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1、心脏损伤标记物与AMI,PART1:心肌坏死生化标记物,感 染,高血压,心肌损害,心功能衰,如何诊断？,AMI,瓣膜病,先心病,其他：中毒，免疫,肺高压,概述 心脏疾病,心脏损害,心电紊乱,EKG,Classical“cardiac”markers(70s/80s)-GOT-a-HBDH（hydroxybutyrate dehydrogenase，羟丁酸脱氢酶）-Lactat Dehydrogenase(LDH,LD)-Lactat Dehydrogenase Isoenzyme 1(LD1)-Creatin Kinase(CK)activity（肌酸激酶活性）-CK-MB activity（
2、肌酸激酶同工酶活性）New cardiac markers(90s)-CK-MB mass（肌酸激酶同工酶）-Myoglobin（肌红蛋白）-Troponins(TnT TnI)（定性检查定量）The new gold standard in the new millenium(2000+):Troponins(TnT TnI 定量),Biochemical Markers for AMI:The past and the future,心脏损伤标记物,Release kinetics of biochemical markers after AMI,50,20,15,10,5,12,24,3
3、6,48,72,6,8,60,7,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Troponin I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,晚近的临床应用,芝加哥洛约拉大学,临床比较：,CK-MB mass比较CK-MB和CK-MBactivity：出现至异常时间、上升至峰值、峰值持续时间、下降至正常时间明显缩短,cTnI比较cTnT：可重复性、对肝素稳定性好；可标本采集后30min内完成检查。,cTnI存在形式：游离cTnI 游离cTn
4、T二聚体复合物 cTnITnC二聚体复合物 cTnIcTnT三聚体 cTnTcTnITnC还原/氧化cTnI磷酸化/非磷酸化cTnI片段。,心肌,肌原纤维,细胞质,血液,cTnI（游离）cTnT,cTnI-T-C,cTnI,cTnC,cTnT,+,cTnI-C,cTnT,cTnI-C,Troponins I:,监测方法：（推荐方法）AxSYM troponin I（美国雅培公司的AXSYM）,三个单克隆抗体结合在troponin I分子稳定的部位,两个单克隆抗体包裹微粒,一个单克隆抗体使之产生变化,1,24,40 41,49,87 91,210,mAb1,mAb2,mAb3,微粒体抗体：mAb
5、2&mAb3结合点抗体：mAb1,N-term,C-term,PART1 总结,症状+体征,检查：EKG+胸片+hsCRP+血常规+cTn I+CK-MB MASS+D-Dimer,正常,复查阴性可排除AMI,异常,AMI进入抗凝与再血管化资料,正常,排除：DVT+PE,心血管超声,胸痛/胸闷&心慌,ACS？,PART2:心功能损害生化标记物,BNP家族的生物化学,Natriuretic Peptide,NP（钠尿肽）家族,ANP or ANF：Atrial natriuretic peptide(ANP),atrial natriuretic factor(ANF),atrial natri
6、uretic hormone(ANH)，主要表达于心室BNP:主要在心室表达，在血浆中的半衰期长于ANP。左心室功能不全时,由于心肌扩张而快速合成与释放入血.CNP:c-type natriuretic pep-tide 主要表达在血管组织。明确的功能尚不清楚Urodilatin：在肾脏产生，随尿液分泌排泄。明确的功能尚不清楚,COOH,proBNP,BNP,N端-proBNP,BNP家族的生物化学,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,pro-BNP(aa1-aa108),BNP(aa77-aa108),NT-proBNP(aa1-aa76),心肌细胞,pre-proBNP,血
7、液,信号序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26 amino acid 108,-26-1,1 108,1 76,77 108,BNP家族的生物化学：,由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNP,NT-proBNP：N-端脑钠肽前体,ANP,NT-proANP,BNP,NT-proBNP,CNP,32,76,3.465,8.457,心 室,有,无,20,60 120,6.5,15,22,2.199,血管内皮,有,?,8,氨基酸,分子量(Dalton),合成部位,生物活性,在血浆中的半衰期,(分钟),血浆浓度*,(pmol/L),*健康人,心房及部分心室,钠尿肽家族比较,B
8、NP的生理功能,参与钠调节、维持血压动态平衡的组织促利尿、排钠扩血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）充血性/慢性心衰患者血中BNP含量增高,临床应用的可比性好更长的半衰期:60-120 分钟更高的血浆浓度:更容易检测更低的个体变异更好的体外稳定性:对标本运送、保存等非常重要不受生理性节律影响不受标本采集条件(卧、坐、运动后）限制不受标本类型（血清、各种血浆）影响,NT-pro BNP无生理功能,NT-proBNP 在CHF中作为预后指标与LVEF的比较,Elecsys proBNP,研究数据显示：浓度与心衰分级的关系,Elecsys proBNP:NT-proBNP中位值浓度(pg
9、/ml),NYHA（纽约心脏协会）心衰分级,27,176,245,378,1747,数据来自2001年12月评测报告,Elecsys proBNP 临床应用,NT-proBNP与心肌梗塞部位的相关性,Elecsys proBNP:NT-proBNP中位值浓度(pg/ml),男女,梗塞部位,p-MI=后壁心梗a-MI=前壁心梗男:n=367;136;82;23;respectively女:n=273;21;18;2;respectively数据引自S.Holmer,University Hospital,Regensburg,back,Elecsys proBNP 临床应用,NT-proBNP作
10、为预后指标（浓度与生存率的关系）,NYHA 功能分级III级,左室射血分数 45,随访 653 273 days.,生存率%,NT-pro BNP p mol/l,0,50,100,200,200-400,400,(19),(24),(39),Elecsys proBNP 临床应用,1,10,21,30,39,50,60,76,70,抗原决定簇 1:捕捉抗体,抗原决定簇 2:检测抗体,N-端 pro BNP,Elecsys NT-proBNP 检测位点,NT-proBNP潜在的临床应用,治疗效果评估 心脏移植术的指征早期检测左心室功能不全,利于采取早期有效治疗 对不稳定性心绞痛患者、介入治疗等
11、进行风险分级分析(可与Troponin T 联合检测)急性心肌梗塞后心肌重塑，个体复原的评估鉴别其他药物治疗后对心脏的毒性作用(如：抗肿瘤、精神病药物)心源/非心源性疾病的鉴别诊断血清/血浆NT-proBNP水平的变化,可用于评价左心室功能不全的疗效,心衰诊断-各种方法的比较,NT proBNP是一种敏感、准确、无创、适用范围广、快速、低成本的检测法,Suspected heart failurebecause of symptoms and signs,Heart failure unlikely,normal,Assess presence of cardiac disease by EC
12、G,X-ray or natriuretic peptides,W.J.Remme and K.SwedbergEur Heart J 2001;22:1530,abnormal,Imaging by Echocardiography(Nuclear angiography or MRI where available),continue,PART 2 总结ESC guidelines 2001:NP to“rule out”heart failure,怀疑心脏损害时：EKG+X-RAY+BR,NT-proBNP/BNP,cTn I/cTnT,Increasedwall pressure,功能
13、损害,细胞损伤,心肌坏死,PART2 总结,PART 3：病例分享,病例1,主诉：（代诉）突发“右肩部-后背痛”，伴“胸闷”40分钟。,病史：男 66岁，吸烟48年、饮酒35年，夜间阵发性心慌3年，holter：频发早搏,EKG:（急诊）,EKG：（ICU）,ED：捕捉EKG 窦性心律ST 上抬,ICU：除颤后捕捉EKG：窦性心律ST段正常,实验室检查（心肌“酶”改变）,问题：1.观察指标不确定（临床）2.化验室指标不确定（实验室）3.检验结果无厘头4.无连续性观察,病例 2,主诉：突发“上腹痛”，伴“胸闷”2小时，转入ICU。,病史：男 57岁，农民工，既往健康，因掉进窨井，呼吸循环衰竭，M
14、OD。MOD恢复中，,进一步检查：Murphy(+)超声提示：胆囊炎。,EKG:,发作前18/5,发作时20/5,心包炎？,实验室检查,cTn-T变化动态 VS 心电图,cTnT呈上升图形，而LVEFEKG明显好转时,Why?!,LVEF 50%,Release kinetics of biochemical markers after AMI,50,20,15,10,5,12,24,36,48,72,6,8,60,7,Hours,Days,after onset of chest pain,Troponin T,Troponin I,CK/CK-MB activity,Myoglobin,CK-MB mass,Multipes of upper reference limit,希望：1.心内科与急诊科，应把AMI指南与本院结合，制定出合理流程，把控环节。2.实验室与临床应多沟通，为临床提供有用的数据。3.通过本讲，统一对AMI诊断、观察的认识。,总结：,症状+体征,怀疑AMI/ACS？,EKG+X-ray+BR+CRPCK-MB masscTn-T+BNPEcho(c.a.),异常,正常,排除AMI,DSA?,再血管化治疗？,谢谢大家！（结束）,
