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1、肠梗阻患者 个案查房,普外二科,肠梗阻的定义,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和阑尾炎，列第三位,肠梗阻发生的基本原因可分为三类 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻,机械性肠梗阻主要原因,（1）肠腔堵塞,机械性肠梗阻主要原因,（2）肠管外受压,机械性肠梗阻主要原因,（3）肠壁病变,动力性肠梗阻,由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血
2、运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行,病因和分类,原因：机械性动力性血运性血运：单纯性绞窄性部位：高位低位程度：完全不完全快慢：急性慢性,共有表现：,腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便,临床表现局部变化：肠管膨胀全身变化：等渗性脱水体液紊乱低钾血症代谢性酸中毒感染和中毒休克呼吸和循环功能障碍,治疗原则,基础治疗：胃肠减压改善全身情况矫正水电解质紊乱和酸碱平衡应用抗生素防治感染和中毒解除梗阻：手术 非手术,病例分析,汪广珍女53岁已婚中国汉族。患者因“腹痛48小时”于2016年8月22日10时门诊体格检查后拟“腹痛待查：不全性肠梗阻？”收入病房进一步诊治。入院时患者神清，精神一般，自主体位。体格检
3、查：身高156cm、体重65kg、体温36.7、脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。予以外科护理常规及完善相关检查。予以二级护理、禁食，胃肠减压、肥皂水清洁灌肠，抗感染、解痉、制酸、抑制消化液分泌及补液支持等治疗，向患者及家属告知病情，必要时急诊手术。,四史,现病史：患者于48小时前无明显诱因下出现腹部疼痛不适，主要为下腹部及脐周，呈阵发性，较剧烈，与体位无明显关系，无他处放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻。初患者未予重视。48小时来，患者感腹痛无明显好转，肛门有排气、排便，但较平时减少，为求进一步诊治，遂来我院就诊。既往史既往1
4、0年前在当地卫生院行“阑尾切除术”，20年前行“剖腹产术”，患者患有“子宫肌瘤”病史5年，未正规治疗。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压病史，否认其他重大外伤及手术史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种随当地。个人史：生于本地，无外地久居史，无日本血吸虫病及疫水疫区接触史，无烟酒不良嗜好。适年婚配，配偶及子女体健。家族史：否认高血压等家族性遗传病史，无类似病史。,五方面,饮食：以面食为主休息与睡眠：睡眠可，每天约6小时排泄：大小便正常自理能力：日常生活可以自理健康意识：一般,心理社会方面,精神状态：神志清，精神一般 心理状态：焦虑对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 家庭状况：育有两子，
5、家庭和睦,体格检查,皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完好无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右下腹见长约8cm腹直肌旁陈旧性手术疤痕，另见长约10cm下腹正中陈旧性手术疤痕。腹软，下腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。直肠指检：未及肿块，指套无血染或脓液。神经系统：脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动度自如，无畸形。跟腱，膝腱反射存在，克
6、氏征，布什征等病理反射未引出。,实验室检查,Hb 135 g/L 血型：ABO“O”RH“+”无保留血清凝血酶原时间 11.70s 活化部分凝血活酶时间 26.1s 血小板160 x109/L肝功：血清(2015-12-16 09:59):谷丙转氨酶:38U/L、谷草转氨酶:33U/L、白蛋白:44.3g/L、总胆红素:11.10mol/L、直接胆红素:5.60mol/L、乙肝表面抗原:阴性;肾功：BUN 5.15 mmol/L Cr 73.2 umol/L血清(2015-12-15 18:14):葡萄糖:6.08mmol/L、钾:4.11mmol/L、钠:142.9mmol/L、氯:104.
7、3mmol/L、钙:2.56mmol/L;,术前护理计划,2016-08-22 10：30P1：恐惧、焦虑 与环境改变及不了解疾病相关知识有关。I1:1.鼓励病人诉说内心的感受并进行心理疏导。2.教会病人采用放松的技术，如：听音乐、深呼吸、聊天等转移病人的注意力。3.给予患者家属适当的心理辅导，保持良好的心态，劝导患者配合治疗。4.向患者详细介绍医院环境及相关规章制度。2016-08-22 21:00O1：患者对疾病及相关治疗有所了解，熟悉病区环境，焦虑减轻，安然入睡。,2016-08-22 10：30P2：疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 1 取舒适体位，保持病室环境安静，指导其有节律深呼吸
8、,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 2 禁食 胃肠减压,完善外科检查 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等）2016-08-22 13:00O2：患者疼痛减轻,016-08-23 08:00P3：体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关 1 根据病人脱水情况及有关生化指标安排合理的输液计划 2遵医嘱合理补液，保证体液平衡 3重视病人主诉，密切观察病人病情变化 2016-08-24 11:00 O3：患者未发生体液不足征象,患者拟定于今日2016-08-
9、24下午急诊全麻下行“剖腹探查术”,2016-08-24 11：00P4：知识缺乏 与接收知识来源受限有关 1.向患者讲解有关疾病的相关知识，麻醉方式，手术的安全性。2.向患者介绍有关诊断性检查目的、重要性、配合方法。3.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接术后。2016-08-24 11:20O4：患者能够知晓术前相关知识并能积极配合术前准备。,术前准备,2016-08-24 11:15备好术中用药（平衡液）及术中用物（引流管、引流袋、腹带），戴好手腕识别带。协助患者修剪指甲，做好基础护理。指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）指导其肺功能锻炼，练习床上大小便。告知患者如出
10、现心里发慌、出冷汗等不适，要及时告知医护人员，以利于及时采取措施。患者能积极配合术前准备。,术前准备,术前生命体征2016-08-24 11:30T 36.8，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg 2016-08-24 12:00 予以术前置尿管，妥善固定，便于术中操作，协助患者更换病员服，核对该患者的身份与手术部位，填写各项手术交接单，带好术中用物（引流管、引流袋、腹带、平衡液）协助患者前往手术室。,2016-08-24 16:00患者于今日在急诊全麻下行“肠粘连松解+左侧卵巢切除+子宫肌瘤切除术”，现术毕安返病房，回房时神志清，精神一般，切口敷料外观清洁干燥。P75次/分
11、R18次/分 BP128/76mmHg Pao298%胃肠减压管一根在位畅，引流出草绿色液体，腹腔引流管一根在位畅，引流出血性液体，导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液。遵医嘱予以一级护理，吸氧3L/min，床边心电监护，测生命体征q1/2h。治疗予以止血、抗感染、护胃、补液等对症处理。协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，暂禁饮禁食。,手术日,术后护理诊断P5：疼痛P6:清理呼吸道无效P7：有再出血的危险P8：有体液不足的危险P9：有引流管效能下降的可能 P10有非计划拔管的可能P11:睡眠形态紊乱 P12：活动无耐力,P13：潜在并发症：感染P14:潜在并发症：肠瘘、肠粘连P15：潜在并发症：下
12、肢深静脉血栓P16:体温升高P17：营养失调：低于机体需要量P18:潜在并发症：便秘,护理计划,2016-08-24 17:00P5：疼痛：与手术后创伤有关 1 观察疼痛的部位，性质和持续时间，注意生命体征变化情况；2 理解同情病人的感受，帮助病人调整舒适卧位，使用放松疗法，如听音乐分散注意力；3 病人咳嗽时协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧；4 必要时遵医嘱使用止痛药。,2016-08-24 19：00 O5：疼痛评分为4分 遵医嘱予以强痛定0.1g肌注2016-08-24 19：40 病人疼痛有所缓解（疼痛评分为2分）2016-08-24至08-25（疼痛评分持续
13、在2-3分）,护理计划,2016-08-24 17:00P6:清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠、咳痰无力有关 1 协助患者取舒适体位，去枕平卧头偏一侧，生命体征平稳后床头抬高20-30。2 每半小时巡视病房，避免患者进入熟睡状态，及时观察有无呼吸抑制。3持续吸氧3升/分，密切观察患者面色、血氧饱和度，嘱其深呼吸。4遵医嘱使用溴己新葡萄糖100ml静脉滴注Bid。5 病情许可，协助患者拍背q2h，自下而上，自外向内。嘱患者深呼吸、有效咳嗽，观察排痰效果。6保持室内空气清新，开窗通风，每日两次，每次30分钟，并注意保暖。2016-08-25 08:00 O6：患者未出现呼吸抑制，在护士协助下可
14、以自行排痰，呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%-99%。,2016-08-24 17:00P7：有再出血的危险 与术中止血不完善、结扎线脱落有关 1.严密观察生命体征q1/2h并准确记录，观察患者意识情况。2.密切观察切口敷料有无渗血。3.观察胃肠减压及腹腔引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过150ml者提示有活动性出血，应立即通知医生及时处理。4.妥善固定各引流管，保持引流通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，每半小时挤压引流管一次。5.及时听取患者主诉并密切观察腹部体征，及时发现内出血先兆。2016-08-25 07:00 O7：腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。
15、,护理计划,护理计划,2016-08-24 17:00P8：有体液不足的危险：与禁食和术中丢失有关 1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况 2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理 3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞 4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生 5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液 2016-08-25 08：00 O8：患者生命体征平稳，尿量在正常范围内,护理计划,2016-08-24 17:00P9：有引流管效能下降的可能 与术后导管堵塞、受压有关 1 病情许可，卧床时抬高床头30，保持引流
16、通畅，每半小时挤捏引流管一次，防止血块堵塞管道。胃管保持有效负压吸引，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。2若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。3 妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。4每日更换引流袋，更换时应注意无菌操作。2016-08-29 09：00O9：引流液颜色、性状及量均在正常范围内,护理计划,2016-08-24 17:00P10：有非计划拔管的可能 与患者的舒适度及知识的缺乏有关 1 向患者及家属讲解各管道在位
17、的重要性及滑脱的预防措施。2 观察患者的意识状态，必要时采用约束措施，提高防范意识。3.加强管道护理，提高置管患者舒适度 4.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。5 加强心理护理，防止患者因不适非计划拔管。2016-08-31 09：00O10：各管道均未出现非计划拔管现象。1.保留导尿管留置期间在位通畅，遵医嘱于8月27日拔除；2.胃肠减压管留置期间在位通畅，遵医嘱于8月29日停止。3.腹腔引流管一根在位畅，引流出少量淡血性液体。,护理计划,2016-08-24 22:00P11：睡眠形态紊乱：与患者切口疼
18、痛及身上带有引流管所引起的不适有关。1 听取患者主诉，评估影响睡眠的原因。2 创造有利于睡眠和休息的环境，保持室内温湿度适宜，光线偏暗、保持睡眠环境安静。3 有计划的安排治疗、护理，尽量减少对病人睡眠的干扰。4 协助患者取舒适体位，及时干预疼痛引起的不适，影响睡眠。5 妥善固定管道，告知患者正常范围的活动不会导致管道滑脱。2016-08-25 21：00O11：患者睡眠质量得以改善，患者已安然入睡。,护理计划,2016-08-25 08:00P12：活动无耐力 与术后禁食、疼痛有关1、鼓励病人术后第二天适当床上活动。2、指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，
19、向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度3、将日常用品根据病人情况摆放，利于病人能够轻易拿取。4、家属陪伴身边，予以细致的照顾。5、病情允许，鼓励病人早期下床活动。2016-08-26 08：00 O12：患者活动能力逐渐增强,护理计划,2016-08-25 08:00P13：潜在并发症：感染（切口、口腔、肺部、泌尿系等感染）1 监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理 2 调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟。3 观察切口有无红肿热痛，及时更换污染的敷料。4 协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽，清除肺部分泌物。5 严格执行无菌操作，及时更换各引流袋，防止逆行感
20、染。6遵医嘱应用有效抗生素预防感染 7接触病人前后均应洗手，防止交叉感染，执行各项治疗、护理操作时严格遵守无菌操作技术。2016-08-31 10：00O13：患者置管期间未发生腹腔、口腔、肺部及尿路感染,护理计划,2016-08-25 09:00P14：潜在并发症：肠瘘、肠粘连 1 严格无菌操作，避免逆行感染。2 密切观察病人术后腹痛、腹胀是否改善，肛门恢复排气、排便时间。3 观察腹腔引流管周围敷料有无粪臭味及出现局部或弥漫性腹膜炎的表现。4 术后早期活动，促进肠蠕动恢复，预防粘连。5观察患者有无再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻征象，一旦出 现立即汇报医生处理，同时做好再次手术的准备。201
21、6-08-31 10:00O14：患者未发生肠瘘、肠粘连,护理计划,2016-08-25 09:00P15：营养失调：低于机体需要量 与手术创伤及术后禁食有关 1 评估病人营养状况，根据病情及医嘱指导病人合理饮食。2 禁食期间给予静脉营养，给予氨基酸、脂肪乳等。3 如胃管拔出后指导患者逐步进食优质高蛋白，高维生素的饮食 2016-08-29 10：00O15：遵医嘱经口进流质食物2016-08-30 遵医嘱嘱患者继续进营养丰富、易消化半流质饮食。,护理计划,2016-08-25 09:00P16：潜在并发症：下肢深静脉血栓 与长期卧床有关 1告知并向患者及家属讲解预防深静脉血栓的必要性及注意事
22、项，及时听取病人主诉，观察有无肿胀等不适。2教会患者活动双下肢，并协助双下肢做踝泵运动10-15分钟/次，3-4次/日。3注意观察双下肢有无红、肿、热、痛。4减少在下肢静脉进行反复穿刺（减少高浓度、刺激性强的药物输入）5指导患者第一次下床时起身宜慢，先床边走动。循序渐进。6遵医嘱应用活血化瘀的药物。2016-08-30 10：00O16：患者未出现下肢深静脉血栓，经常下床活动。,护理计划,2016-08-25 10:00P17：体温升高：与术后吸收热和抵抗力下降有关 1 患者体温39.3，分析患者体温升高的原因，予以及时解决。2 遵医嘱急查血常规、血培养+药敏，予以消炎痛栓50mg塞肛 4 遵
23、医嘱予以温水擦浴，NS250ml+赖氨匹林1.8g 静脉滴注。5 密切监测患者体温情况，复测体温38.3，每4小时一次。6 及时更换因出汗而浸湿的衣物及床单元，注意保暖，调节室温，防 止再次受凉。2016-08-25 22：00O17：患者体温已降至正常范围。,护理计划,2016-08-25 10:00P18：潜在并发症：便秘 与术后禁食、活动量少有关 1了解患者既往排便规律。2评估患者可能引起便秘的原因，并告知其预防措施。3告知患者卧床后便秘的原因（长期卧床，肠蠕动缓慢）使病人了解预防便秘对疾病恢复的重要性。4病情允许的情况下鼓励病人加强床上活动，并协助患者尽早的下床活动 5胃管拔出后由口进
24、食鼓励病人多饮水，食物中逐渐添加含粗纤维的食物，如芹菜，韭菜和水果 6告知病人排便时不可用力，若出现排便困难及时给与大便软化剂或缓泻剂。2016-08-29 10：00O18：患者能复述预防便秘的方法，自行解大便一次。,护理等级变化 2016-08-26 10:00,患者现神志清，精神可，切口敷料外观清洁干燥。胃肠减压管一根在位畅，引流出草绿色液体，腹腔引流管一根在位畅，引流出淡红色性液体，导尿管一根在位畅，引流出黄色尿液。遵医嘱予停一级护理改二级护理，停吸氧及心电监护，停测生命体征q1/2h，并指导患者加强床上翻身活动，促进胃肠蠕动。,饮食指导,术后胃肠蠕动恢复拔除胃管后遵医嘱予以流质饮食。
25、当日少量多次饮水，无不适后第二天进半量流质饮食，每次50-80ml，5-6餐，第三日进全量流质，每次100-150ml，进食后无不适后逐渐过渡到半流质直至普食。指导进食低脂高蛋白、高维生素易消化食物，少量多餐。饮食宜定时定量，少食烟熏食物，避免过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。观察并热进食后有无腹痛腹胀情况,健康教育,1.注意饮食卫生，预防肠道感染。2.进食含纤维素较高的食物，多饮水，保持大便通畅。3.忌暴饮暴食，避免刺激性食物。4.避免饭后剧烈活动，防止发生肠扭转。5.指导家属协助患者在身体情况允许的情况下多做适当活动，经常到公园、河边呼吸新鲜空气。6.出现严重呕吐、腹胀、腹痛、消瘦、排便习惯改变等，应及时就诊。,
