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1、临床心脏电生理检查应用,心律失常诊治中心 楚 建 民,内容,电生理捡查导管室的设置电生理检查的基本操作电生理捡查的刺激技术电生理检查的适应征电生理检查可能发生的并发症,电生理检查目的,明确心律失常诊断了解心律失常机制明确心律失常起源选择射频消融适应证起搏器及ICD适应证晕厥原因捡查检验药物抗心律失常效果,电生理捡查方法及原理,心电图(ECG)及心内电图(EGM)记录技术心脏程序电刺激技术,刺激+记录,什么是临床电生理检查,临床心脏电生理检查是通过心房和心室的直接刺激诱发心律失常，通过直接记录心腔内电图揭示心律失常的机制、起源以及与临床症状或疾病之间的关系。心电图学在帮助各种心脏疾病尤其是心律失
2、常的诊断中发挥了重要作用，但是普通体表心电图对于心律失常确切机制的认识以及复杂心律失常的诊断都是远远不够的。1969年经静脉记录希氏束电图的导管技术应用于临床，有创心脏电生理检查发展很快，尤其是90年代后崛起的快速性心律失常的射频消融术，更是基于心脏电生理检查的基本技术,消融心导管室的设备,房 间：、为了有创性电生理研究的目的、有处理急性冠脉并发症（血栓、冠状动脉痉挛、心包填塞）的仪器和装备支 援：、随时可支援的心外科团队、进行必需设备和器材、临时性和永久性心脏起搏器植入的必要条件仪 器线：线影像装置，可转动的臂式更佳荧光影像的录像系统质量先进的线系统以减少线曝光时间 一般性的：为了电生理检查
3、和导管消融治疗所用的各种仪器和器材,程序刺激仪至少需要以下的性能：,恒定的电流泄露电流很小（低于10uA）具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行至少能发放3个期前刺激，程控精确度在1ms内在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步能任意选择刺激脉冲的方式，能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长,所需的仪器设备,急救用途:配有监视器的除颤器台，不需手 持的电极板（透线）临时起搏器 呼吸机/麻醉机生命体征监护:体表心
4、电图（生理记录仪）动脉内压力（生理记录仪）自动测量血压的袖带（无创性）脉搏血氧计 凝血时间监测器（如果用了肝素）,资料记录：生理记录仪系统 导联心电图 刺激器 线机 计算机消融：能源（射频发生器或其他）监测和控制用的器材其他：静脉输液泵 专用的病人连接线 运送病人时的监视器,消融心导管室人员,医 生：、经过导管消融术训练的合格医生名、经过心导管术训练的操纵导管的医生或专科 进修医生名实验室人员：1、护士或助理医生，监护患者，给予镇静药2、护士或技术人员，进行与消融术有关的工作,二、电生理检查的基本操作,电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者
5、采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。,Typical Catheter Placement,右前斜(RAO),左前斜(LAO),三、电生理捡查的刺激技术,通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的PR间期分为三个间期，PA、AH和HV间期。,100mm/s,1.AH间期AH间期由A波、希氏束波（H波）组成，AH间期的正常时限为60130ms。2.HV间期HV间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常HV
6、间期的正常值为3555ms。3.心室内传导 通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。,P,V,V,HRA,CS,HBE,A,H,4.程序刺激S1S1分级递增刺激：以自身RR间期减50200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏510秒，每次递减1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。程序期前刺激有以下几种方式：S1S2刺激：在连续810个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。S1S1周期为自身RR间期减100200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减1050ms。S1S2 S3刺
7、激：先由S1S1起搏810次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。RS2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知810次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。,心室S1S1,S1S2刺激,RS2刺激,5.测定不应期心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效不期。在S1S2刺激时，局部组织可
8、连续传导的最小间期值，称为功能不应期。,四、电生理检查的适应征,进行有创心电生理检查常见目的：为明确心动过速起源处及其发生机制。如为明确心脏骤停或晕厥发作的原因，考虑它们源于心律失常所导致；或对体表心电图不能明确诊断的有症状的心律失常进行评定。指导抗心律失常药的选择及其功效的评定。如植入型自动心律转复除颤器（ICD）对快速心律失常的自动识别和终止功能。心电生理检查可以作为一种直接的治疗手段。如用起搏的方式来终止持久的心动过速；用导管技术来消融产生心律失常的机制。可以用来评估患者未来发生心律失常事件的可能性。如新近发生心肌梗塞的患者或无症状的心室预激综合征患者。,明确的适应征,1.心脏骤停对有心
9、脏骤停史的患者进行程序心室刺激可能产生几个结果：持续性单形室性心动过速;持续性多形室性心动过速;非持续性室性心动过速;未诱发任何室性心动过速。2.晕厥若经过详细的临床检查未能找出晕厥的原因，就应当进行电生理检查。3.宽QRS心动过速对宽QRS心动过速作电生理检查的目的是确定维持心动过速的机制，起源。由于宽QRS心动过速的鉴别诊断中包括室性心动过速，明确的诊断是必需的。,除VT外的宽QRS心动过速：,经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。心动过速其前向传
10、导经由Mahaim纤维。患者有房室旁路，它不直接参与室上性心动过速的发生机制，但为前向传导至心室提供一条径路。如房室结折返性心动过速时，房室旁路作为前向传导的“旁观者”。,4.窄QRS心动过速,WPW综合征 证实心室预激的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速、发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室瓣环的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。Mahaim纤维：也称为结-室纤维。Mahaim房束纤维起源于右房游离壁，跨过三尖瓣环与心室肌至右心室心尖部与右束支远端相连，参与折返引起Mahaim心动过速。在电生理学上，
11、Mahaim旁路具有递减前传功能，传导缓慢且只能前传，不能逆传。,房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。房性快速心律失常在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。特点：心动过速发作期间，波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同；当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速不一样；一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发
12、生改变；在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利与心动过速时所见的不同。,AV Nodal Reentry Tachycardia 解剖示意图,Morady F.N Engl J of Med.1999;340:534-544.,AV Nodal Reentry:Slow and Fast Pathways快慢径,Kay GN.Am J Med.1996;100:344-356.,(a),(b),(c),(d)AVNRT,正路前传型AVRT,旁路前传型AVRT,双旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,S1S2刺激诱发窄QRS波群心动过速 AVNRT,特点：心动
13、过速由相对较长的AH（340ms)间期诱发，与经慢径传导相仿心动过速时心房激动顺序为向心性不支持AVRTAH间期波动较大提示有多条房室结径路传导A、V波重叠，但VA关系有变化房室传导中断导致心动过速终止不支持AT可能,Heart Rhythm.2005 Nov;2(11):1264-5.,1,激动顺序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,右侧旁路前传,右侧旁路逆传,左侧旁路前传,左侧旁路逆传,S1S2刺激诱发AVNRT,AT,AFL,AF,ILVT,ILVT,二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者二度型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内，少数可以在希氏浦肯野系统内，而二度型
14、阻滞则无例外地发生在希氏束内或双侧束支水平。发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能进展为完全性房室阻滞，需要人工心脏起搏器治疗，而阻滞区在房室结内的二度房室阻滞，大多由于迷走神经张力增高、洋地黄中毒等可逆的因素所致，很少进展为完全性房室阻滞，一般不需起搏器治疗。因此，如果临床检查包括动态心电图监测未能肯定二度房室阻滞的部位，则需要进行电生理检查来确定。,五、电生理检查可能发生的并发症,急性心包填塞 心脏介入诊治时如果导致心脏壁或心包内的血管壁破裂，则引起心包积血。如心包填塞严重，需作心包穿刺减压。2.心律失常 心房颤动/心室颤动：心房颤动通常是一过性的，如无血液动力学状态恶化，不需
15、任何治疗。如果患者不耐受房颤或发生在房室旁路的患者，应给予电除颤。当发生室颤时，应当立即给予电除颤。当消融导管临近希氏束部位，若原有束支阻滞，因消融或机械损伤导致另一束支阻滞，则发生完全性房室传导阻滞。,3.肺栓塞 鞘管内血凝块形成，冲入静脉；股动脉和股静脉穿刺部位加压过重、包扎过久；术后卧床时间过长，原有下肢静脉曲张，老年和高凝状态；这些因素均能够促使下肢静脉血栓形成并导致肺栓塞。4.迷走反射 疼痛、情绪紧张、血容量不足等因素致小血管强烈反射性扩张，引起血压下降，心率迅速减慢等。手术时间过长，空腹时间过长，精神高度紧张，消融过程中引起疼痛；导管撤出时速度过快，刺激心脏和血管壁；拔除留置鞘管按压止血过程中，颈部压迫过重或时间太长，可引起迷走反射。,5.血管并发症 假性动脉瘤的形成是在血管壁穿刺部位的损伤不能闭合，血液进入血管周围组织形成局部血肿。动静脉瘘的形成与穿刺有关。,谢谢!,
