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1、机械通气临床应用概述,机械通气是什么？,Ventilator不是呼吸机而是通气机。机械通气的基本功能：1、提供通气保障 2、改变气道压力环境 3、可靠的氧疗,机械通气的潜在损伤,提高胸腔压力减少体循环回流呼吸机相关肺损伤：容量伤、压力伤氧中毒,肺压力伤,由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨肺压（平台压）不宜超过3040 cmH2O。如压力过高（60 cmH2O），使肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入肺循环，则引起气体
2、栓塞。,肺容量伤,高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤（volume damage），其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。其发生是因为因为在肺损伤（ALI）或ARDS等肺疾患时，肺组织 受累的不均一性，使大潮气量气体都流向正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康的肺泡，引起新的 肺损伤。,剪切力,ALI或ARDS时，呼气末肺容积明显减小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部
3、扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力（shearing force）也可引起严重的肺损伤。,机械通气的基本原则,治疗作用,潜在损伤,病理生理,呼吸衰竭原发病的基本类型,气道疾病：哮喘、COPD肺实质疾病：ARDS、重症肺炎肺外疾病：中枢、神经肌肉、左心衰,气道疾病的基本病理改变,小气道阻塞,严重气流阻塞（呼气吸气）黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫高水平PEEPi(可达20mmHg以上）,肺过度充气 FRC接近压力容积曲线高位拐点,机械通气的基本矛盾,加重气体残留,通气阻力明显提高 原因：严重气道阻塞、PEEPi、过度充气 对策：选用定容通气 提高吸气流速、延长呼气时间 减慢呼吸频
4、率,机械通气治疗的特点,动态过度充气（dynamic hyperinflation,DHI）,机械通气治疗的特点,控制性低通气允许性高碳酸血症（PHC）,VT：潮气量 Vtrap：陷闭气量 VEI：吸气末肺容量,允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PHC）,危重哮喘机械通气治疗的特点,每分通气量（VE）正常或增加死腔量/潮气量（VD/VT）增加,PaCO2一般不超过90mmHgPaCO2最高不超过150mmHg推荐pH7.157.20，可用碱性药物颅内高压、脑水肿禁用 心功能不全慎用,危重哮喘机械通气治疗的特点,PEEP扩张气道作用有限 PEEPi原因主要为气道阻塞
5、 PEEP一般不超过35cmH2O 如需增加PEEP，要严格限制平台压,机械通气治疗的特点,人机同步较差原因：肺容积显著增大、高PEEPi、高气道阻力机制：呼吸肌产生的压力差不易触发 呼吸机对策：镇静、肌松，保障通气,机械通气治疗的特点,机械通气策略,通气模式,定容辅助控制（A-CV）模式 人机对抗，VE增加，加重DHI定压模式或压力支持（PSV）不能保证潮气量，潮气量变化较快定容同步间歇指令通气（SIMV）可加用PSV保障适当通气 可避免过度通气无绝对最佳模式，须加强监测,机械通气策略,潮气量（VT）,小潮气量有利减少并发症 VT 810ml/kg,机械通气策略,通气频率（R）,考虑每分钟通
6、气量（VE）进行设置主张低VE（控制性低通气）推荐初始115ml/kg/min推荐初始通气频率1012次/分,机械通气策略,吸气流速（VI）,吸气末肺容量（VEI）而非吸气峰压（PIP）更易引起并发症低VI可降低PIP，但缩短呼气时间，增加VEI推荐高VI，可增加呼气时间，减轻DHI,并能改善气体交换、分流和死腔,机械通气策略,PEEP,观点一：扩张 小气道对抗PEEPi,机械通气策略,观点二PEEPi的主要原因既有气道痉挛也有呼气时间延长和呼气时腹肌收缩外源性PEEP增加气道峰压和平台压，加重DHI,PEEP,机械通气策略,P,T,PEEP,推荐氧合障碍不严重，不必加用PEEPPEEP打开气
7、道的观点缺乏依据PEEP加重过度充气，弊大于利PEEP不宜大于35cmH2O特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长,PEEP,机械通气策略,气道压力,P,T,Ppeak,Pinit,Pplat,峰压（PIP）反映：肺泡压力+气流阻力平台压（Pplat）反映：肺泡压力,机械通气策略,PIP不是肺泡充气状况的可靠指标，不推荐作为调整通气参数的指导标准Pplat与吸气末肺容量（VEI）密切相关，推荐以Pplat 30cmH2O作为调节参数的指标,气道压力,机械通气策略,吸气末肺容量（VEI）,VEI是动态过度充气（DHI）的直接反映,T,机械通气策略,吸气末肺容量（VEI）,T,VEI测定方法,机械
8、通气策略,与主要并发症的发生密切相关可用于调节机械通气的吸、呼气时间和支持水平测定需用肌松剂、容量测定计、暂停呼吸目标VEI 20ml/kg,吸气末肺容量（VEI）,机械通气策略,推荐参数,起始参数 M:定容或SIMV、VT:810ml/kg、R:1012/min、PEEP:0、VI:100L/min、FiO2:1.0（逐渐降至0.6，维持SaO295%）,Pplat 2.94Kpa,N,Y,Y,Y,Y,N,N,N,pH7.20,继续,增加通气量直至Pplat接近2.94Kpa,pH7.20,减少通气量直至Pplat接近2.94Kpa,pH7.20,注射NaHCO3,继续,机械通气策略,ARD
9、S的基本病理改变,肺损伤、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）,使用适当的PEEP,恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量，减少肺萎陷，维持肺泡开放最小的压力波动，避免肺泡反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。,机械通气策略,小潮气量（5-8ml/kg预计体重）,机械通气策略,肺开放策略,首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。再施以PEEP使已开放的 肺泡维持在一定的扩张水平。最后，给予小潮气量通气，选择PHC的通气策略。,机械通气策略,肺开放的实施 选择压力控制模式，吸气峰压 4060 cmH2O，呼吸频率 2030次/分，吸/呼比 12:1，
10、PEEP 1020 cmH2O，维持通气2-5min之后，降低气道峰压，使之小于压力-容积曲线的上拐角点压力（upper inflection point,UIP），同时予以小潮气量通气。平台压30-35cmH2O,尽量不依赖高氧吸入。,机械通气策略,机械通气策略,左心衰肺水肿的基本病理改变,左心前负荷和后负荷增加肺静脉静水压升高水溢出氧合功能障碍,PEEP的作用,增加胸腔压力，降低前负荷协助心室收缩，降低后负荷增加弥散压，促进氧合,机械通气的其他作用,稳定的氧疗可充分镇静，阻断神经内分泌恶性循环,正压通气，PEEP10-15cmH2O 镇静、强心、利尿、降压、高浓度氧疗逐步降低氧浓度能维持氧合功能逐步降低PEEP，同时加强利尿病情稳定，脱机。,机械通气策略,其他肺外疾病,简单支持,小结,理解机械通气对病理生理的影响。理解PEEP和小潮气量的出发点。气道疾病推荐定容通气，肺实质损伤推荐定压通气。心衰肺水肿用好PEEP。,谢谢！,
