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1、急性中毒的识别与初步处理,一、急性中毒的救治原则,1.病史采集：2.体格检查：3.辅助检查：4.初步处理：5.转诊注意事项：,（一）、病史采集：,1.中毒的毒物种类、进入途径、中毒时间、毒物剂量、治疗经过及既往健康状况。2.疑食物中毒者，询问进食种类、来源、及同餐人发病情况，疑服毒者，询问发病前的精神状况及现场遗留物品。3.对原因不明的发绀、呕吐、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难要考虑急性中毒的可能。4.职业史。,（二）、体格检查：,1.神志状态（清醒、朦胧、谵妄、昏迷）。2.瞳孔大小及对光反射，结膜有无充血。3.体温、血压、脉搏、呼吸。4.衣服、口周有无药渍或腐蚀痕迹，呕吐物、排泄物及呼气时的特殊
2、气味，唾液分泌情况。5.皮肤、口唇的颜色、皮肤的温度、湿度和弹性。6.肺部啰音、心率、心音。7.腹部体征。8.肌肉颤动或痉挛、肌张力、腱反射、病理反射。,（三）、辅助检查：,1.留取呕吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遗留的毒物作毒物鉴定。2.根据需要查血、尿、粪常规，肝肾功能、二氧化碳结合力。3.特殊检查：怀疑有机磷中毒时查胆碱酯酶活力，怀疑一氧化碳中毒时查碳氧血红蛋白等。,（四）、初步处理：,1.清除毒物，脱离中毒环境。2.清除消化道尚未初吸收的毒物。强酸、强碱类毒物不宜催吐、洗胃，强酸中毒可用弱碱，如镁乳、肥皀水、氢氧化铝凝酸等中和(忌用碳酸氢钠）。强碱中毒可用弱酸，如1%醋酸、稀食醋、果
3、汁等中和，强酸强碱均可服稀牛奶、鸡蛋清等。,非腐蚀性毒物：催吐：神志清醒合作者，禁用于昏迷、惊厥、休克、心脏病、妊娠、门脉高压及吗啡等麻醉剂、汽油煤油等中毒。洗胃：尽早进行，选用温开水、生理盐水、1：5000高锰酸钾溶液，2%碳酸氢钠溶液。禁用于抽搐、惊厥、有食管胃底静脉曲张和溃疡病近期有出血、穿孔者。导泻：抑制中枢神经系统的药物中毒时不宜用硫酸镁。促进已吸收毒物的排出：输液、利尿。血液净化治疗。,特别解毒剂的使用：有机磷中毒：抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂。砷、汞、锑、铋、铅、镉等中毒：络合解毒剂。高铁血红蛋白血症：可用美蓝、甲苯胺蓝。氰化物中毒：亚硝酸钠、硫代硫酸钠或美蓝。急性吗啡中毒：纳络
4、酮。苯二革类中毒：氟马西尼。对症支持治疗：对重症病人严密观察，治疗合并症。纠正水、电解质及酸碱失衡。吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂、气管插管或切开、人工呼吸。预防感染、防治褥疮。,（五）、转诊注意事项：,1.转诊指征具有下列条件之一者，应转诊。剧毒类中毒或重度中毒，患者昏迷、休克、呼吸功能衰竭或肾功能衰竭，限于条件不能进行有效治疗者。症状不典型，诊断困难者。经积极治疗无效或效果不明显者。转诊处理：按前述处理原则，积极进行救治。加强支持疗法及对症处理。用救护车并有医护人员护送，途中严密观察病情，一旦发现危及生命情况，要立即停车处理（如急性肺水肿、脑水肿、呼吸心跳骤停等）向上级医院接诊医生简要介绍病情
5、及抢救经过。,第二节 有机磷农药中毒,一、病史采集：1.有机磷农药接触史包括接触时间、侵入人体途径。2.现有临床症状如头晕、头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、胸部压迫感、紧束感。3.采取的治疗措施。二、体格检查：1.生命体征检查：意识状态、大动脉搏动、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等。2.异常体格检查：病人烦躁不安、共济失调、多汗流涎、瞳孔 缩小、心率减慢、肌颤、痉挛甚至抽搐、昏迷。三、实验室检查：1.常规血、尿常规、心电图。2.特异性检查：全血胆碱酯酶活力测定。呕吐物或胃内容物中有机磷浓度测定。尿中有机磷分解产物测定。,四、诊断：1.出现下述三种症状：毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、瞳孔缩
6、小、心率减慢、呼吸道分泌物增多、有蒜臭味等，重者出现肺水肿。烟碱样症状：胸部压迫感、紧束感、肌颤甚至痉挛，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。中枢神经系统症状：头晕、头痛、烦躁不安、共济失调甚至抽搐、昏迷。2.急性中毒可分为三度:轻度:有机磷农药接触史，呼出气有特殊蒜味，临床表现以毒蕈碱样症状为主，胆碱酯酶活力50%-70%。中度：上述症状外，还出现烟碱样症状胸部压迫感、肌颤、胆碱酯酶活力30%-50%。重度:出现以上症状并有中枢神经系统症状如极度呼吸困难、发绀、昏迷、胆碱酯酶活力30%。,五、初步处理：1.讯速清除毒物：经呼吸道及皮肤吸收者，立即脱离污染现场，换去污染衣物，清洗皮肤、毛发、指甲、眼
7、睛等。以口服吸收者，立即催吐、洗胃。2.及早应用有效解毒剂：抗胆碱药：阿托品首选，应用至阿托品化（五大表现：一大、二干、三红、四快、五消失）为止。胆碱酯酶复能剂：首选氯磷定，次选解磷定。3.在上述治疗同时应畅通呼吸道，防治肺水肿，并预防感染。4.对症支持治疗。5.病人病情稳定后应转入病房观察治疗，防止迟发性神经损害的发生。,六、转诊注意事项：1.转诊指征：原则上就地抢救，以免延误抢救时机，但有下列情况者应转诊：中、重度中毒，当地无胆碱酯酶复活剂等抢救药品时。症状较重，经抢救治疗无好转，对诊断有怀疑者。出现休克、呼吸困难等病情危重者。转诊前处理：必须彻底清除毒物和及时应用特效解毒剂。严密监护生命
8、体征（呼吸、脉搏、瞳孔、血压、神志状况等）。,第二节 一氧化碳中毒,一、病史采集：有CO吸入史（凡是含碳物质燃烧不全时均可产生，如炼钢、炼铁、炼焦、煤气站、窑炉、汽车、农用发动机排出的废气、火药爆炸后的气体、农村冬季取暖，煤炭或木材燃烧不全都可产生大量的CO，故农村CO中毒发生的较常见。）二、体格检查：根据临床症状的严重程度和血液中的碳氧血红蛋白的含量，将急性一氧化碳中毒分轻、中、重三度：1.轻度中毒血液中HbCO含量为10%-30%。患者头晕、头痛、嗜睡、无力、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸等表现，偶可短暂的晕厥，体检一般无异常。此时及时脱离中毒环境并吸入新鲜空气，症状可迅速消失。2.中度中毒
9、血液中HbCO含量为30%-50%。除上述症状加剧外，可见程度较浅的昏迷，患者面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快、多汗、躁动不安，如及时脱离有毒环境，并经积极抢救，于数小时后可清醒，一般无明显的并发症及严重的后遗症。,3.重度中毒血液中HbCO含量为50%以上。患者出现深度昏迷、抽搐、呼吸困难、脉搏弱、血压下降，最后可因脑水肿、呼吸衰竭危及生命，长时间昏迷及缺氧严重者常有心律失常、肺炎、肺水肿、氮质血症、水电解质紊乱等并发症，昏迷时间超过48h者，可在病后出现神经精神后发症（如痴呆木僵型精神病、震颤麻痹综合征、感觉运动障碍或周围神经病等）又称急性一氧化碳中毒迟发性脑病。三、实验室检查：血液碳氧血红
10、蛋白（HbCO)呈阳性反应。（正常人血液中碳氧血红蛋白含量可达5%10%，轻度10%，中度30%，严重中毒50%。）四、初步处理：治疗原则：迅速撤离中毒现场、吸氧、防治脑水肿、改善离组织代谢，防止并发症及后遗症。1.脱离中毒现场，保持呼吸道通畅。2.呼吸停止者立即行人工呼吸或气管插管，加压给氧，注射呼吸兴奋剂。,3.吸氧高压氧疗效最佳，凡昏迷或当HbCO25%时，都属高压氧治疗的适应证，高压氧治疗的压力为2-3atm(大气压单位），每日治疗1-2次，每次1-2小时，清醒后改为每日1次，疗程为5-20天。高压氧疗法具有效果好、治愈率高、后遗症少的优点。高压氧治疗越早则效果越好，但对中毒36h者效
11、果甚微。如无高压氧设备，应用高浓度（高于60%）面罩给氧或鼻导管给氧（流量保持在8-10L/分），长时间高浓度吸氧时，氧中宜加入3%-5%的二氧化碳。4.人工冬眠疗法：昏迷时间10h，抽搐频繁、高热者可采用，可用冬眠号半量静脉滴注，生效后可静脉或肌注给药，每4-6h一次维持。有呼吸、循环衰竭者不能用冬眠号，可改用冬眠号。5.改善脑微循环：0.1%普鲁卡因500ml，静脉点滴，2-4h滴完，Qd，疗程5-7天（用药前应做皮肤过敏试验）。6%低分子右旋糖酐500ml，静滴，Qd，疗程5-7天。6.防止脑水肿控制液体入量：20%甘露醇、地塞米松、必要时速尿联合或交替使用。,7.改善脑组织代谢：应用能
12、量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。脑活素、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱等。8.防止继发感染：加强口腔及全身护理、给予敏感抗生素、防止肺部及尿道感染。9.烦躁或抽搐者可肌注苯巴比妥钠，或肌注、静注安定等。五、转诊注意事项：急性一氧化碳中毒发生时，应迅速予以现场急救。轻度中毒者予以吸氧及对症处理；中度及重度中毒患者，现场抢救后，可直接转诊到有高压氧设施的医院，并立即行高压氧治疗。下列三种情况是高压氧治疗的绝对指征：1.孕妇CO中毒；2.CO中毒昏迷；3.CO中毒有短暂意识丧失。,常见意外伤害的判断与初步急救处理方法,一、电击伤二、溺水三、狗咬伤四、地窖内窒息五、粪池内晕
13、倒,一、电击伤,一、病史采集：1.雷击或触电史。2.皮肤电灼伤或触电后跌伤。3.意识丧失、抽搐。4.呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止。5.心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。二、体格检查：1神志、呼吸、大血管搏动、心率、心律、血压；2局部皮肤烧灼伤及深部组织损伤；3胸腹有无内脏损伤；4头颅、肢体骨折及神经系统损伤。,三、实验室检查：1血尿常规、尿血红蛋白、血清电解质、肝肾功能、血气分析。2心电图，异常者应持续心电监护。3必要时行骨骼及胸部线检查。四、初步处理：1立即使患者脱离电源；2对呼吸微弱、不规整或停止者，立即进行人工呼吸，现场抢救最好用口对口方法，急诊室应立即气管插管；
14、3心跳停止者按心脏骤停处理；4心脏搏动微弱而非室颤者忌用肾上腺素；5心搏停止可静脉注射肾上腺素，同时胸外心脏按压；6心电图证实心室纤颤可用肾上腺素后行非同步直流电除颤；7预防并处理休克、脑水肿、肾功能不全及水电解质失衡；8预防感染；9处理电击烧灼创面或骨折。,五、转诊注意事项：1.保持呼吸道通畅。2.有较大烧伤创面患者，应注意创面保护，防止污染和进一步损伤。3.对合并有四肢骨折者，应适当固定，保护患肢。4.密切观察心律变化。5.有休克者，应转送时给予常规抗休克治疗。,二、溺水,一、【病史采集】1明确的溺水史；2溺水持续的时间、淡水抑或海水；3溺水前有无中毒、损伤及其他疾病；4溺水后有无外伤。二
15、、【体格检查】1神志、血压、呼吸、脉博、瞳孔、皮肤、粘膜；2呼吸道有大量水和异物、肺部罗音及其范围；3心跳微弱或停止，心律紊乱、心力衰竭等体征；4腹部饱胀；5头颅、脊柱、四肢情况。,三、【实验室检查】1血尿常规、血电解质、动脉血气分析；2胸部线检查、心电图。四、【诊 断】1轻度：神志清楚、血压增高、心率增快。2中度：呼吸道有大量水和呕吐物而窒息、反射性喉痉挛、神志模糊、呼吸不整或表浅、血压下降、心率减慢、反射减弱。3重度：昏迷、紫绀、呼吸道充满血性泡沫、淤泥或呕吐物、四肢冷、血压低、心律不齐、心室纤颤、呼吸不整。,五、【初步处理】1清理呼吸道：心跳未停止者迅速给予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；
16、呼吸停止者取俯卧压背法，垫高腹部，急救者间歇挤压患者背部。2清理呼吸道后进行人工呼吸，现场抢救应采取口对口呼吸，吹气量要大，吹气后双手压迫胸部加大呼出量；医院内抢救应尽快气管插管，人工呼吸机间歇正压给氧或呼气末正压给氧。3心跳停止者立即按心脏骤停处理。4淡水溺水者给予23盐水，血压稳定者及早脱水，血压不能维持而又须脱水者给予输全血、红细胞悬液；海水淹溺者给予5葡萄糖液，纠正血液浓缩及血容量不足。5维持水、电解质、酸碱平衡。6防治肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭及继发感染。,三、狗咬伤,一、病史采集：应首先判断患者是初疯狗咬伤或初一般狗咬伤。疯狗咬伤后能传染狂犬病，而一般狗咬伤则不会传染狂犬病。其狂犬
17、病毒含在疯狗的唾液内经伤口而侵入皮下，再经一段潜伏期而发病。,二、初步处理：1.彻底冲洗伤口决定抢救成败的关键。狗咬伤彻底清洗伤口大量清水或肥皂水流血不多不止血从近心端向伤口处挤压出血，以利排毒用牙刷或纱布，蘸浓肥皂水反复刷洗伤口，尤其是伤口深部清洗持续15分钟以上再用70%的酒精或50度-70度的白酒涂擦伤口数次涂擦完毕，伤口不必包扎，可任其裸露。2.对于初狗抓伤、舔吮以及唾液污染的新旧伤口均应同样进行处理,3.如已证明或高度怀疑初疯狗所伤，条件允许时，应在伤口周围注射狂犬病免疫血清。4.为预防继发其他感染，在常规进行破伤风抗毒血清注射的同时，应选用抗菌药物。5.祖国医学对狗咬伤和处理，采用
18、针刺伤口出血、艾炙或火罐拔毒。另可用葱白60g、生甘草150g煎水洗伤处，外敷玉真散。三、转诊注意事项：狂犬病属急性传染病，应隔离治疗，目前尚缺乏特效治疗方法，一般于发病后5-7天死亡，病死率极高，发现本病病人，急救后立即送上一级或传染病专科医院治疗。在转送过程中，应用绷带或代用物将病人固定于担架上，保持呼吸道通畅，尽量避免声光等刺激。,附：狂犬病的急救,一、病史采集：有被狗或猫等动物咬伤或密切接触史，潜伏期4-8周，最短10d，最长10余年，人被病狗咬伤而未作预防接种者，狂犬病的发病率可达10%-70%。二、临床表现：1.发病前表现：低热、头痛、咽痛、恶心、食欲不振、疲乏无力等非特异性症状。
19、2.发作初期：恐惧不安，对声、光、风、痛等刺激敏感，喉头紧缩感，咬伤且愈合部位皮肤出现疼痛、麻木、痒或蚁走感。,3.发作期：兴奋状态、极度恐惧、焦虑、恐水、怕风、发作性咽喉痉挛、呼吸困难、排尿排便困难、多汗、流涎、多数神志清晰，部份表现精神失常，谵妄、幻视、幻听、冲撞大叫等，严重全身肌肉阵发性痉挛性抽搐、或角弓反张，继各种麻痹、弛缓性瘫痪，终因昏迷、呼吸、循环衰竭死亡。,三、诊断：1.免疫学检测：病人或可疑病人的唾液、咽部及气管分泌物，或角膜切片、皮肤切片，贸易商荧光抗体或酶联免疫技术检测病毒抗原，特异性强，阳性率高、可作早期诊断。2.病毒分离：病人的唾液、脑脊液，或取病死者的脑、脊髓、唾液腺
20、、肌肉等组织标本组织培养或动物接种，可分离出病毒。四、急救措施：本病尚无特效治疗，主要是预防性治疗。1.伤口处理：彻底冲洗伤口，20%肥皀水或0.1%新洁乐灭大量、反复冲洗伤口，冲洗后用灭菌纱布擦拭，再用50%-70%酒精或碘酒消毒，伤口深者可灌注清洗，伤口一般不宜缝合或包扎。,2.及时预防接种：凡被狗咬伤或皮肤伤口被唾液所沾污者，均应接种狂犬疫苗。不同年龄使用相同剂量，期间忌酒、浓茶或剧烈劳动。严重加抗狂犬病血清，总计量40-50U/Kg，总量一半在伤口周围皮下浸润注射，另一半分数次72h内注射完，作皮内过敏试验，阳性作脱敏注射。,3.发作期：隔离患者于较暗且安静的单人病室内，避免一切不必要
21、的刺激，如声、光、风、痛等。狂躁病人-选安定、苯巴比妥等。及时补充葡萄糖、水和电解质。脑水肿脱水剂。呼吸、循环衰竭保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开，人工呼吸器并纠正心律失常，酌情应用强心剂等。,第五节、地窖内窒息,一、病史采集：有进入地窖的明确病史，地窖内物品容易发生腐烂，其消耗氧气、产生二氧化碳，同时也放出硫化氢等有毒气体，当硫化氢含量超过0.08mg/m2时，以地人体即有危害性。,二、临床表现：下窖后有头晕、头痛、气喘、恶心、呕吐、缺氧明显，病人口唇黏膜、指甲等处呈青紫色，后意识丧失、呼吸衰竭、因缺氧而造成死亡。（1）下窖后立即感到头晕、气喘、心慌，继而头痛、恶心、呕吐、眼花和视物不
22、清。（2）呼吸急促，口唇与指甲发紫，继而全身呈现青紫，呼吸困难，烦躁不安，很快陷入昏迷不省状态。（3）脉快而细、血压下降、出冷汗与抽搐，最后呼吸、心跳停止（因缺氧和二氧化碳与硫化氢中毒窒息，导致急性呼吸衰竭而死）,三、初步处理：1.已晕倒者，不应冒然下去抢救。首先，迅速通风处理，改善窖内通气，简单的方法有一半张开的雨伞，将伞一张一拉，以增加窖内空气的对流，可用风箱、电扇等通风器材，根据具体情况立即采用。2.经通风后，及时测量窖内氧的含量，简易的方法是，取一灯，用绳吊入窖内，如灯熄灭，示氧含量很低，不能下窖，应继续通风。3.下去抢救的人，应在两腋下系上绳索下窖，如感到呼吸困难，立即向窖上示意，将
23、其拉上，如有条件，应挑选身强力壮的人，戴上防毒面具更好。4.救上的人，应置于空气流通处，如呼吸微弱，、不规则或刚停止，进行口对口人工呼吸，用呼吸兴奋剂等。5.心跳微弱可停止，进行胸处心脏按压，用肾上腺素等心脏兴奋剂。,第六节、粪池内晕倒,一、病史采集：掏大粪、化粪池（污水沟）等晕倒的病史。导致中毒的原因主要是硫化氢，硫化氢有臭蛋味，具有强烈的刺激呼吸道作用。二、临床表现：吸入高浓度硫化氢时可立即发生昏迷、呼吸麻痹，硫化氢能使血经蛋白形成硫化血经蛋白，使血经蛋白失去携氧能力。,三、初步处理：移至空气清新处，呼吸新鲜空气、在条件吸氧，有呼吸道刺激症状，对症处理。呼吸衰竭或刚停止，应用呼吸兴奋剂尼可刹米、山梗菜碱等，必要时口对口人工呼吸。硫化血红蛋白血症治疗用美蓝，成人1%美蓝10ml+25%葡萄糖溶液40ml，静脉缓注。（其原理用其还原作用，可使硫化血红蛋白转变为氧合血红蛋白）。也可用大量维生素C，眼部疼痛等刺激症状。轻者用4%硼酸水洗眼，重者用2%苏打及醋酸可的松滴眼，眼部剧痛可用0.5%潘妥卡因滴眼。,
