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1、,病 毒 性 肝 炎,天津医科大学第二医院门昆,病毒性肝炎在我国危害极大,全球HBsAg携带者3.5亿我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分
2、常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？
3、,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝,HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科嗜肝RNA病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统
4、：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人80%90%抗HAV-IgG阳性,6个月以
5、内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出,甲 肝,（四）临床特点,1.潜伏期：26周,2.流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。,3.临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒
6、,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1抗原pre-S2 pre-S2抗原S
7、 HBsAgpre-C 功能性信号肽C HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,乙 肝,3.HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后3周（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,表面抗原的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后
8、,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBV C基因,前C区,C 区,前C/C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,血清转换：HBeAg HBeAb,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗
9、-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录
10、酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,4.HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,乙 肝,（二）流行病学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生
11、儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3.易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）感染率 乡村高于城市 南方高于北方,高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿、家属，血友病患者、药瘾者,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。围生期和婴幼儿期感染HBV，90%和25%-30%发 展为慢性,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,
12、4.流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。,1.慢性HBV感染的自然病程,（三）发病机理,第一阶段 免疫耐受HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，ALT正常或稍高，组织无异常,第二阶段 免疫清除HBV DNA下降，ALT升高，组织有炎症表现,第三阶段 低复制阶段HBeAg阴性，HBeAb阳性，HBV DNA检测不到，ALT/AST正常，组织炎症缓解,乙 肝,2.HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞
13、,PHSA受体,HBV,PHSA,乙 肝,3.HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,4.HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,乙 肝,（四）临床特点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,围生期感染：近90%转为慢性
14、,成年人感染：90%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，归入黄病毒科丙型肝炎病毒属,丙 肝,1.HCV形态特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2.HCV基因组
15、结构,HCV RNA全长约10 kb,C区,NS区,E区,核心蛋白“C”,各种酶类,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,HCV基因型：6个 我国主要为1b型,丙 肝,3.抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,（二）流行病学,丙 肝,1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2.传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群凡未感染过HCV者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等HCV感染的母亲所生婴儿感染率高4.流行特征呈全球分布，无明显地
16、理界限南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低我国为中度流行区,发病机制,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染：病毒的细胞毒作用免疫介导肝内以CD8+浸润为主HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平免疫抑制病人并不导致肝病的加重,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征,机制可能为：HCV的高度变异性HCV对肝外细胞的泛嗜性HCV滴度低，免疫原性弱,丙 肝,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点,隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见,急性丙肝较少见,慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水
17、平较乙肝轻。,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%，有报道高达90%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1.HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 HDAg,丁 肝,2.HDAg和抗-HD,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长
18、期共存,丁 肝,（二）流行病学,1.传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。,2.传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。,3.易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床特点及预后,HBV感染者混合或重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演变为肝硬化,易发展为肝癌,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎,戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎,HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。,其流行病学特征、发病机理及临床
19、表现与甲肝类 似，不转为慢性。,抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,戊 肝,临床特点,HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象；暴发流行较多见,急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；,临床症状及肝损害程度较甲肝重；,老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HA
20、V-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者
21、可有毛细胆管扩张或含胆栓。,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升
22、高,（数天21天，平均7天）,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和
23、丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：G12，S02中度慢性肝炎：G3，S13重度慢性肝炎：G4，S24,慢性肝炎
24、,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变
25、浅；化验：ALT轻度升高，TBIL显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,四、重型病毒性肝炎,急性重型肝炎一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死，存活肝细胞的重度变性亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。,重 肝,（一）病理特点：,急性肝坏死,急性肝衰竭（acute liver failure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征:发病多有诱因
26、。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,（二）临床表现,亚急性肝衰竭（subacute liver failure,SALF）:又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver fail
27、ure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronic liver failure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分为早期、中期和晚期。早期：极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）；有出血倾向，30PTA40；未出现肝性脑病或明显腹水。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：出现度以下肝性脑病和/或明显腹水；出血倾向
28、明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；出现度以上肝性脑病；有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,重 肝,（三）重肝的预后,总病死率仍在50%70%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,五 肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻,第四部分 实验室检查,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、
29、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1.血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内；AST 线粒体内,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜内 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,2.胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急
30、黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,3.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：
31、PT 121秒,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PTINR 国际标准化比值,淤胆,维生素K纠正试验,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,甲 肝,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs
32、阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,HBV DNA病毒复
33、制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半
34、”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HB
35、s HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,丁型肝炎,HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。持
36、续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,表 肝炎病毒标记物,其他检查,肝活体组织检查肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。,超声检查动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况观察胆囊
37、大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝硬化显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,并 发 症,慢性肝炎,消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统：糖尿病等。血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。皮肤：过敏性紫癜等。肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。,重 肝,重型肝炎,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质
38、平衡失调等。继发感染 菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培 养细菌阳性率较低。,淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症 胆汁性肝硬化,诊 断,流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。,临床诊断,急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先
39、考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。,慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重3度。,B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；
40、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。,重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。,淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检
41、查结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化,病原学诊断,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。,乙型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平者慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎
42、病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度,3.HBV 携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随
43、访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。4.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血
44、清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者。,丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDV Ag阳性。,戊型肝炎急性
45、肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝炎自身免疫性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性,预 后,急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合
46、并戊肝病死率10%40%。,慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,重型肝炎,预后不良，病死率50%70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。,淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝
47、硬化预后不良。,第六部分 病毒性肝炎的治疗,(一)急性病毒性肝炎,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等,（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发
48、展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。,轻度慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗 丹参,干扰素抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征HBV复制血清ALT异常治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活检证实为慢性肝炎,血清胆红素升高2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,干扰素抗病毒治
49、疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次35MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。,完全应答（显效）：ALT复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转；部分应答（有效）：ALT复常，HBV DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；无应答（无效）：未达到上述指标者；持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后612个月仍为显效或有效者；复发：治疗结束时为显效和有效，停药612个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。,干扰素治
50、疗慢乙肝的疗效评定标准,完全应答：ALT复常及HCV RNA转阴；部分应答：ALT复常但HCV RNA未阴转，或HCV RNA 转阴但ALT未复常；无应答：ALT仍异常，HCV RNA仍阳性；持续应答：停药后612个月内仍完全应答者；复发：治疗结束时为完全应答，停药612个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。,干扰素治疗丙型肝炎的疗效评定标准,干扰素抗病毒机制示意图,类流感综合征，通常在注射后24h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；
