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1、安全输血中的若干问题,输血就是从血管到血管的过程安全输血包含两方面：供血者安全受血者安全,供血者安全,供血者献血副反应：血肿静脉损伤神经损伤晕厥免疫力低下。,受血者安全,供血者（无偿献血者）的血液安全血液数量保证冷链运输安全临床医师对患者病情的把握、判断输血不良反应的发现、鉴别、处理,受血者安全,血液制品的血液污染交叉配血困难多次输血很难找到相容血液稀有血型受者血型错误临床机构有足够完善的输血安全保障机制,如何保障无偿献血者的血液安全？,从低危人群中招募献血人员通过献血咨询排除高危献血人群通过间隔期杜绝窗口期不安全血液NAT检测,如何保障无偿献血者的血液安全？,加强对新发现的经血传播疾病的监控
2、（SARS、克-雅氏症、埃博拉）血液制品加工新技术（过滤、辐照、病毒灭活）,如何保障无偿献血者的血液安全？,美国1000家采供血机构1200万U全血 2000万U各种血液成份360万受血者FDA和行业协会共同监管不断修订对采供血机构的技术要求和血液制品的质量要求，平均18个月修订一次（如增加生产制备环节半成品的质量要求、增加HTLV,HIV-Ag、残余白细胞的量等）增加血液制品供应种类，21版AABB标准公布后就有26种不同血液制品增加辐照、去白、病毒灭活的应用范围,如何保障无偿献血者的血液安全？,病毒灭活：主要用于血浆，源于英国克雅氏症两种方式：MBFFP(亚甲蓝-光照法)、SDFFP（有机
3、溶剂-去污剂法）处理过的凝血因子只有正常FFP的70%活化的人血浆蛋白C具有抗凝和促纤溶功能,人血浆蛋白S是活化蛋白C,使其发挥生理效应必要的辅助因子。灭活后的S蛋白活性下降与静脉血栓栓塞VTE有关。,血液数量保证？,节约用血、合理用血的前提是血液供应严重不足原因（献血者增加幅度缓慢、报销复杂、医疗需求增长迅速。）2011年陈竺部长提出血液倍增计划限制性输血策略？！,血液数量保证？,贫血会影响充血性心衰及缺血性心脏病患者的康复对中度、重度充血性心衰患者，与对照组比HB从103129，左心室排血功能明显改善、利尿治疗剂量下降、住院天数减少、无死亡,冷链运输安全？,血液从无偿献血者体内采出后的制备
4、时间间隔血液从采供血机构运往医院输血科发往临床用血科室临床科室用于患者,临床医师对患者病情的把握、判断？,是否需要输血拟输注血液品种、数量何时输注完整清晰的输血申请及正确无误的输血标本,输血不良反应的发现、鉴别、处理,如何迅速发现正确鉴别何种不良反应如何正确处理,输 血 反 应,常见的，轻度的输血反应：非溶血性发热输血反应轻度过敏输血反应（循环超负荷）急性疼痛,输血反应(TR),潜在的严重输血反应：溶血输血反应过敏性输血反应输血相关性急性肺损伤 循环超负荷败血症输血相关性移植物抗宿主病,溶血性输血反应,原因：捐献者和受者之间的免疫不相容性，ABO，Rh和其它红细胞血型同种抗原机制：抗体介导的红
5、细胞破坏非免疫介导的溶血：输液错误、针的大小错误或血液不当预热等等）,溶血性输血反应 急性溶血性输血反应对比迟发性溶血性输血反应,时间 溶血 抗体 急性 24hr 血管外 IgG类抗体,抗体介导的溶血,IgM抗体是典型的天然存在的血型抗体，最好的例子是ABO血型系统 IgG抗体是典型的同种抗体，由怀孕或输血诱导产生的；最好的例子是Rh血型系统,红细胞膜上有高密度的抗原有A抗原的病人的血清中天然存在抗-BABO抗体是高滴度的IgM抗体，它们会造成血管内溶血,Rh抗原 临床重要性,免疫原性：强RhD：99%阳性，1%阴性（中国）D c E在RhIg之前是新生儿溶血病的主要原因,溶血输血反应的预防,
6、标本的采集：确认病人和标本正确无误输血前实验室检查-ABO/Rh血型检测-不规则抗体交叉配血输血前：确认病人和血型的正确无误 输血中和输血后：密切观察病人,急性溶血反应体征和症状,发热发寒 僵直焦急、感觉不幸脸发红腹、背或腰疼头晕、恶心 呼吸困难 低血压/心动过速 输血部位疼痛 尿少/无尿 弥漫性血管性凝血(DIC),溶血性输血反应的治疗,1、停止输血2、维持静脉通路3、开始利尿4、输液5、维持血压6、监测肾功能 7、监测凝血状态 8、避免输注抗原阳性血,溶血性输血反应的调查,1、停止输血2、取血样3、复测血型及交叉配血4、进行直接抗球蛋白试验 5、观察血浆的溶血状况或黄疸6、如果怀疑溶血反应
7、，重复相容性实验,治 疗,急性溶血性输血反应小结,ABO不相容是溶血最常见的原因血管内溶血会导致发热、休克、肾衰、弥漫性血管内凝血血标本抽取错误是主要原因,血管外溶血性输血反应,症状：虚弱不舒服头疼体征红细胞压积降低黄疸（高胆红素血症）发热直抗试验阳性*很多病人可能没有症状,延迟性溶血性输血反应诊断标准,输血前：输血前抗体筛查阴性交叉配血试验阴性输血后：用输血后的血清进行交叉配血试验呈阳性检测到同种抗体 临床和实验室证明溶血 既往有怀孕或输血史,延迟性溶血性输血反应实验室发现,无法解释的贫血直抗阳性输血后红细胞洗出液存在抗体：非-ABO红细胞同种抗体,延迟性溶血性输血反应中的抗体,抗-E 47
8、%抗-Jka 23%（临床意义）抗-K 15%,延迟性溶血性输血反应的预防,严格身份鉴定、商讨合适的输血方案对同种免疫的病人备案，仔细询问既往输血史,一名病人输血后的胸片,典型的胸片改变左图输血前正常胸片中图输血后2小时显示肺两侧有浸润，肺水肿右图输血后48小时显示肺浸润清除,输血相关性急性肺损伤,急性肺损伤：（组织缺氧急性发作、胸透双侧浸润、发热、轻度低血压）排除其他急性肺损伤原因：败血症、肺炎、弥漫性血管内凝血、吸入等输血相关急性肺损伤可使病人死亡是2001-2003年美国输血相关死亡的首位原因。,输血相关急性肺损伤TRALI的鉴别诊断,过敏性输血反应循环量超负荷细菌污染,TRALI发生机
9、制,供者血浆中存在白细胞抗体（如抗体、抗体），它们与受者白细胞起反应并激活补体，引起中性粒细胞黏附和肺内聚集，导致内皮损伤和毛细血管渗漏，产生急性肺损伤。,输注含有血浆的血液制品，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、新鲜冷冻血浆和冷沉淀等，均可能引发。,TRALI预防,预防：不用经产妇血浆滤白辐照,输血相关性循环超负荷,大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。临床表现为肺水肿、颈静脉怒张、中心静脉压增高及出现奔马律等。尤其是心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人。大量输血后由于酸碱、电解质平衡紊乱也可导致各种心律失常，甚至室颤或心跳骤停。预防在于严格控制输血速度，输注冷藏血前可适当加温，
10、严密监测。若已发生心力衰竭、肺水肿、心律失常等，应积极抢救,大 量 输 血,定义：24小时内接受20U血液：在3小时内置换了50%循环血量通常发生在：外伤、主动脉瘤破裂、严重的出血（胃肠道、外科手术中等）,大量输血并发症,体温降低止血异常：稀释凝血障碍弥漫性血管内凝血代谢异常柠檬酸中毒肝脏清除能力 低钙和低镁血症酸碱失衡代谢性碱中毒高血钾症,败 血 症,微生物污染发热、休克、低血压革兰氏染色、细菌培养血小板（室温保存）红细胞反应少见，但经常是由于耶尔森氏菌感染,输血相关的移植物抗宿主病TA-GVHD,经典的症状：痢疾、皮疹、肝炎骨髓衰竭再生障碍性贫血常见于是输血相关的移植物抗宿主病输血后2-3
11、周死亡（死于感染）,存在有输血相关的移植物抗宿主病风险的病人,子宫内的输血 年幼儿童 有先天免疫缺陷的病人 有获得性免疫抑制、癌症、接受免疫抑制治疗的病人 亲缘性输血的受血者,TA-GVHD发生机制,受血者存在免疫缺陷，当输入的血液制品存在具有免疫活性的淋巴细胞时，这些免疫活性淋巴细胞在宿主体内大量增殖并攻击靶细胞，即发生TA-GVHD,TA-GVHD预防-血液辐照,适当剂量的辐照损坏白细胞的再生能力，因此可减少输血相关移植物抗宿主病的风险去白是不够的，因为非常少量的活的白细胞仍旧可以造成输血相关移植物抗宿主病,非溶血的发热反应,基础体温升高1 病人血清中的白细胞抗体与捐献者的白 细胞或血小板
12、反应 储存的白细胞产生细胞因子 必须与溶血反应和败血症区别,非溶血性发热反应,通过使用去白血液制品可以预防去白血制品可用于以前有反应的病人或者普遍用于预防输血反应输前用药血液成份洗涤也可有助于去除细胞因子或白细胞,病理免疫介导的组胺的释放处理抗组胺剂类固醇（严重）肾上腺素（严重）洗涤红细胞（抗-IgA）,过 敏 反 应,过敏反应,对捐献者的血浆蛋白超敏反应（IgE），麻疹、脸红、心动过速都是常见的体征和症状 会发生支气管痉挛或过敏反应，常常IgA缺乏二苯醇胺、皮质类固醇，浓缩或洗涤血液产品是最普遍的输血反应的原因，特别是含血浆的血制品,血液制品的污染,细菌污染的来源主要是皮肤消毒不彻底主要污染
13、血小板血小板污染发生率1/2000u输血相关败血症有1/4-1/6与之相关浓缩手工血小板较机采血小板更高荷兰等国强制做血小板细菌培养处理方法：病原灭活（补骨脂素+UV辐照）,交叉配血困难,血型鉴定困难体内特殊抗体大分子药物干扰败血症中细菌外毒素的干扰自身免疫性溶血性贫血。,多次输血很难找到相容血液,多次输血后产生特殊抗体,稀有血型,自身输血相容性输血紧急招募献血者微创技术,受者血型错误,标本抽取错误患者张冠李戴血型鉴定错误,临床机构有足够完善的输血安全保障机制,严格执行国家法律规定、制度根据自己医院实际情况制定有针对性的措施按照PDCA原则，不断改进工作及时听取临床意见、多与临床沟通加强护理输血培训加强临床医师合理用血知识培训,总 结,加强质量控制强化用血培训加强沟通交流完善体系建设,感 谢 聆 听！,
