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1、超声心动图诊断冠心病的价值及进展,福建省立医院省心研所 陈德伟,随着人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的发病率逐年增高，但在临床上确诊比较困难，除部分患者有典型心绞痛或心肌梗塞外，不少病人虽然冠状动脉粥样硬化已很广泛，但临床上仍可能没有症状。心电图运动试验对冠心病的诊断有一定的参考价值，但存在假阳性及假阴性，尚不能以此作为确诊冠心病的手段，至目前为止，冠状动脉造影仍为公认的确诊冠心病的金标准。,超声心动图对于心肌梗塞及其某些并发症，以及心脏功能的测定具有无创，操作简便的特点，已在临床广泛应用，但对隐性冠心病，心绞痛的诊断，其敏感性及特异性均较低，近年，超声心动图技术在诊断冠心病方面有了
2、很大的进展，本文旨在系统回顾常规的超声心动图诊断冠心病的价值及近年的进展。,一、常规的超声心动图诊断 冠心病的价值,（一）超声心动图观察项目：1、仔细观察主动脉宽度、搏动、壁回声、主波及重搏波的幅度。2观察心室的大小及室壁的厚度，活动方向，幅度及速度，左室向心缩短速度，室壁及室间隔的增厚率。增厚率=（收缩末期厚度-舒张末期厚度）/收缩末期厚度100%为描述室壁运动异常可将室壁划分为若干节段，有的作者将室壁划分为5个，7个，9个，或16个节段模型，按运动的状况记分：正常1分，运动减弱2分，运动丧失3分，矛盾运动4分。,3观察冠状动脉：左冠状动脉开口于左冠状动脉窦，长约0.24.0cm，平均1.3
3、5cm，然后分出左前降支和左回旋支，右冠状动脉开口于右冠状动脉窦，切面超声心动图可观察上述动脉的内膜是否光滑，连续，管腔是否狭窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，过度肥胖及肺气肿等，经胸超声常不能满意显示冠状动脉，可应用经食道超声。,4.心脏收缩及舒张功能：左室收缩功能的指标有，左室短轴缩短率，左室射血分数（LVEF）,每搏量(SV),每分输出量(CO)，心脏指数(CI)等。左室舒张功能的指标，现在多应用脉冲波多普勒测定二尖瓣血流频谱E/A,E峰减速度(DEC)等指标。,5.运动负荷试验：一部分病人甚至在已有严重冠状动脉病变的情况下，如无心肌梗塞，急性心肌缺血，静态超声心动图也可能正常，因为冠状动脉狭
4、窄后，虽然供应局部心肌的血液减少，但尚能满足安静状态和轻微活动的需要，而无缺血改变，通过运动可使心肌耗氧量增加，导致心肌明显缺血，可提高超声心动图检出冠心病的敏感性。,运动方式有平卧位踏车运动。也有人用心房调搏和静脉滴注异丙基肾上腺素增加心率，从而达到增加心肌耗氧量的目的。有的作者应用大剂量潘生丁静脉滴注，产生“窃血现象”引起狭窄的冠状动脉所供血的心肌发生缺血改变。,隐性冠心病与心绞痛的超声心动图表现：1、主动脉根部曲线的改变：冠心病病人主动脉往往也有粥样硬化，主动脉延伸扩张，使主动脉前后径增宽，壁回声增强，根部曲线上升迟缓，下降呆滞，波形僵硬，主波低平（8.6mm）,重搏波减低或消失。,2、
5、室间隔和左室后壁节段性运动异常：节段性运动异常是心肌缺血比较常见而且具有一定特异性的表现，在隐性冠心病与心绞痛的病人中其敏感性较低，这部分病人，表现为病损处心肌运动正常及运动减弱，而非病损处心肌运动可正常甚至增强。既往研究表明超声心动图对前壁供血不足发现率较高，对后壁供血不足发现率较低，皆有30%的假阴性。,3、左室后壁及室间隔曲线的其他改变：正常人左室后壁活动光滑柔顺，上升速度平均为38.5/s，而冠心病人平均为34.3/s，下降速度正常人平均为55.4/s，冠心病人则为30.0/s，且上升速度下降速度，与正常人相反。左室后壁低平，上升初速较快，继而缓慢，下降速度也低，呈鸵鸟背或弓背样改变。
6、收缩期室间隔增厚率减小（30%）。,4、左室舒张功能降低：冠心病病人，由于心肌供血不足，心肌纤维化，柔顺性减低，脉冲多普勒示 二尖瓣血流频谱E/A1（60岁的病人E/A0.6)，E峰DEC320/s。5、运动负荷试验：室间隔收缩期平均增厚 率，左室后壁收缩期平均增厚率，室间隔 舒张期变薄的最大速率，左室后壁舒张期 变薄的最大速率，左室短轴缩短率等指标，在正常人，运动后较运动前均升高，而冠 心病患者，运动后上述指标均明显下降。,急性心肌梗塞的超声心动图表现：1、室壁，室间隔节段性运动异常；绝大多数急性心肌梗塞患者有室壁节段性运动异常，表现运动幅度减低，运动丧失和矛盾运动，后二者更具有特异性。超声
7、心动图的梗塞定位与心电图完全一致，可协助心肌梗塞定位。30%的急性心肌梗塞患者在非梗塞区出现运动增强。心内膜下心肌梗塞亦见相应室壁运动异常，但程度较轻。,2、室壁厚度的变化：收缩期室壁变薄是急性心肌梗塞（尤其是前壁心肌梗塞）特有的征象。但敏感性不高。3、估测心肌梗塞的面积：由切面超声心动图测量的异常壁运动范围与心肌梗塞面积存在良好相关，相关系数达0.75-0.89.但节段性运动异常的范围常比实际梗塞面积大，这可能是由于：（1）梗塞邻近区局部缺血；（2）梗塞邻近区存在小岛状梗塞；（3）梗塞区心肌运动明显异常，机械牵拉正常灌注的心肌，使后者运动异常。,陈旧性心肌梗塞的超声心动图表现 急性心肌梗塞后
8、，室壁运动异常有所恢复。部分陈旧性下壁心肌梗塞者，室壁运动可完全恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗塞者，室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类型和程度与急性梗塞者无区别。陈旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张期心肌厚度小于7mm，局部回声增强，在同一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄30%。,右室梗塞的超声心动图表现：右室梗塞多与左室梗塞合并发生，单纯右室梗塞较少见，（3%）。右室梗塞常与心源性休克，重症患者同时存在。超声心动图表现为：（1）右室内径扩大明显，与左室内径的比值增高。（2）室间隔矛盾运动：是由于右室梗塞时右室负荷过重所致。（3）右室游离壁节段性运动异常。,心肌梗塞并发症
9、的超声心动图表现；1、心肌梗塞后室壁瘤：正常人左室内径以基底部最大，愈靠近心尖部则愈小，如左室心尖部舒张末期内径反而超过左室基底部舒张期内径，应考虑室壁瘤的诊断。心尖部室壁瘤更多表现为左室心尖局限性膨出；前壁室壁瘤者，心前有与左室腔相通的无回声区；后壁室壁瘤者，可见心后的无回声区与左室腔相连。局限性膨出的无回声区在收缩期及舒张期均向外膨出，且室壁运动消失或呈矛盾运动。,2、左室假性室壁瘤：由梗塞心肌穿孔后局部心包和血栓等物质包裹血液形成的与左室相交通的囊腔。多由右冠状动脉阻塞所致，多发生在左室后壁或后侧壁。超声心动图上的主要特征为左室腔外有一无回声的腔，左室壁连续性中断，形成一个狭窄的孔，心外
10、无回声的腔与左室腔借此孔相通。,3、室间隔穿孔：可发生于前间壁或下壁穿壁性心肌梗塞。超声心动图示室间隔回声连续中断，这种穿孔位于室间隔肌部，常常较大，穿孔附近的心肌组织坏死纤维化，反射增强。彩色多普勒：收缩期多色镶嵌血流由左室分流至右室。4、乳头肌断裂：二尖瓣呈挥鞭样运动，收缩期可向后脱入左房，舒张期快速向前至左室，前后叶不能对合。,5、乳头肌功能不全：心动图可见左室扩大，左室流出道增宽，室间隔与左室后壁活动幅度减低，乳头肌反射增强，二尖瓣可有脱垂，瓣尖对合异常，二尖瓣上行运动阻碍。彩色多普勒血流显像可见二尖瓣返流。,6、心室内血拴：常发生在前壁心肌梗塞和室壁瘤形成时，而孤立性下壁心肌梗塞较少
11、发生血栓。血栓与心内膜表面平行，紧贴于内膜面，称附壁血栓；有的突入左室腔，称为突出性血栓。心动图表现为；左室腔内出现反射光团，其声学密度较邻近心肌的声学密度大，可见明确的血栓边缘，以心尖部最多；血栓附着处的室壁常有运动异常，以矛盾运动最多；有的突出性血栓的尖端能随心脏的活动而自由活动。,二、冠心病超声诊断进展,1、血管内超声对冠心病的早期诊断 血管内超声包括血管腔内超声显像（IVUS）和血管内多普勒血流速度描记。IVUS反映血管内膜下各层的解剖形态；后者记录血管内的血流速度。,冠状动脉重构新概念的提出，人们开始重新评价冠脉造影在诊断冠脉早期病变的可靠性。IVUS已证实能显示动脉粥样硬化斑块的组
12、织学特征和细节，并可识别早期可逆性的脂质斑块与晚期不可逆性纤维斑块，钙化性斑块，血栓和溃疡性斑块的能力。,近期的研究认为，早期的动脉粥样硬化斑块多为脂质斑块，虽然造成冠脉狭窄的程度不严重，但它比纤维斑块和钙化斑块更危险。,Nobuyoshi等分析2390例冠心病患者的3275支冠状动脉发现：59%的新近心肌梗塞发生在狭窄50%的冠脉。斑块形成早期，心肌梗塞的发生率为20.5%。,这是因为脂质斑块含丰富的脂库，表面有一层薄的纤维帽，容易在一些诱发因素（如血压升高，剪切力的增加等）的作用下发生纤维帽的破裂，脂溢。脂质溢出后即在斑块上形成溃疡，血栓形成，血管堵塞或诱发血管痉挛，致不稳定型心绞痛，急性
13、心肌梗塞及猝死。脂质斑块的主要特征是斑块内低回声区（脂库），周围强回声边界为纤维帽，此强回声边界中断则为纤维帽破裂。纤维帽的存在也是斑块破裂与冠状动脉瘤鉴别的主要依据。,应用IVUS可以判断PTCA及支架植入的疗效。采用血管内多普勒血流速度描记可测定冠脉血流速度或跨病灶压力阶差。,2、多普勒心肌组织成像（DTI）可评价急性心肌梗塞的面积，节段性室壁运动异常是急性心肌梗塞时敏感性及特异性较高的指标，但难以精确显示缺血心肌和正常心肌的边界。多普勒心肌组织成像用代表心肌运动的多普勒信息进行彩色编码，以二维或M超显示。以不同的颜色或深浅表示不同状态下心肌的运动速度，加速度和速度能量梯度。,有的作者对犬
14、的冠状动脉行结扎术，术后6小时DTI检查与四唑氮蓝染色组织切片对比，两者的左室总面积和心肌梗塞面积数值高度相关（r=0.88-0.95,P0.001）.DTI不仅能直观心肌梗塞的范围，还能清晰勾画其边缘，进行定量分析，算出梗塞的面积。,3、心肌声学造影评价心肌灌注：声学造 影剂必须具备以下条件：（1）不改变冠脉血流量；（2）产生的微泡均匀分布于心肌，出现 清晰的心肌灌注图像；（3）产生的微泡不堵塞毛细血管；（4）使用方便；（5）安全，不引起肺动脉高压等。,常用的心肌声学造影剂有以下几点：（1）含空气类；（2）二氧化碳类；（3）含氧气类；（4）半乳糖类；（5）声振白蛋白类；（6）氟碳类。,造影剂
15、经静脉注射，经右房，右室，肺动脉，肺微循环至肺静脉，左房，左室，主动脉，冠状动脉，最后至心肌。,观察的指标有：（1）时间密度曲线：峰值强度（PI）;曲线下面积（AUC）;前半峰时间（TI/2a）;峰值半衰期。（2）造影充盈缺损区。,将三维重建技术用于心肌声学造影比二维显像法的定量更准确，并可从不同角度观察心肌灌注缺损区的形态，组织结构层次及其在左心室的位置，由于用多平面经食道探头旋转采集图像，故克服了心肌造影二维超声心动图常出现的回声衰减现象。,4、彩色室壁运动分析（CK）评价心肌梗塞后存活心肌：从心肌梗塞病人中识别出存活心肌（心肌可逆性功能紊乱）和坏死或纤维化的心肌是非常重要的。早期和准确发
16、现存活心肌有助于识别急性心肌梗塞后行早期血管重建术有益的病人；有利于减少冠心病伴慢性左心功能紊乱病人的心脏事件的发生。,CK是根据心内膜自动边缘检测技术的原理，从整体散射数据中识别心内膜边界，并将心内膜运动的轨迹按照时间顺序彩色编码，实时展现在屏幕上，每幅图像用一种色彩来表示，并与前一幅色彩不同，也即顺序显示了心脏收缩或舒张期开始到结束时心内膜运动的全部过程，描绘了特定周期内室壁运动时间运动轨迹。利用CK可检出及识别心肌梗塞后坏死的心肌及存活的心肌。,5、超声组织特征定量评价心肌纤维化、淀粉样变、水肿、肥大和排列紊乱均可引起反射回声换能器的超声信号发生细微改变，超声组织特征（UTC）就是通过对
17、心肌组织的这种改变进行检测和定量，来判断心脏的病理状态的一种技术。,Hoyt等用UTC证实了心肌梗塞后心肌发生纤维化可以表现为后散射指数（IB）的增高。应用UTC研究急性心肌梗塞病人的心肌组织密度，同时对照检测正常人的心肌灰阶水平及心脏整体灰阶分布，结果表明急性心肌梗塞后心肌灰阶水平及其离散度高于正常人。,进一步研究发现，心肌梗塞后死亡的患者和心室重塑明显、左室进行性扩大的患者，心肌组织密度高于梗塞后心肌重塑程度较小或左室扩大不明显的患者，有利于评价患者的预后。,6、自动边缘检测（ABD）及定量（AQ）评价心脏收缩和舒张功能：ABD及AQ技术能够自动识别血液/组织界面，即心内膜的轮廊，计算心腔的面积，容积及其变化率。从而得到心腔的舒张末期容积，收缩末期容积，射血分数，峰值充盈率，峰值排空率等一系列心脏收缩及舒张功能指标，并将这些指标以曲线的形式在荧光屏上的直角坐标上连续显示，可广泛应用于冠心病治疗前后功能的评价和预后的判断。,谢谢,
