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1、糖尿病综合管理新视点,肖新华北京协和医院,对糖尿病的认识,我国的皇帝内经详细描述糖尿病症状，并命名为 消渴”。,古埃及的莎草纸记载了多种治疗一种叫做“多尿”的疾病的方法，这是迄今为止世界上第一份糖尿病文字资料,印度医学之父Susruta 诊断了糖尿病,公元前1500年,公元前1000 年,公元前500年,近代对降糖治疗的探索之旅成就斐然,1889 1921195519571980198219931998,Minkowski和Von Mering证实了胰腺与糖尿病的关系,发现胰岛素,磺脲类药物问世,双胍类药物出现,糖苷酶抑制剂问世重组人胰岛素用于临床,DCCT研究结果发布,UKPDS研究结果发表
2、,加拿大科学家Frederick Banting,Banting(右)和助手Best(左),全面预防并发症的治疗目标实现了多少？,微血管并发症,明确提出糖尿病治疗目标：预防糖尿病昏迷导致的死亡全面预防糖尿病并发症,二战时期,70年后,大血管并发症,心血管疾病是糖尿病患者的主要死因,美国一项对1971-1975年参加全国健康和营养调查计划的人群经过22年随访研究发现，糖尿病患者中，约65%死于心脑血管疾病，其中41%死于缺血性心脏病,Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.Bethesda:National Institutes of Healt
3、h,1995:233-257.,缺血性心脏病,其他心脏病,糖尿病,癌症,卒中,感染,其他,50,40,30,20,10,0,死亡构成比%,死亡原因,糖尿病大血管病变带来的巨大负担,数据来自1994-2004年美国国家健康及营养调查(NHANES)，并结合2000年、2002年及2004年美国医疗支出项目调查(MEPS)的结果，上述结果按2006年医疗支出费用标准进行校正,American Association of Clinical Endocrinologists.State of Diabetes Complications in America Report.Available at:
4、http:/Accessed April 18,2007 14 NA.,每个糖尿病患者每年对各并发症的费用支出,眼病变,糖尿病足,冠心病,卒中,充血性心衰,慢性肾病,心脏病发作,总费用自费,ADVANCE：强化降糖，心血管获益却有限?,14%P=0.01,微血管事件风险降低,6%P=0.32,大血管事件风险降低,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,面对糖尿病新挑战，何去何从？,糖尿病管理的思考,糖尿病内涵的不断深入糖尿病并发症并不独立糖尿病心血管危险防治的已知和未知,思考1：糖尿病内涵的不断深入,对糖尿病认识的不断深入 糖尿病已不仅仅是高血糖,多饮多尿,动脉粥样硬化,
5、2/3 糖尿病患者最终死于心血管疾病,代谢性血管病 metabolic vasculopathy,高血糖,心血管危险因素和事件并不独立,高血糖 仅是其中的一部分,Joslins diabetes mellitus,14th Edition,Chapter 47,APCSC TC和SBP对心血管终点的“相加”作用,110 120 130 140 150 160,110 120 130 140 150 160,缺血性卒中,卒中+冠心病,Circulation.2005;112:3384-3390,日常随访平均收缩压(mmHg),Kanter JE,et al.Circ Res.2007 Mar 3
6、0;100(6):769-81.,高糖和高脂肪酸：在细胞内产生类似的作用,MRFIT研究:血脂和血压对冠心病死亡的联合作用,普通人群流行病学证据,UKPDS研究:血糖和血压对微血管病变的联合作用,随机临床试验流行病学证据,心血管危险因素：112,思考2：糖尿病并发症并不独立,糖尿病的发病和并发症进展从来不是孤立的,Dariush Mozaffarian,et al.Circulation.2008;117:3031-3038,糖尿病血管病变的防治：时间的联系?,Am J Manag Care 2001;7(suppl):S327-S343,糖尿病微血管病变、大血管病变紧密相联,Ohno T,e
7、t al.Ann Thorac Surg.2008;85(2):681-9.,糖尿病,危险,年,无糖尿病视网膜病变No Diabetic retinopathy,非增殖型视网膜病变Nonproliferative diabetic retinopathy,心衰,冠脉事件,增殖型视网膜病变Proliferative diabetic retinopathy,ARIC研究：心衰生存率与是否合并糖尿病视网膜病变的关系,Cheung N,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(16):1573-8.,1.00.90.80.70.60.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,
8、10,11,视网膜病变,无,有,随访时间（年）,心衰事件无病生存率,VADT研究：视网膜病变与冠脉钙化程度有关,Reaven PD,et al.Diabetes Care.2008 May;31(5):952-7.,0,500,1000,1500,2000,NL,MA,Mild NPDR,M/S NPDR,PDR,冠状动脉钙化（中位数和 25th-75th百分位数）,P值0.01,ED患者的心血管事件危险增加,Gazzaruso C,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):2040-4.,Ma RC,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51
9、(21):2045-50.,2301例2型糖尿病患者（香港华人）,291例冠脉造影确诊无症状冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）,思考3：糖尿病心血管危险防治的已知和未知,STENO-2研究：控制多种危险因素 显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后,Gde P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-91.,59%P=0.001,任一心血管事件风险降低,46%P=0.02,死亡风险降低,Steno-2研究后续5.5年随访的结论,常规治疗组在后续随访阶段尽管已开始进行强化控制多重危险因素，并且在后续随访结束时各危险因素值与强化组接近，但其死亡和大血管事件发生率仍显著
10、比强化组高。因此，糖尿病高危患者应尽早强化干预多重危险因素,Gde P,et al.N Engl J Med 2008;358:580-91.,Gaede P,et al.Diabetes.2004;53 Suppl 3:S39-47,Steno-2研究：强化降脂能更多降低心血管事件,STENO-2研究：已做到的和有待进一步认识的,Gaede P,et al.N Engl J Med.2008;358(6):580-91.,任一心血管事件危险降低59%,心血管事件相对危险降低,残余心血管事件相对危险既往心血管系统的不可逆转危害血压、血脂、血糖等未控制的残余危险年龄、性别等不可改变的危险因素其它
11、未被认识的危险,着眼于降低心血管事件危险的防治策略,既往心血管系统的不可逆转危害及早发现和控制心血管危险因素（早）血压、血脂、血糖等未控制的残余危险持续治疗血压、血脂、血糖控制达标（严、长）年龄、性别等不可改变的危险因素其它未被认识的危险,MalmoDaQingDPSDPPLOOK-AHEAD,改变生活方式：简单的医嘱，无尽的关怀,近年的糖尿病干预研究多是多因素干预,“传统”心血管危险因素的“非传统”认识,FPG,PPG,HbA1c,SBP,DBP,PP,LDL-C,TG,HDL-C,?,Central blood pressure,Quality of lipoproteins,小 结,各种危险因素和事件紧密关联，需用整体的视点看待糖尿病对糖尿病患者，综合控制危险因素是唯一可行出路,关注“血糖达标”,关注“糖尿病病人”,
