高血压脑出血微创治疗提要神经外科课件.ppt

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1、高 血 压 脑 出 血微创治疗提要,广东省第二人民医院 神经外科李志超 林劲芝 2009年3月18日于广州,第 一 节 全 程 治 疗 原 则,一、必须坚持四条治疗原则（一）血肿清除时，不宜过快、过急、首次抽吸血肿量不宜过多，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落，严防急性减压性损害及低颅压综合症。（二）调控和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，造成脑血流灌注性损害。,（三）注意维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。（四）

2、严格无菌原则性,二、脑出血致死因素和并发症 三大致死因素 A.颅内继续出血或再出血；B.急性脑水肿或脑肿胀；C.感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。十大并发症 A.中枢性高热；B.癫痫大发作；C.肺炎；D.胃肠道出血；E.水电平衡紊乱；F.泌尿系感染；G.急性肾功能衰竭；H.脑梗塞；I.急性心衰，肺水肿；J.枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。,第 二 节 术前、术中处理要点,一、术 前 准备及处理 1.检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，

3、血糖，复查头部CT观察术前颅内血肿变化情况。2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病6小时后再应用脱水药;,3.术前准备:剃头，采用CT引导、标志物定位法确定血肿穿刺平面、头表穿刺点和穿刺靶点；苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者）；青霉素钠皮试；插导尿管；保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完）；调控血压，使之维持在相对正常水平;,二、手 术 时 期 选 择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术；2.幕上血肿小于30毫升

4、，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-12小时后手术为宜；3.昏迷，一侧瞳孔散大，对光反谢消失，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（可酌情选择微创或开颅术）；,4.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，可选用开颅手术或微创术；凡拟行开颅术者，可在开颅术前，可酌情先行微创术，清除大部分液态和半固态血肿，迅速缓解部分颅内压，为开颅减压赢得约40-60分时间，可帮助提高抢救成功率；5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移

5、位，发病后15-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。,三、颅内血肿微创清除方法 1.准确定位：有条件均应选择CT引导.标志物定位法。2.选择好穿刺靶点:球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。血肿穿刺、液化方法见图解。,颅内血肿微创穿刺、抽吸、冲洗、液化、清除技术图解,3.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后抽吸血肿，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过

6、1520毫升，使抽吸血肿后颅内压不宜过快下降，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性液态和半固态血肿尽可能全部清除出来，让颅内压平稳、缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，此举还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，造成“脑减压性损害”。液态血肿抽吸后，接下来是血肿冲洗。,4.血肿冲洗液的配制及冲洗方法：（1）冲洗液的配制：A.有出血倾向者，先常规选用生理盐水250ml+地塞米松20mg等混合液冲洗；对深部、血肿、丘脑血肿及脑室内血肿，忌用冰盐水，否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。B.无出血倾向者，常温下生理盐水250ml+地塞米松20mg+肝素半支（血肿

7、较大、固态血肿较坚实及首次清除血肿不多，达不到缓解颅内压目的者），或单用生理盐水+地塞米松。,（2）冲洗方法：选用5毫升的注射器，每次抽取所需冲洗液3-5毫升，接到血肿粉碎针塑料连接上，酌情快速推注到血肿中心，经冲洗稀释的液态血肿经粉碎针侧管流出，每次约3-5毫升，注意做到有进有出，出入基本平衡，一直冲洗到血肿流出液较清亮为止。下一步是注入血肿液化剂,5.液化剂的选择、配制和注射：（1）液化剂的选择：A.血肿较大时，单次尿激酶用量可4-6万单位，如遇血肿液化不理想，尿激酶用量可增致10万单位/次。B.颅内血肿呈高凝状态（即抽出血块呈甘蔗渣），几乎无液态血肿，可用尿激酶6-8万单位+普通肝素半支

8、/次，肝素可酌情并用1-3次。,C.脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5万单位为宜。（2）液化剂的配制：常规采用100毫升生理盐水+10毫克地塞米松，用5毫升注射器抽取含地米盐水3-4毫升，与所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支）溶解，共配制成4毫升含液化剂溶液。,（3）注入液化剂：先将含4毫升液化剂溶注射器连接到粉碎针上，后关闭穿刺针侧管开关，将上述4毫升液化剂稍用力推注到血肿腔内，最后关闭粉碎针接管开关，伤口复盖无菌敷料。进入血肿液化下一环节,6.闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管四小时后（说明：严重颅内压增高的危重患者也可以缩短闭管

9、时限成不闭管），再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理；引流袋的摆放见图解。,7.冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，每次用3-5毫升地米盐水冲洗血肿后再注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。进入第二治疗周期的治疗，又是先抽吸血肿，再冲洗清除血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个冲洗、液化周期治疗；,第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将颅内血肿力争在三天左右基本清除，4-6天内酌情拔针，原则上留针时间不超过7天。抽吸血肿要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸负压严格控制在0.5-1

10、毫升负压之内，即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内。,8.拔针(1)下列二种情况，不要轻易决定拔针：情况一微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，有利于加速血肿的清除。,情况二血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出脑脊液，这应是一件好事，因为保留此针可达到有效的缓解颅内压，值得注意以下四点：A.要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；,

11、B.要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅，（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；C.对加用脱水剂的患者，要酌情减量；D.是原则上不再作血肿冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，此时宜注入尿激酶2-5万单位，闭管2-3小时，再开放引流。,()下列八种情况，应综合分析，衡量 利弊决定拔针：A.血肿已基本清除干净。.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。.引流出脑脊液已清。.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。.凡脑室穿刺外引流、或与脑室相通的引流管，需经闭管24小时，确认无颅内压

12、升高。,.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升左右。.穿刺针已保留7天。.慢性硬膜下血肿微创术后，凡临床症状明显好转，引流液已清，虽每日仍引流出2-300毫升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术后3-4天，经闭管24小时，病情稳定者。,9.拔针方法 严格消毒，敞开帽盖，分段拔针；即每拔出0.5公分时，停分钟，无出血时，再拔0.5公分，边拔边观察有无新鲜出血。在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血处理，暂停拔针，开放引流，4-6小时后，确认无新鲜出血，也未形成新的血肿，再酌情拔针。,拔针方法图的,10.血肿清除术中新鲜出血的防治 新鲜出血预防：脑血管畸

13、形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再出血倾向大，微创术要慎用；：血肿清除时，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力冲洗；常规是采用粉碎针冲洗血肿，每次抽3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全；：穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随意摆动（注意：颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄，穿刺针往往固定不牢靠）；：注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便通畅，忌过早下床活动；,新鲜出血的处理 方法1：生理盐水缓慢循环冲洗，让新鲜出血经生理盐水稀释后冲洗出来，达到边出血，边冲洗，边止血而又不加大颅内血肿，通常可采用以下三种冲洗液。a：生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗 b：生理盐水250ml加肾上腺素支冲

14、洗 c：生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗(逐步升级加大浓度，以达到止血为度),方法2：立止血1-2支，加生理盐水至3-4ml后，血肿腔内直接注入，闭管2-4分钟。方法3：肾上腺素1-2支加生理盐水至3-4ml，直接注入血肿腔内，闭管2-4分钟，达到止血目的后，再用生理盐水缓慢冲洗，以便减轻高浓度的肾上腺素对病灶周围脑血管及脑组织所造成的不良反应。方法4：全身应用止血药物2-3种。方法5：调控血压，适当降压，注意保持患者安静。,术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理 有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因之一是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况

15、，要注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。,11.术中注意点 严防术中出现低颅压，注意血肿不要清除过快；凡与脑室相通引流管，开放引流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压过低，血压下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊液停止流出后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持续引流;,严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排空注射器内、管道内空气;穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后，抽不出液态血肿，应按下述四种方法

16、，分别处理。,方法1旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。方法2穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1-3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。方法3急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。,方法4大约有0.5-1的患者，均采用上述方法及震荡手法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达到缓解颅内压目的，其原因之一可能是血肿中有分膈（但确切的原因尚不十分清楚）。此时如血肿较大，可

17、在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的，如经此处理仍不能解决问题，应放弃微创术，行紧急开颅手术清除血肿，以挽救患者生命。,震荡手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升冲洗液，接到刺针穿侧管上，先拧松帽盖，推注少量冲洗液，排空侧管内空气后，再旋紧帽盖，将剩余的3-5毫升冲洗液从侧管内快速推注，后缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出，重复上述动作2-3次。,第 三 节 术后处理的几个问题,（一）微创术后是否要应用抗菌素 微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操作，术后治疗，护理工作到位，按理发生穿刺针口感染及颅内感染非常小，但

18、谁也不能保证一例都不发生感染，其原因如下：,(1)高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低；(2)国内有相当一部分微创术是在病房或病区内设一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室；,(3)术后在病房内进行冲洗，液化要3 5 天，病房内无法进行严格空气消毒，加之在术中，患者颅内或多或少都会带进一些未经消毒处理的空气；（4）微创术虽脑创伤轻微，但仍为脑部手术，术后有一颅内外相通的硬通道，感染不可能百分百避免；(5)国内已有因微创术后发生颅内感染的多起案例，并出现医疗纠纷，作为经治医生，您将难以讲清术后为什么不用抗菌素的科学根据。,因此，我个人认为:基于上述种种原因，微

19、创术后一定要应用抗菌素，而且要选用1-2种抗菌素，严防穿刺针口和颅内感染的发生，同时也有利于预防肺部感染等并发症。,(二）是否应用脱水药 1.下列五种情况，可暂不使用脱水药.新入院患者，准备马上行微创术;.术中血肿清除较理想，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者;.血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压处于正常范围，脑搏动良好;,.在肿清除中、后期，颅内压不高，余下血肿又感到清除不很顺利，可考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，更有利血肿清除;.CT复查中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。2.下列六种情况应使用脱水药.病情危重

20、，有一侧瞳孔散大者。.首次清除血肿不满意，颅内压偏高。.血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。,微创术前已应用较强的脱水药，微创术后仍需要应用脱水剂，但应随时根据颅内压、脑水肿的变化，酌情逐步减量使用。CT示中线移位，脑水肿，脑环池消失。拨针后要酌情适当加大脱水药用量。,3.脱水剂应用注意事项（1）基底节或脑叶脑出血量在15毫升以下，入院后原则上可暂不用脱水药，如2-3天后脑水肿出现，临床症状有所加重，再适当加用脱水药。（2）基底节或脑叶脑出血量在15-35毫升以内，患者完全清醒，肢体偏瘫不重，说明出血后脑反应目前较轻，入院后选用止血药，6-12小时后再酌情

21、使用脱水药。,（3）监于甘露醇应用时间太长，剂量过大易导致内环境紊乱、肾功能损害及细胞内水肿等，迠议年龄在70岁以上甘露醇用半量，与速尿联合应用；用到7-10天后，再用甘油果糖逐步取代甘露醇，脱水效果会更好。（4）脱水剂应用过程中，注意维持内环境平衡，及时补充胶体（如白蛋白、血浆），维持有效循环血量，严防血压过低、血液过度浓缩，出现因过度脱水而致脱水热、脑梗塞等并发症。,（三）是否应用止血药 1.脑出血发病后，原则上可应用2-3天的止血剂。2.有出血倾向，发病后继续出血及有新鲜出血,要应 用2-3种止血剂。3.无出血倾向，血肿清除期间，2-3天后原则上应停止使用止血剂，这样有利血肿清除。4.有

22、应激性溃疡、消化道出血要及时使用止血剂。5.血管畸形、动脉瘤等出血，止血剂要应用2周左右。,（四）是否应用地塞米松 1.下列六种情况，建议使用地塞米松 a.病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；b.患者体质较好，年龄在70岁以下；c.脑水肿反应明显；d.中枢性高热等酌情使用地塞米松；（说明：以上四种情况地塞米松可釆用5-10毫克，6-8小时静注1次，3天后剂量减半，逐步停用）,e.个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，这时可酌情应用地塞米松35天，每日5-10毫克，以提高机体的反应能力，症状可迅速缓解。f.血肿冲洗、液化时，常用地塞米松10毫克十250毫升

23、生理盐水，作为冲洗液，这样既有利于减轻脑水肿反应，又可减轻中枢性发热反应；,（2）下列三种情况，不用或慎用地塞来松 a.应激性溃疡，上消道出血禁用。b.年龄在70岁以上的高龄患者。c.丘脑、脑干及大面积脑出血的高龄患者，因应激性溃疡并发率较高，发病早期原则上不用地塞米松。,（五）补液量控制 A.脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液较为合理，补液量常规比尿量多出 500 毫升左右。B.凡应用脱水药较强的患者，要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。C.高热、气切患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应；,D.要严 防短时间内补进大量液体，加重脑水肿；每日补液总量在24小时内平均补给为宜

24、。E.不再强调过去那种补液每日严格控制在1500-2000毫升以内，否则几天后可使机体处于严重脱水状态，使病情加重。总之：通过适当补液，达到维持机体内环境恒定，维持有效循环血量的目的，这样就有利于脑、各脏器功能正常发挥、药物的治疗作用，加快康复。,（六）血压调控，维持正常血压 维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准（一般血压可调控在130-160/80-85-95mmHg）。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常

25、水平，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到“正常”或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。,（七）腰 穿 腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛网膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小时内）内恶化，被视为禁忌。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换；注入尿激酶加速瘀血排空；也有行逆行性（通过腰穿置管，高位滴注灌洗液，再作脑室外引流，低

26、位排出灌洗液，灌洗量为每分钟5-8滴左右）灌洗排空蛛网膜下腔、三、四脑室及侧脑室内血肿，取得一定疗效，但有待进一步探讨。,（八）纳 洛 酮 的 应 用 因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制，促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可用2mg静注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次静滴，10-15天为一疗程，直到清醒。凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量要随之递减或停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。,

27、（九）活血化瘀药物的应用：现代研究表明，脑出血血肿周围存在缺血半暗带，脑血流量降低，血脑屏障破坏，脑水肿加重；同时也检测到血肿降解过程中释放多种血管活性有害因子，进一步加重了脑缺血性损害；为此，国内有的学者主张发病后或微创术后立即应用活血化瘀药物，如复方丹参针，低分子右旋醣酐等，可以提高治疗效果。但也有报告应用之后有透发再出血的危险性。因此，是否应用活血化瘀药物、何时应用较为合理，尚无统一意见，笔者认为宜采用慬慎态度。我们的做法是待病情基本稳定，发病5-10天后酌情应用为妥。然而，此问题有待进一步研究、探讨。,（十）颅 内 积 气 的 处 理颅内气体的来源有二；一是颅内压过低，形成负压，气体通

28、过穿刺针进入颅内；二是注射器和导管内的气体未能及时排除而被注入颅内，每次量虽不多，但积少成多。进入颅内的气体因比重轻，很快在血肿腔的上方，前额部及侧脑室前角、颞角骤积，气体进入易，排出难。,颅内积气的重点在预防，预防措施有三；A、首次抽吸液态血肿不能过快过多，一般应控制在15-20ml左右，余下的液态血肿采用等量的生理盐水冲洗、交换出来，而不会形成颅内负压；B、凡与脑室相通的穿刺针或引流管开放引流时，常规应将引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管内的空气。,少量的颅内积气可自行吸收，无需处理，大量的颅内积气，可使颅内压升高，要酌情处理，而企图采用改变头位，体位来排除颅内积气

29、的做法往往是无效的；必要时可在积气的上方打一穿刺针，一边作闭式引流，一边调整、或提升颅内压，方可达到逐步排空颅内积气的目的。,（十一）提高血块液化效果颅内血肿穿刺成功后，要力争在3-4天内将血肿排空，6天内拨管（因穿刺针保留时间太长，可导致颅内感染），关键问题是如何提高血块液化效果，通常可采用以下五项措施:,1.冲洗，液化由每日2-3次，增加到每日3-4次；2.加大尿激酶的用量，对脑内大血肿尿激酶的一次用量可由2-3万单位提升到4-6万单位，国内有少数学者在大血肿中尿激酶的一次用量达10万单位（仅供参考）。对脑室内血肿液化，通常一侧脑室内可酌情注入2-5万单位尿激酶，闭管时间也可缩短到2-3小

30、时，增加液化冲洗次数。尿激酶要求现配现用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效价降低直接影响液化效果；,3.增加液化剂种类，尿激酶和透明质酸酶联合应用比单用尿激酶效果要好得多，对无出血倾向、血肿较大、固态血肿多的脑实质内血肿患者，可再加用半支或一支肝素，二种液化剂联合应用效果更好；4.注意冲洗液配制，冲洗液通常采用常温下生理盐水250毫米加地塞米松20毫克，必要时加入肝素半支或1支，血肿冲洗可能效果会更好些；,5.同一部位大血肿；长条形或肾形大血肿；基底节血肿并破入脑室；双侧脑室出血呈铸型；小脑血肿较大破入脑室并脑脊液循环梗阻等五种情况均可采用双针穿刺治疗，还可酌情作大血肿内双针穿刺，

31、作对口冲洗，基底节大血肿并双侧脑室铸型，病情进展较快的危重者，可用三针同时穿刺血肿及双侧脑室，以达到尽快排空血肿，降低颅内压，打通脑脊液循环通道，以挽救患者生命。,（十二）发热的处理 发热，特别是高热将导致脑细胞耗氧量增加，加剧脑水肿、脑肿胀的发展，加重脑损害，使病情恶化。高血压脑出血发热常见的原因有：a.血肿破入蛛网膜下腔，破入脑室；b.脑干出血或继发性脑干损伤、视丘下部损害，中枢性高热；c.感染（肺炎，泌尿系，伤口，颅内，脑室内等），早期是上呼道、肺部细菌感染，中后期霉菌感染（口腔，肺部，胃肠道），败血症或颅内感染等；,d.严重脱水，导致脱水热；e.皮疹，药物疹等过敏反应；f.输液反应等。

32、一旦发现体温升高，必须尽快查明原因，对症处理；同时作痰、血、脑脊液、分泌物细菌学培养加药敏，选取有效的抗菌素；补液，加强营养，纠正脱水状态；物理降温，使用冰敷，降温毯等有效措施，迅速控制发热。,（十三）亚 低 温 治 疗 亚低温对降低脑细胞氧耗量；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性产物对脑组织的损害作用；减少、阻断钙离子对神经元的毒性作用；促进脑细胞结构和功能修复；减轻弥漫性轴索损伤等起到积极作用，有条件应逐步推广使用。1.适应征：CGS 3-8分；原发性和继发性脑干损伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热等。,2.维持时间：2-14天不等，当颅内压降至正常范围24小时以

33、上，可停用。3.应用方法：使用降温毯，使中心体温或脑温降至32-35；用安定10-20mg静注，适量冬眠灵静脉维持点滴，必要时使用肌松剂使病人保持冬眠状态。说明：由于亚低温要求比高，我们很少采用，常规的作法是使用降温毯，使体温调控在36-37.2 之间（仅供参考）即可。,（十四）气管切开术 保持呼吸道通畅是非常重要的急救措施之一，下列五种情况应及早作气管切开术。.脑出血量较大，中度昏迷或并发脑疝，首次清除血肿不多，颅内压缓解不理想，预计3-5天不能清醒者;.脑出血后呕吐频繁，时有误吸，呼吸道不畅，呛咳，因脑缺氧而烦躁不安者;.严重肺部感染，气管内粘痰不能及时排出，有缺氧紫绀表现者;.脑干出血量

34、较大者；5.气管扦管已超过48小时；,（十五）头皮穿刺针口感染的原因、预防及治疗 在微创术治疗的病例中，国内时有极少数患者发生头皮穿刺针口感染，分析其主要原因有三：一是是少数医师用YL-1型微创针钻孔穿刺时，不敢用力或用力不当，长时间不能钻透颅骨，造成针口处皮肤因摩擦生热而产生头皮灼伤，灼伤范围直径可达0.5-1cm，为日后伤口感染留下祸根。,二是忽视经常对穿刺针口处皮肤进行清洁、消毒处理。三是穿刺针顶部没有注意要稍离开针眼处头皮表面，约1-2mm，而是压迫紧，造成压伤或压坏穿刺针口头皮，造成局部感染，此处感染有沿针道进入颅内危险。重点应是对发生的原因进行有效的予防，及时的进行治疗。,如遇针口

35、感染明显，要尽快查明原因，进行及时处理，一旦感染已沿针口进入颅内，应立即拔除穿刺针，切断感染源，否则会使感染日渐加重，难以控制，引起不必要的麻烦。及时对已发生穿刺针口感染的患者进行处理；方法很简单，局部严格消毒，将已感染的头皮作梭行切除，直达骨膜，骨孔用骨蜡密封，间断缝合头皮切口，全身应用抗生素，即可达治愈目的。,（十六）高压氧治疗 高压氧治疗是脑出血患者血肿已基本清除，颅内压得到有效的控制，处于恢复早期一种很重要的、行之有效的辅助治疗手段，但仍要求具备一定的条件。按高压氧仓的要求，凡血压超过160/100毫米汞柱，列为绝对禁忌症，其原因是在高压氧仓在升压和降压的过程中，收缩压和舒张压都将再升

36、高10-20 毫米汞柱，有诱发脑再次出血的可能。,因此，当血肿已清除，血压已被维持在130-140/70-90毫米汞柱，生命体征平稳，为提高患者生存质量，在向患者家属讲明高压氧治疗的可行性、必要性和危险性的前提下，应尽早安排作高压氧治疗。此外高压氧还有以下禁忌症：肺大泡，胸腹内出血未被控制之前，伴恶性肿瘤，肺源性心脏病，心率过缓、低于45-50次分等。此外，患者虽血压及生命体征平稳，如伴有精神症状，躁动不安，同样不适合高压氧治疗。,第 四 节 微创术中特别提示,微创术在全国推广应用12年来，广大的基层医务工作者已将该技术广泛应用于高血压脑出血及部分外伤性颅内血肿的救治，并取得了非常好的治疗效果

37、，但也碰到了一些间题，现提出以下三点特别提示，供广大学员参考：,特别提示1：微创术是否可以完全取代 开颅手术 微创术的最大优势是不用开颅，就能有效地清除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广应用、深化，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，微创术将会成为广大医务人员（特别是基层医务人员）和广大人民群众（特别是处于社会中、下层人群）都乐于接受的最主要的手术方式，必将造福于社会和人民；,特别提示2：对外伤性颅内血肿而言，可归纳为以下六个方面，供大家借鉴：（1）自发性蛛网膜下腔出血、或因外伤而诱发形成慢性硬膜下血肿的高龄患者，采用微创

38、术治疗最合适；(2）外伤性亚急性、慢性颅内血肿（含硬膜外、硬膜下、脑内），无意识障碍的患者，原则上都可以用微创术解决；,(3)对重型颅脑损伤，脑挫裂伤严重患者，微创术可以作为一个重要的辅助治疗手段。如脑挫裂伤严重一侧开颅清除血肿，配以内、外减压，另一侧颅内血肿或开颅术后迟发性颅内血肿可行微创术清除，这样有助于提高救治成功率，减少伤残率；(4)预计伤后46小时内不会发生脑疝的各类外伤性颅内血肿，可考虑先试行微创术治疗；,(5)局部颅骨粉碎性骨折并硬膜外血肿的重危患者；或颅骨骨折线通过脑膜中动脉主干、延申到中颅窝底、横垮矢状窦、横窦的患者；以及骨折线较宽合并硬膜外血肿，即是意识障碍不深的患者，还是

39、以开颅手术为宜。,（6）对特重型颅脑损伤，颅内血肿较大、合并脑疝的患者，开颅术前可先尽快采用微创术，排空颅内绝大部分液态血肿，快速缓解部分颅内压，为开颅手术彻底清除血肿赢得1小时左右的宝贵时间，从而减少了脑干继发损害、受压的时限，这样为提高救治成功率和生存质量提供科学的保证。,特别提示3：,微创术和其他脑部手术一样，不是万能的，也不能包打天下，下面列举临床上常可碰到的六种情况，提示采用微创术治疗，其疗效同样不理想，必要时当机立断，改用开颅手术、或作相应急救处理：（一）术前一侧瞳孔散大，脑疝形成超过3小时，双侧瞳孔散大超过1小时（提示继发性脑干损伤重）；（二）首次CT示血肿为多发小片状中出血，复

40、查CT示血肿相互融合呈大片状、生姜块样不规则形血肿（提示血肿中有分膈，血肿不易清除）；,（三）血肿穿刺成功后，首次几乎清除不到液态、半固态血肿，而只能抽出3-5毫升甘蔗渣样、呈高凝状态血肿，术中无法达到及时缓解颅内压的目的(提示微创术中血肿很难以液化、清除)；（四）微创术前、术中血压居高不下，或血压 忽高、忽低，波动较大难以调控，呈“恶性高血压”（提示患者再出血机率高，愈后恶劣）；（五）血肿清除术中多次出现新鲜出血（提示可能有凝血机制障碍）；（六）微创术后24小时内意识障碍无明显好转，病情逐步加重者（提示有可能再出血、脑水肿严重、或并发脑积水等颅内变化）；,以上内容纯属个人采用微创、穿刺术清除颅内血肿几点体会，仅供参加微创术学习班的学员学习、操作时参考。未经本人许可，请不得随意翻用。多谢合作！广东省第二人民医院 神经外科 李 志 超 2009年3月18日于广州,谢谢大家！,