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1、特发性室性心律失常消融治疗进展,中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 心律失常中心张奎俊,室性心律失常危害,室性心动过速/室颤:对血流力学影响最大；恶性程度最高；是心性猝死的主要原因。美国、西欧每年猝死人数均达30万/年。,室性心律失常危害,频发性室性早搏、室性心动过速和心室颤动不仅发生于器质性心脏病患者，同样也可见于心脏结构正常的人群。此类未发现器质性心脏病患者的室性心律失常我们称之为特发性室性心律失常，尽管多数预后是良好的，但少数患者依然有猝死的潜在风险，有资料显示，发生在医院外猝死幸存者的5%-10%为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。因此越来越受到临床的重视
2、。,特发性室性心律失常类型,特发性室性心动过速：特发性室性早搏；特发性室颤；,室性心律失常的治疗策略,药物治疗：预防或终止VT，但属对症治 疗，效果差；副作用；器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器（ICD）根治性疗法1 外科手术2 导管射频消融消融,治疗策略,传统药物治疗虽可抑制减少心律失常的出现，但无消除病灶疗效，停用有效抗心律失常药物后室性心律失常仍会再度出现。ICD治疗可有效降低心脏性猝死高危患者的病死率，并成为高危室性心律失常的首选治疗，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的发生。非根治的治疗措施虽然在室性心律失常治疗上具有重要价值，但并不是最佳的治疗方法。当植入IC
3、D患者应用药物治疗仍无法控制恶性室性心律失常频繁发作时临床治疗将陷入困境,室性心律失常的介入治疗,近十多年以来，在室性心律失常的介入治疗进展迅速。电生理标测与消融技术的进步，已使室性心律失常消融治疗的适应证不断拓宽和被广泛接受，成为“根治”或控制室性心律失常的重要治疗方法。,特发性室性心律失常治疗进展,治疗策略上特发性持续性室速、RMVT、症状性频发室性早搏射频消融作为临床首选治疗已成共识。标测方法与消融技术成熟，对常见起源病灶外的特殊病例如非典型心电图图形表现的左室流出道与游离壁室速、室早等的靶点判定和消融经验得到丰富提高，消融范畴扩大，成功率满意。,特发性室性心律失常治疗进展,射频消融作为
4、一种安全、有效的根治性技术目前已经成为室上性快速心律失常和特发性室性心律失常获得根治的首选治疗方法。对无休止性室性心动过速，射频消融是唯一有效的治疗措施，ICD植入后电风暴、室性心动过速反复发作的患者射频消融也是非药物治疗的首选有效治疗方法。,特发性室速,右室流出道室速：持续性或反复非持续性（RMVT）左室特发性室速：间隔部、流出道、游离壁及瓣环区域起源，预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。,流行病学,发病率：占目前阜外射频患者的10%以上；1998年NASPE统计各种VTs占总数6%（201/3357)PACE 2000性别因素：RVOT VT（
5、差异无显著性，女性稍多）ILVT(男性86%)阜外年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT 25.7岁；阜外 中华心律失常杂志2001RVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；预后：较好；Br Heart J,1953,目前消融可用的标测技术,常规心内接触式标测（激动顺序、起搏标测）；心外膜标测（CS内/心包穿刺）；CARTO；非接触式（EnSite）标测；,常规多导心电标测系统,CARTO标测,在窦性心律下进行；侧重于病灶（substrate）标测；一般需结合拖带标测以提高准确性；不适于多形性VTs、难诱发VT和血流动力学不稳定者；,Kottkamp H,JCE 2003,非接触式
6、标测,提供四维高密度单极等电位图；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；也可在窦律下进行病灶（substrate）标测；尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的病例。,心外膜标测,Sosa E，JCE 2005,适于外膜起源的VT；经CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐渐被推广；,诊断与分型1：RVOT VT,LBBB，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；RVOT VT占国外IVT约2/3RMVT约占60%PACE 2000,RVOT VT,RVOT VT,RMVT,诊断与分型2 ILVT,RBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数；RBBB，RAD：左前分支起源，少见；,ILV
7、T,诊断与分型（3）LVOT VT,LBBB，电轴向下，或Rv1宽钝（R/S0.3,R时限QRS时限0.5）；Rs R V2V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I导联 rS（CS起源）；I导联 R 切迹（非CS起源）。JACC 2002，JACC 2001,LVOT VT,冠脉造影显示靶点影像,LVOT VT,诊断与分型（4）LV游离壁VT,I,aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外侧壁基底部。姚焰 中华心律失常学杂志 2004年,主动脉窦源性室速(室早),射频消融已应用于越来越多的反复单形室速（RMVT）和症状性单形室性早搏(PVC)的治疗。绝大多数起源
8、于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率较高；但遇消融不成功的病例应考虑可能为左室流出道起源的RMVT。此类患者往往在主动脉窦处获消融成功。,主动脉窦源性室速,加速性室性自主心律,自律性增高；频率60120bpm；临床预后较好；多无需特殊治疗；导管消融可根除；,室性心动过速消融进展,近年来，随着射频消融技术的成熟和三维标测系统新技术的应用，射频消融治疗范畴拓宽，包括器质性心脏病所致的复杂室性心律失常消融成功率也有所提高，特别值得一提的是我国学者采用EnSite3000标测系统指导下对致心律失常性右室心肌病（ARVC）的室性心动过速射频消融治疗探索取得令人鼓舞的疗效，并已在国际上引起重视，必将会
9、促进和深化对心肌病室速的导管消融大样本临床研究，以期开创消融治疗的新领域。,特发性室性心律失常消融进展,基于消融技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的深刻认识，早在几年前陈新、黄从新教授即在本刊发表“开展室性早搏的射频导管消融以预防心室颤动”的前瞻性建议，呼吁积极采用消融根治手段防治特发性室性心律失常可能的猝死风险。有力推动了我国在特发性室性心律失常经导管射频消融治疗的临床研究。自1992年国内首例左室特发性室速消融成功以来该项技术在我国逐渐得到普及提高，目前在消融病例数量、类型和成功率均居世界前列。,特发性室速射频消融开展情况,1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗几家医疗中心相继
10、开展并将治疗技术推广至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2%左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%）2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4%和90.6%。复发率5.9%,文献报道,国外IVT射频消融报道126篇 较大系列：美国138例 日本352例 印 度108例 德国33例国内 较大系列报道：安贞120例 阜外190例 人民127例 亚心103例表明国内IVT消融达国际先进水平,特发性室性心律失常阜外开展情况,阜外医院922000年总结190例I
11、VT的消融资料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为90.5%和89.7%，复发率9%左右。20042005年消融例数208例，左室IVT73例，右室IVT135例（包括频发室性早搏）平均年消融例数达百例 2007年以来年消融例数均在150例以上,特发性室性心律失常阜外开展情况,根据阜外心血管病医院近千例特发性室性心律失常消融资料分析能够反映消融治疗技术的进展变化。病例选择由特发性单形持续性室速、反复单形性室速（RMVT）到频发性室性早搏，成功消融病灶由左室间隔部、右室流出道的经典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游离壁、邻希氏束、房室瓣环等）及内膜深层或心外膜病灶。
12、年消融数量占消融病例总量的比例逐年提高。,特发性室颤,心脏性猝死的年轻生存者，10以上心脏骤停的原因为特发性室颤特发性室颤因未发现心脏结构异常而称之。离子通道研究进展已将LQTS、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速归属为遗传性疾病。Ia类药物ICD治疗；尝试消融治疗,特发性室颤,室颤消融极具挑战性正常心脏的室速室颤发作机制已被证实源自浦肯野纤维系统，由室早诱发。此类占可成功消融的大部分。由于触发灶为室性早搏，消除相关的高危室早可达治疗目的。,特发性室颤,目前有关原发性室颤的研究证实部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以
13、达到预防室颤的目的。国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。,室性早搏,室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。,室早消融指征,频发室早1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治非频发的室早、无症状者不属适应征,RVOT起源室早,右室和左室流出道并存病灶的室早,右室流出道
14、病灶消除后,消融成功后,起源于二尖瓣环的室早,激动标测 起搏标测,消融靶点影像,消融成功后,前景展望,室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性心律失常。根治治疗策略作为首选。尽管器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，新型标测技术和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准，今后的发展可以预测室性心律失常消融技术还会进一步提高与不断完善，临床应用更为普及的前景应有信心。此外基因与细胞移植治疗也为今后带来光明。,结语,我国人口众多，心脏结构正常人群的特发性室性心律失常发生率较高，因此在临床医师中普及对特发性室性心律失常危害的认识及消融治疗技术进展的了解有助使更多符合适应征的患者得到最佳治疗建议，从而造福病人,谢谢！,
