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1、第七章 胸部疾病影像学表现,第四节-肺结核,第四节 肺结核(pulmonary tuberculosis),一、病理特点 在肺内的演变取决于 结核菌的数量 结核菌的毒力 机体的抵抗力 机体的过敏性 基本病变：渗出性病变 增殖性病变 变质性病变,1 概论,二、临床特点 症状个体差异很大 与其发展阶段有关 可无任何临床症状 有的仅有咳嗽咯血 低热盗汗乏力消瘦 痰检找到结核杆菌 纤支镜发现结核灶 结核菌素反应阳性 可伴有肺外结核灶,1 概论,3.继发型肺结核（代号：型）渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型 4.结核性胸膜炎(代号：型)结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 5.其它肺外结
2、核(代号：)：骨结核 肾结核 肠结核 结核性脑膜炎,三、结核病的分类：新的结核病分类法（一）、结核病分类 1.原发型结核(代号：型)原发综合征 胸内淋巴结结核 2.血行播散型肺结核(代号：型)急性粟粒型 亚急性或慢性血行播散型,（二）、痰菌检查 涂()、涂()培()、培()（三）、治疗史 初治 复治,1 概论,（四）、病变范围及部位 左、右侧 上、中、下肺野（五）、记录程序 范围及部位 分类类型 痰菌情况 治疗史,2 原发型肺结核(型)(primary tuberculosis),初感染结核菌 最常见于儿童 少数见于青年(一)原发综合征：结核杆菌上呼吸道支气管细支气管 肺泡管肺泡急性渗出性炎症
3、（原发病灶）淋巴管 局部淋巴结淋巴管炎与淋巴结炎,X线:原发病灶 云絮状或类圆形影 片状或大片状阴影 病灶边缘模糊不清 多见于靠近胸膜处 肺门部淋巴结肿大 典型表现为哑铃状 CT:原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结肿 肺叶或肺段不张,2 原发型肺结核,(二)胸内淋巴结结核：原发病灶被吸收或掩盖 纵隔或肺门淋巴结肿大 炎症型 结节型 X线:炎症型 肺门向外扩展的高密度影 略显结节状，其边缘模糊 肿大淋巴结隐匿于肺门影 结节型 肺门区圆形或卵圆形阴影 相邻淋巴结肿可呈分叶状 多个淋巴结肿可呈波浪状,CT:肿大淋巴结的部位与分布 肿大淋巴结的坏死或钙化 MRI:结节阴影 中等信号,2 原发型肺结核,左侧
4、原发综合征,支气管淋巴结结核,淋巴 结结核,3 血行播散型肺结核(型)(hematogenous pulmonary tuberculosis),肺内原发病灶进入血流 胸部淋巴结结核的破溃 肺外结核性病灶的融解,血行播散型肺结核,(一)急性粟粒型肺结核：影像学表现 X线:弥漫粟粒结节 病灶分布均匀 病灶大小均匀 病灶密度均匀 两肺野可呈磨玻璃样改变 正常的肺纹理影不易辨认 晚期粟粒状影有融合倾向,CT:HRCT清晰显示弥漫粟粒灶,血行播散型肺结核,(二)亚急性或慢性血行播散型肺结核 影像学表现 X线:大小不一 密度不一 分布不一,播散型肺结核,慢性血播,粟粒性肺结核,4 继发型肺结核(型)(s
5、econdary pulmonary tuberculosis),最常见的类型 大多见于成人 多数为内源性 极少为外源性 淋巴结多不大,4 继发型肺结核,影像学表现 X线:基本病变 渗出性病灶 增殖性病灶 干酪性病灶 纤维性病灶 钙化性病灶 结核性空洞 肿瘤样病灶,4 继发型肺结核,1渗出浸润为主型 大多呈斑片状或云絮状 好发于尖后段以及背段 可见散在支气管播散灶 有时尚可见引流支气管,4 继发型肺结核,2.干酪为主型 结核球：表现为圆形或椭圆形 好发于尖后段与背段 多数为单发少数多发 大小多为2cm3cm 其轮廓多较光滑整齐 密度较高而且较均匀 空洞者则以厚壁多见 可见环形或斑点钙化 与胸膜
6、间可见粘连带 邻近的可见卫星病灶,干酪性肺炎：呈肺段或肺叶实变 肺叶体积通常缩小 可见播散的斑片影,4 继发型肺结核,3.空洞为主型 锁骨上下区有不规则的慢性纤维空洞 伴广泛条索纤维改变和散在新老病灶 同侧和或对侧可见支气管播散病灶 同侧肺门上提，肺纹理向下呈垂柳状 多可见胸膜增厚，同侧胸廓显示塌陷 纵隔被牵拉向患侧移位，肋膈角变钝,4 继发型肺结核,CT:渗出浸润为主型：常见支气管充气征 可见不规则钙化灶 邻近肺纹可见增粗 通常与纤维化并存 常伴肺容积的缩小 也可见支气管扩张,4 继发型肺结核,干酪为主型：结核球 类圆形或呈浅分叶状 多数病灶密度不均匀 周边或中央常见钙化 中心有时可见小空洞
7、 其周围常见卫星病灶 不强化或仅轻度强化 干酪性肺炎 其内可见多个小空洞 下肺常见播散的病灶,4 继发型肺结核,空洞为主型：可见一个或多个空洞 见新旧不一的播散灶 周围有索条状致密影 MRI:主要用于继发结核 主要用于鉴别诊断 增殖灶呈中等信号 纤维化灶呈低信号 钙化灶呈很低信号,4 继发型肺结核,肺结核并空洞形成,4 继发型肺结核,空洞,TB,4 继发型肺结核,空洞为主,4 继发型肺结核,渗出为主,4 继发型肺结核,硬结钙化,4 继发型肺结核,干酪性肺炎,4 继发型肺结核,干酪性肺炎,4 继发型肺结核,结核球,4 继发型肺结核,结核球,4 继发型肺结核,结核球,4 继发型肺结核,结核球,4
8、继发型肺结核,结核瘤,4 继发型肺结核,结核瘤,4 继发型肺结核,结核球(奇裂增厚）,4 继发型肺结核,结核球形成并空洞,4 继发型肺结核,多发结核球,4 继发型肺结核,多发结核球,慢纤洞,4 继发型肺结核,慢纤洞,4 继发型肺结核,慢纤洞,5结核性胸膜炎(型)(tuberculosis pleuritis),(一)结核性干性胸膜炎 影像学表现 X线:多发生于肺尖部及胸下部 胸膜仅有少量纤维素渗出 患侧肺野透亮度普遍降低 横膈面比较毛糙运动受限,CT:少量纤维渗出 胸膜肥厚粘连 MRI:少量纤维渗出液 T1 WI上呈低信号 T2WI上呈高信号,5结胸,(二)结核性渗出性胸膜炎 临床与病理特点：
9、多发生于一侧，偶为双侧 一般为浆液性，偶为血性 通常呈游离性，也可局限 引起胸膜肥厚、粘连钙化,影像学表现：X线:游离性胸腔积液：不被限制于胸膜腔任何一个部位 随体位改变，自由改变它的分布 积液的上缘呈凹面向上的弧线状 少量积液先积于胸腔底部 少量积液可见肋膈角变钝 大量积液患侧胸呈致密影,5结胸,肺底积液：站立位时积液聚集于肺底与横膈之间 卧位可见病侧呈均匀一致性密度增高 叶间积液：梭形致密影 可呈椭圆形 位于叶间裂 密度很均匀 包裏性积液：扁丘状或半圆形 底紧贴胸壁内缘 密度均匀边界清,5结胸,CT:易显示少量游离性积液 弧线状或新月形致密影 液量较多时可呈半月形 大量积液可膈倒转 明确叶
10、间及包裹性积液,CT,MRI:积液T1 WI信号强度取决于其成分 蛋白含量愈高，T1 WI信号就愈高 血性胸水T1 WI上也呈明显高信号 积液在T2WI上则均呈高信号表现 显示叶间积液、肺底积液优于,6 肺结核的不常见X线表现,1直径大于4cm的结核瘤：巨大的干酪性病灶 部分呈分叶状边缘 邻近胸膜可见粘连 可伴放射冠状索条 较容易误诊为肺癌,2肺段或肺叶阴影：孤立的肺段或肺叶影 多见于尖后段或背段 也可见于中叶或舌叶 密度较均匀或不均匀 有时可见空洞或支扩 肺段或肺叶体积缩小,6,3特殊形态的空洞：厚壁空洞：空洞洞壁可厚薄不均 内面较模糊且不规则 外面则可呈浅波浪状 薄壁空洞：空洞感染可出现液
11、平 空洞内有球形内容物：真菌球影 密度均匀 边缘光整 洞内移动,6,4纵隔和或肺门淋巴结增大：两侧纵隔淋巴结增大 肺门及纵隔淋巴结肿 一侧纵隔淋巴结肿大 一侧肺门淋巴结肿大 上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别 两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别 一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别,6,5胸膜肿块阴影：多位于外侧胸壁且以下胸部多见 形态为扁平丘状半圆形或不规则 多为25cm大小少数则可以更大 呈中等或高密度其内可查见钙化 见胸膜增厚粘连6两中下肺野多发片状阴影：两肺中下肺野多叶多段大片状影,7 肺结核的并发症,1肺不张：肿大的肺门淋巴结压迫所致 肺门淋巴结坏死破入支气管 支气管结核性溃疡肉芽形成
12、 长久的肺不张常伴有肺的纤维化 肺叶性肺不张常见于右肺中叶节 段性者以右肺上叶前段常见,2肺气肿：局限性肺气肿 肺大泡 肺气囊肿 代偿性肺气肿,7,3支气管结核：途径：肺内的病灶扩散侵及支气管 空洞灶直接侵入引流支气管 邻近干酪化淋巴结直接侵及 结核杆菌血行播散到支气管,4支气管扩张：结核灶的纤维收缩 支气管被外力牵拉 多见于两肺上叶部 累及23级支气管,7,5肺结核并发肺癌：陈旧肺结核可产生瘢痕癌 活动性肺结核可并发肺癌 鉴别：肺癌浸润多呈密度较均匀的密度增高阴影 而结核病灶多夹杂有斑点状和线条状阴影 治疗中某处病灶吸收，他处病灶反而扩大 反而进展扩大的病灶常提示很可能为肺癌 随访中肺内出现直径大于3cm的块状阴影 且其轮廓不规则时，应考虑并发肺癌可能 成年患者病侧肺门区出现淋巴结的肿大 这种情况则多见于肺癌而少见于肺结核,7,诊断与鉴别诊断 原发型肺结核 多见于少年儿童 有低热轻咳盜汗 典型病灶哑铃状 急性血行播散型肺结核 起病急，多有高热，或呼吸困难 粟粒病灶分布、大小、密度均匀 亚急性或慢性血行播散型肺结核 呈小结节影 缺乏特征性 继发型肺结核 好发于尖后段及背段 大多表现为云絮状影,
