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1、屈肌腱损伤修复术后康复方案,朱易锦,手部屈肌腱损伤,解剖学概要,区：位于前臂远1/3到腕关节水平，包括FDS和FDP的肌肉加紧连合出。因手部血管神经经过此区，所以此区损伤常伴这些组织的损伤。早期康复必须对血管神经进行保护。此区肌腱位于皮肤和皮下组织深部，容易形成粘连。建议此区肌腱损伤早期修复，避免肌肉肌腱回缩、粘连。,解剖学概要,区：此区肌腱位于位于腕管内，被滑液鞘包裹。这一部位的损伤常有多条神经和血管损伤。因为这些结构彼此十分靠近，术后粘连很常见，各肌腱的分别滑动联系可以有效的预防肌腱粘连。,解剖学概要,区：蚓状肌在此区起于FDP的肌腱，其肌腱从腕管内发出。在前几周把蚓状肌固定在保护性位置（
2、MP屈曲，IP伸直）会导致内在肌粘连和挛缩。因此，对于区肌腱损伤建议早期让MP做轻微的被动活动以及轻微的被动握勾拳动作（MP伸直屈曲，IP屈曲）。,解剖学概要,区：起自远端掌横纹，包括屈肌腱鞘的起始部，止于只顾中段此处正好是FDP于FDS分叉的交点。切割伤通常伤及FDS和FDP及支持带。此区由于结构复杂，也被人称为“无人区”。由于肌腱相互粘连以及周围组织影响，在过去这一区域肌腱损伤疗效较差。图1：这一区域区肌腱有有复杂的花车系统支撑，将肌腱约束在指骨上，以利于手指屈曲。,解剖学概要,区：是最远的一个分区，自中节指骨FDS的抵止点至末节指骨FDP的抵止点出。区只有FDP。区肌腱损伤修复后的并发症
3、是DIP挛缩或肌腱在A-4、A-5的滑动性减弱。,手术概述,手术治疗屈肌腱由来已久。多采用双股缝合法。在过去的十年里，采用4股缝合法越来越常见。缝线的股数是指缝合材料穿过缝合点的次数。缝合强度大致与缝线的股数成正比。现在多采用4股缝线缝合法来修复肌腱损伤。早期主动功能锻炼需要对手术时采用的4股缝合加腱周缝合部位进行修复。术后3天内即可开始活动。早期功能锻炼需要缝合材料有足够的强度和适当的缝合方法，使肌肉肌腱不致断裂，缝合点不出现间隙。,康复概述,屈肌腱修复康复训练的目标：,康复概述,为坚固修复提供一个有利的环境以支撑每天的功能活动给该肌腱施加正常的作用力。,早期活动给修复的肌腱施加压力能促进肌
4、腱的愈合，增加肌腱的强度、滑动性，并能使粘连最小化。,被动活动也可以保护关节。,屈肌腱修复后主动活动：,康复概述,主动活动先从腱固定术保护下的抓握位（腕关节背伸手指屈曲/腕关节屈曲手指伸直）开始。,主动活动按照以下程序进展到主动屈曲：,三点粘连分级标准,康复概述,用三点粘连分级标准来量化肌腱粘连对屈曲受限的影响程度。为决定治疗进展提供了一种心方法。分为三型：,1.缺少型：主动被动屈曲活动度相差5,2.反应型：治疗前后受限改善10%,3.无反应型：治疗前后受限改善10%,禁忌证：,康复概述,1.肌腱缝合少于四股或没有用腱周缝合加强。,2.任何小于推荐修复参数的缝合在主动用力时都会出现间隙或肌腱断
5、裂。,3.由于术后肌腱力量发生变化，对于术后超过3d的患者应避免早期主动活动。,4.肌腱质量差或多发伤者。,5.10岁以下儿童和不愿意或没有能力完成计划这禁忌。,屈肌腱损伤修复术后康复方案,1.术后第一阶段：（24h34w）,1.术后第一阶段：（24h34w）,肌腱修复后需要用背侧夹板保护，夹板应包括前臂远2/3、腕、掌指关节和所有指尖关节。制动时要将屈肌腱置于松弛位，以防止修复部位承受应力。腕关节屈曲1530，MP屈曲5060，PIP、DIP维持在0伸直位。,一丶夹板的固定：,1.术后第一阶段：（24h34w）,二丶水肿控制和瘢痕护理：,1.通过弹力绷带服裹各个手指以及采用捏指法可以在训练中
6、控制水肿。,2.从手指至肘部内侧区逆行按摩、抬高患肢、冷压可减轻水肿并为手指活动做准备。,3.当上伤口愈合即可开始采用交叉摩擦按摩和硅胶垫进行瘢痕护理。,1.术后第一阶段：（24h34w）,三丶被动活动：,（主动活动前准备活动：水肿控制、被动屈曲关节、保护位置做可控的主动屈曲。）,在支具内进行，去除远端胶带，最大限度被动屈曲PIP，然后在夹板保护下进行主动背伸。,被动屈曲DIP，PIP保持伸直位而MP屈曲位，以伸展终伸肌腱及斜支持带（ORL）。,同时被动屈曲PIP、DIP至最大限度，再于MP保持在屈曲位时伸直至0。,1.术后第一阶段：（24h34w）,当腕关节被动背伸时，手指轻度屈曲至轻度握拳
7、。,掌指关节和指间关节伸直时被动屈曲腕关节。,1.术后第一阶段：（24h34w）,三丶主动活动：,（一旦被动活动很流畅时，就可以进行控制下的主动活动。）,1.治疗师将患者手腕至于背伸20，同时被动屈曲手指至全握拳位，使MP屈曲75，PIP屈曲70，DIP屈曲40。,2.被动屈曲腕关节，在治疗师将MP于阻断在屈曲75时，患者主动伸直各指间关节。大约重复10次之后，被动伸腕至20，并在MP屈曲75和PIP屈曲70时使患手处于直握拳位。,1.术后第一阶段：（24h34w）,3.根据肌腱滑动情况（术后3W七每周测一次）：缺少型：第一阶段延迟至第6W。反应型：术后第4W进入第二阶段。无反应型：术后第3W
8、进入第二阶段，继续增加肌腱的负荷直 至进入第二阶段。,晋级标准：,1.由手术医生决定。,2.根据伤口愈合情况。,屈肌腱损伤修复术后康复方案,2.术后第二阶段：（36w）,一丶夹板的固定：,调整背侧阻断夹板使腕关节处于中立位。MP位于屈曲45位。如果患者治疗没有进展（无反应型），则在第4W去掉夹板。,二丶治疗重点：,如图：通过被动握拳增加肌腱的应力。继续控制水肿和瘢痕。,2.术后第二阶段：（36w）,三丶活动：,在被动肌腱固定活动顺序中加上被动保持握勾拳动作。,单独指浅屈肌滑动,无保护下的肌腱滑动和轻度近侧指间关节和DIP阻断,2.术后第二阶段：（36w）,四、晋级标准：,1.经医生确定肌腱完整
9、。,2.根据伤口愈合情况。,3.根据肌腱滑动性，确定屈曲受限程度：缺少型：第一阶段延迟至第6W。反应型：术后第6W进入第三阶段。无反应型：术后第4W提前进入第三阶段，继续增加肌腱的负荷直至屈曲受限对有反应。,屈肌腱损伤修复术后康复方案,3.术后第三阶段：（68w）,一.目标：,1.到底8W时能完全被动活动。,2.增加了肌腱滑动性且粘连形成受到控制。,3.ADL能自理。,3.术后第三阶段：（68w）,经手术医师准许，在术后第6W去除背侧阻断夹板。,二丶夹板的固定：,可应用屈肌伸展夹板以降低外在屈居紧张度。腕关节置于中立位，MP和IP置于可能的最大背伸位置。,3.术后第三阶段：（68w）,三、活动
10、：,被动活动升级，包括在腕关节屈曲同时被动背伸MP和IP。在术后8W时，腕关节在中立位时进行这项伸展练习。关节僵硬者继续活动关节。,肌腱受限缺少和有反应者继续进行主动活动，包括主动固定，然后逐渐进展到主动腱滑动，包括平握拳、勾拳、直拳和全握拳。,3.术后第三阶段：（68w）,四、功能性活动（根据功能情况）：,1.鼓励患者用患侧手做轻微活动，指导患者避免做有阻力的活动。,2.ADL和桌面上活动。,3.抵抗性活动：捏、提、推、拉。,4.较重的ADL活动：用患手做饭、搬运杂物以及击球运动。,3.术后第三阶段：（68w）,五、晋级标准：,1.缺少型：将第三阶段延长到1012W。,2.反应型：术后第8W
11、进入第四阶段。,3.无反应型：术后第6W进入第四阶段。,屈肌腱损伤修复术后康复方案,4.术后第四阶段：（816w）,一丶夹板：,必要时继续用屈肌伸展和PIP伸展夹板，一边使MP、PIP、DIP能完全背伸。必要时将夹板改为最大伸展位。装上MP和DIP阻断夹板以便进行不同肌腱滑动练习。,二丶活动：,增加PROM和关节活动，以便达到整个活动范围。继续进行主动活动，并增加抵抗性阻断，以便进行不同肌腱滑动。需用阻挡夹板来进行抵抗性阻断。,三丶功能性活动：,主要包括等长抓握和捏合活动。到12W是增加等长抓捏肌力练习。增加精细动作控制活动以增加对各个手指的控制。,4.术后第四阶段：（816w）,四丶出院标准：,1.主动进行功能活动，屈曲受限小于5。,2.手的力量达到健侧的75%。,3.术后16w患者能重返工作岗位、家务劳动和活动。,4.术后第四阶段：（816w）,五丶预期结果：,根据美国手外科会(ASSH)术后大袋的总活动度(TAM)百分比评定术后结果。,TAM=(MP+PIP+DIP屈曲度)(MP+PIP+DIP背伸缺失度)/260100%,TAM=100%：优 75%99%：良 50%74%：一般 小于50%：差,期望达到良好结果，最好能达到优。更重要的是能恢复胜任日常生活活动。,Thank You!,
