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1、妊娠高血压疾病治疗概要,浙江大学医学院附属妇产科医院贺晶,基本目标,出现可能对母胎造成伤害的情况必须终止妊娠新生儿出生后能健康成长母亲健康完全恢复强调精确计算胎龄有利于预后,妊娠期高血压与轻度子痫前期,休息：侧卧位，保证睡眠饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜，补足铁与钙剂，避免高盐饮食镇静：为保证休息及睡眠，必要时给苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg 睡前加强产前检查：次数，密切观察病情变化，发展为重度子痫前期，则应住院治疗终止妊娠：病情控制满意，于3940周终止妊娠,重度子痫前期门诊基本处置,立即住院治疗如在门诊发现病情较重，给 25%硫酸镁20ml加在5%或10%葡萄糖20ml静脉缓慢（510分钟
2、）推注即刻由医护人员护送住院,重度子痫前期住院基本处置,入院12小时内完成病历向家属交待病情安排安静、光线暗病室左侧卧位休息所有操作轻柔、集中立即完善实验室检查和辅助检查,重度子痫前期住院基本监测,随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适、心悸等监测血压隔日测体重每日计出入量胎心：根据产程情况，每日至少4次注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状,重度子痫前期住院基本辅检,根据病情每日或隔日测尿蛋白，必要时重复监测24小时尿蛋白定量监测重要脏器功能眼底32周，每周作胎心监护，应避开硫酸镁作用高峰期超声检查了解宫内胎儿状态,重度子痫前期镇惊止抽（一）,首选药物为硫酸镁应用指征：重度子痫前
3、期及产后24h内目前不建议长期使用慎与呼吸抑制剂同时应用 禁忌症：重症肌无力等肌肉病禁用 肾功能不全者 心肌病者、心功能不全慎用,重度子痫前期镇惊止抽（二）,首次用药可先给负荷剂量25硫酸镁20ml5葡萄糖20ml，5-10分钟缓慢推注，然后以12g小时速度静脉点滴，每日总量为2025g，不超过30g再次用药减量疗程建议：硫酸镁应用2448小时综合评估：根据患者状态、病情控制程度有无其他脏器受累如脑、肝、HELLPS、肺、肾等综合判断是终止妊娠还是期待治疗可以期待，则逐渐减量或停止决定终止则用至产后24hr,重度子痫前期镇惊止抽（三）,检测和注意事项：血Mg2.03.5mmol/L为有效治疗浓
4、度达4.05.0mmol/L浓度时膝腱反射消失达6mmol/L及以上浓度时呼吸抑制12.0mmol/L时心跳停止，甚至死亡用药期间注意：膝腱反射必须存在呼吸16次/min尿量25ml/hr必须准备：10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2+中毒时在510min内静脉推注解毒,重度子痫前期镇惊止抽（四）,常见副作用：烦躁、发热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕肌肉注射时注射部位疼痛可引起胎心基线低、胎心变异减少，可使胎心加速的幅度减少10-15bpm新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、肠蠕动减少、Apgar评分低等,重度子痫前期降压指征,收缩压150160mmHg舒张压10
5、0mmHg基础血压低者,重度子痫前期常用降压药物（一）,拉贝洛尔（柳氨苄心定，labetalol）为、肾上腺素能受体阻滞剂 剂量为50mg150mg口服，3-4次/d 静脉给药：50100mg5%GS 250500ml，2040滴/分，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服苄胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）为、肾上腺素能受体阻滞剂 剂量为1020mg5%GS 100200ml，以10g/min速度静脉点滴,逐渐加量至血压满意,重度子痫前期常用降压药物（二）,尼莫地平（nimodipine）Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好 剂量为20-60mg口服，tid硝普钠（nitroprussi
6、de）强效血管扩张剂 用法：50mg5%GS 500ml按0.50.8g/kgmin静脉缓滴，最好输液泵，每10min调整剂量至血压满意为止 代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，孕期长期应用可能对母儿均不利，产前应用不超过4hr硝苯地平（nifedipine）为Ca2+通道拮抗剂 510mg口服，34次/d，24h总量不超过60mg，紧急时舌下含服10mg 起效快，但不推荐常规使用,重度子痫前期降压注意事项,个体差异大血压不宜降得至太低，一般维持收缩压140mmHg，舒张压90mmHg即可降压过度可能减少子宫胎盘血流量血压不宜波动太大，否则易致脑出血及胎盘早剥易出现脑血管意外和胎盘早剥长
7、期使用要注意FGR发生,重度子痫前期镇静,地西泮（安定）：2.5mg睡前口服或10mg肌肉注射巴比妥类药：苯巴比妥（phenobarbital）0.030.06g tid 或苯巴比妥0.31g肌注冬眠合剂（lytic cocktail）有利于抑制子痫抽搐杜冷丁100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg共6ml溶于5%GS 500ml紧急时1/21/3量肌肉注射或溶于5%GS 10ml静脉缓推510min注意防止体位性低血压，即注射后应卧床休息,重度子痫前期利尿剂,不主张常规应用适应：伴有左心衰竭、肺水肿及脑水肿用法：肺水肿：速尿2040mg25%GS 20ml 静脉缓推左心衰竭：速尿40mg2
8、5%GS 20ml 静脉缓推，可重复使用，但需注意电解质平衡，可同时使用西地兰0.4mg50%GS 20ml静脉滴注脑水肿：颅内压增高时用20%甘露醇250ml静脉点滴（半小时内滴完）合并少尿、无尿时而肾功能结果不详：可用利尿剂帮助判断有无肾功能不全,重度子痫前期扩容治疗,慎用只在有严重低蛋白血症时可选用血浆，冻干血浆，人血白蛋白等不用：有心肺功能不全，脑水肿，肾功能不全者,重度子痫前期促胎肺成熟,早发型子痫前期的重要辅助手段，必须的非治疗34周的患者如7日内有终止妊娠可能时可肌肉注射地塞米松6mg，Q12h，共4次如需要立即终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg,妊娠34周的期待疗法指针,血压
9、控制满意母亲无严重合并症和脏器损伤无子痫先兆症状胎儿宫内状态基本正常期待过程监测：母胎病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查胎心监护，超声检查等,终止妊娠指征,重度子痫前期及伴脏器损害者：妊娠34周以上妊娠34周，经积极治疗后无好转，应用地塞米松促胎肺成熟后即终止妊娠治疗期间出现子痫先兆或子痫者,终止妊娠方式,依据病情与宫颈条件而定宫颈条件不成熟者可促宫颈成熟后引产 宫颈条件成熟（Bishop6分），可人工破膜加缩宫素静点引产对于子痫前期者，引产并不增加新生儿病率剖宫产比阴道分娩发生新生儿呼吸窘迫综合征和孕妇肺水肿的风险增加应尽量鼓励患者阴道分娩,临产后后注意点
10、,子痫前期重度产程中需静点MgSO4以防子痫产程中出现异常，及时剖宫产Hall等观察了335例早发型子痫前期其中115例经阴道试产，阴道试产成功率达45阴道试产成功者和失败者最终转为剖宫产其母儿并发症发生率无差别,第一产程,第一产程使孕妇保持安静，注意孕妇自觉症状血压：视情每24小时量一次脉搏：每4小时记录一次尿量：每4小时记录一次胎心：每半小时记录一次，发现胎心异常及时处理宫缩情况根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素宫口3cm给度冷丁100mg或安定10mg肌注或硬麻收缩压160mmHg或舒张压110mmHg，静脉降压,第二产程,适当缩短第二产程可作会
11、阴侧切胎吸或产钳助产，尽量缩短第二产程避免产妇用力,第三产程,因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素（不用麦角）及时娩出胎盘并按摩宫底注意自觉症状观察血压变化：胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注鲁米那0.1g产房观察4小时，无出血，情况良好时送回病房,产后,产后或术后24h内仍可发生子痫，故应继续使用MgSO4及镇静剂术后镇痛不能忽视，以免发生子痫如血压150/100mmHg，需用降压药产后12周复查,应剖宫产结束分娩,病情严重，有较重脏器损害，或不能耐受产程者子痫发作，短时间内不能阴道分娩者宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者并
12、发症及产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者等胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者,妊娠合并原发性高血压一般处理,早孕期确定高血压期别及有无脏器损害如有脏器损害，如左心室肥大，心、肾、脑功能受损等，则不宜继续妊娠注意休息，低盐饮食定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠28周后，每隔一周检查一次注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现子痫前期如合并子痫前期，则按照子痫前期处理原则进行,妊娠合并原发性高血压降压治疗,如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用但如原用降压药为D类，应更换为B或C类孕前未使用降压药，孕期血压达150/100mmHg则应用降压药降压药的选择同子痫前期,妊娠合并
13、原发性高血压终止妊娠,收缩压200mmHg或舒张压110mmHgFGR合并重度子痫前期或子痫胎盘早剥高血压脑病或脑血管意外，左心衰竭，肾功能衰竭，眼底病变（出血、渗出，视神经乳头水肿）,子痫的一般处理,进入抢救状态及时了解病情，曾用过何种药，用药量及用药时间抽搐停止后将患者移入暗室，保证其绝对安静专人护理，加用床围防止跌伤抽搐时应将包有纱布的压舌板放人患者的上下臼齿间，以防咬伤舌头低头侧卧以防误吸分泌物禁食、吸氧，保持呼吸道畅通，留置尿管,子痫的观察要点,立特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等观察一般情况及自觉症状注意有无规律宫缩，产程进展情况及胎心注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血以早
14、期发现胎盘早剥注意有无凝血机制障碍出现辅助检查同重度子痫前期如疑脑梗塞、脑出血应作脑CT或MRI确诊,子痫的药物处理,首先控制抽搐，以25%MgSO4 20ml+5%或10%葡萄糖20ml静脉慢推5min再以25%MgSO4 20ml5%葡萄糖500ml，以1g2g/hr静脉点滴如足量MgSO4不能控制抽搐：地西泮10mg静脉缓慢注射或吗啡10mg皮下注射（4 小时不分娩者）或冬眠合剂全量1/21/3稀释于510%葡萄糖 20 ml静脉慢推 5分钟以上控制血压：SM160mmHg或DM110mmHg静脉降压药，维持血压140-150/90-100mmHg脱水利尿：20甘露醇250ml静脉点滴以治疗脑水肿 必要时用速尿20mg静脉注射点滴,子痫的产时产后处理,根据宫颈条件、产科情况决定分娩方式放宽剖宫产指针子痫抽搐控制后24h终止妊娠注意分娩前和产后24h内给足量硫酸镁产后严防产后出血,
