保持腹腔引流管通畅 保持会阴部清洁、抗生素使用预防吻合口瘘 术前肠道准备：3种不同方法 术后：营养、忌灌肠、观察腹部体征,护理措施,预防泌尿系统损伤及感染 术前置导尿管 术后留置导尿管期间的护理结肠造口并发症的预防和护理 加强造口观察和护理 避免结肠造口狭窄 预防便秘 预防肠粘连,定期体检定期随访和按时治疗劳逸结合，保持良好心绪合理饮食做好结肠造口的自我护理,结、直肠癌病人的健康教育,THANK YOU,造 口 狭 窄,原因-造口周边愈合不良-血循环不良-造口黏膜缝线感染-筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理-手指扩宽造口(轻症)-外科手术治疗(严重),造 口 回 缩,原因-造口肠段系膜
16、解剖不足-肠段牵挂回缩-造口感染-患者术后腹胀处理：手术重建造口,造 口 脱 垂,原因-肠管腹壁固定不牢固-腹壁肌层开口过大-腹部肌肉软弱-腹压增加 处理-轻症者不需特殊处理-重症者用生理盐水纱布覆盖 肠造口黏膜部位，顺势缓慢 的将肠造口推回腹腔内，并 用弹性绷带稍加压包扎-严重者需切除脱垂的肠段,重 建肠造口,造 口 旁 疝,原因-造口位于腹直肌外-筋膜切口过大-腹部肌肉软弱-腹部造口周围有多次手术史-腹压持续性增加处理-术后6-8周应避免提举重物-减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位-减轻体重-不宜结肠灌洗,造 口 出 血,原因-肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管 及小静脉出血。-肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理-出血量少用棉球和纱布稍加压迫-出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷-更多量出血需缝扎止血,
