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1、医保办 陈林梦,医疗保险政策讲解,珠海市社会基本医疗保险制度,一.四支柱：（四类人群的基本医疗保险）1.职工医疗保险（含在职、退休、离休人员）（1998年开始）有工作、有户籍；有个人医疗帐户（市民卡有钱）2.外来劳务人员大病医疗保险（2001.7开始）有工作、无户籍；无个人医疗账户3.未成年人医疗保险（18岁及以下，珠海在校大、中学生）（2006.9开始）无工作、未成年人；无个人医疗账户4.城乡居民基本医疗保险(含正常缴费人群、特殊缴费人群）（2008.1开始）无工作、成年人；无个人医疗账户二.两平台：（在基本医疗保险的基础上增加的2种医疗待遇）1.补充医疗保险（2013年开始）2.普通门诊统
2、筹（2009年开始）,珠海社会医疗保险待遇,一.基本医疗保险 住院：按医保相关规定报销一定比例的费用 94%92%90%90%其中，单价在2000元以上的一次性材料费，由参保人个人先自费10%，剩余部分纳入住院核准医疗费用按70%的比例支付。,医保退休人员,在职人员,普通居民,未成年人,二.普通门诊统筹 1、未纳入门诊特定病种管理的门诊医疗服务 2、与社区卫生服务机构及镇级卫生院签约三、补充医疗保险 1、自付部分补偿 2、高额医疗费用补偿 3、特定重大疾病自费项目补偿：22个病种、15种自费药,有关医保政策,医生给外伤病人诊疗时应询问病人是否工伤，如给工伤病人使用自费药，要征得病人同意，并在病
3、历上写明“患者同意使用xxxx自费药”，让病人签字，如未告知，费用由相关责任人支付。工伤患者门诊就医时，我院须提供疾病诊断证明书、门诊病历、检查报告单、门诊费用清单及门诊发票作为报销依据,（一）医保门诊,病人携带社保卡及病历本,询问是否为参保人员,出示社保卡,一、特殊病种联网二、门诊生育联网,门诊联网,药物种类：每张处方不超过5种药药物用量：急诊不超过3天；门诊不超过7天，慢性病不超过30天，且医生应当注明理由。切勿分解处方，分解处方同一医生一日之内为同一个病人在2张或以上处方开出同一种药品、或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种（不包括输液病人的维生素针剂，中药饮片），或总量超过30天。
4、,门诊处方,医保住院管理,珠海市医疗保险现有付费制度,市内住院医疗费付费方式初试阶段（19981999年）平均定额结算改进阶段（20002010年）平均定额+专项定额+项目付费完善阶段（2010年8月至今）部分总额预算+专项定额+项目付费改革-2018年1月起实施 总额预算下病种点数为主+按服务单元+项目付费,病种点数法概念 病种点数法是在医疗保险统筹基金支付市内住院医疗费总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（基准病种）的比例关系确定相应的病种点数，对不同的病种赋予不同的点数，并计算每点数单价，再按医院级别、病种结构、患者年龄、性别等风险因素确定医院系数，年终根据医院得到的点数和医院系数，
5、由社保经办部门与医院按协议约定进行住院费用结算的付费方式。,病种点数法费用结算范围 参保人在市内定点医院发生的，除以下情形及项目外的费用外，其余的住院实际医疗费用（含他院检查治疗购药医疗费用）纳入病种点数法结算：涉及第三方责任的；工伤合并医疗保险待遇的；其他项目：超规定床位的费用、PET检查费用及造影剂的费用、补充医疗保险规定的自费药费用、生育保险合并医疗住院医疗费用中的生育保险定额额度。其他经社会保险经办机构核准的。,基准病种的确定 在市内医院近3年医保住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费 用相对稳定的病种作为基准病种，首次的基准病种均次结算费用按测算
6、时全市医院上年该病种均次结算费用确定，其点数设为1000点。,4、病种点数表的确定 以市内定点医院上年联网结算的医保病例，按出院临床 第一诊断（主要诊断）的ICD-10编码（疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)），结合国际疾病分类的手术与 操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数及结算费用进行排序后，采用回归决策树单枝优选法技术，建立病种手术智能分组模型，分层选出差异性大的手术方式，结合全年医院发生的病例数，从高到低选取不少于85%的病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种点数计算各病种点数，形成病种点数表。,特殊病例点数计算费用偏差较大病例病种点数
7、高额费用病例点数综合病种点数单列项目点数,费用偏差较大病例病种点数计算 当病例结算费用在该病种当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏较大病例。计算公式为：,高额费用病例病种点数 在符合病种点数表结算的病例中按2比例设立高额费用 病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的 病种点数表的基准病种次均结算费用乘以1000点计算出 病例点数；再减去病种点数表中对应病种点数，按点数 差将各病例从高到低排序，排序前2的病例为高额费用 病例（不足一人次的，按一人次算）。计算公式为：高额费用病例的病种点数=该病例的病种结算费用基 准病种的当年次均病种结算费用1000,综合病
8、种点数 未列入病种点数表的病种，归为综合病种，参照规定计算病种点数。同样要与综合病例次均费用比较，病例费用在 50%以下或2倍以上时，按费用偏差较大病例计算 点数。,单列项目点数 各定点医院住院病例中的放疗费用、放射性粒子植入碘125I密封籽源费用作为单列项目，其费用不计入相应病种的结算费用，并按以下公式计算点数：单列项目点数单列项目的结算费用基准病种的当年次均病种结算费用1000,考核清算系数 为客观评价各医院的医保管理质量，将各医院医保管理指标与同级别医院的平均水平对比，设立考核清算系数。考核清算系数由重复住院率增长率指标、人均病种结算费用增长率指标、疾病诊治编码准确率指标组成。计算公式为
9、：考核清算系数=（重复住院率增长率指标+人均病种结 算费用增长率指标+疾病诊治编码准确率指标）3 各医院考核清算系数低于95%的，按95%计算，高于105%的，按105%计算。,各定点医院病种结算费用年度统筹基金应支付总额计算每点数单价 全市病种每点数费用=（全市年度病种点数可分配统筹基金总额+全市年度参保人住院个人自负总额）（各医院除高额费用病例以外的年度病种点数各医院医院系数）+各医院高额费用病例的病种点数2.各医院统筹基金应支付额 各定点医院病种结算费用年度统筹基金应支付总额=全市病种每点数费用(本院除高额费用病例以外的年度病种点数本院医院系数+高额费用病例的病种点数）考核清算系数-本院
10、参保人住院个人自负总额-他院检查治疗购药基金已支付额,病种点数法执行-责任共担,医护人员重视政策与疾病编码培训，各相关人员了解熟悉政策加强成本核算，费用结构分析，提高基金使用效率，控制不合理的医疗费用完善内控建设，加强反欺诈工作，共同维护基金安全信息系统满足管理需要实事求是按照病案管理的规定，如实填报和传输病案首页因病施治，合理诊治。防止轻病挂床住院、分解住院等加强沟通，合作共赢健全互动机制，加强沟通共同为政府担责、为社会服务。要形成合力，做到合作共赢,（一）医保费用支付范围,核准医疗费用：指符合基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施（俗称“三大目录”）费用。,定额内费用（病人支付
11、+社保支付）,1.药费.医保范围的药费.自费药的费用（免疫球蛋白等）.控制药费用（白蛋白等）2.材料费：单件1000元的材料费3.治疗费：手术费、麻醉费,4.检查检验费.一般检查费（300元）.特殊检查费（单项300元）5.床位费：43元/人/天6.其它费：护理费、输血费、输氧费、注射费、诊查费等。,定额外费用包括,材料费：单件 1000元的材料费床位费：43元/人/天,（二）医保住院有关规定,一、入院时防止轻病入院 要求对不符合入院标准的病人不要收入院治疗。二、入院时防止出现冒名住院 参保病人住院时主管医生或护士首次询问病史必须要询问患者的参保类型，并核对患者的身份证/社保卡，入院48小时内
12、填写珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表；将患者身份证/社保卡复印件留存在住院病历中，杜绝冒名住院。,三、入院时医保外伤患者,医生一定要详细询问外伤的原因、地点、受伤经过，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤等列入医保住院范畴，如为工伤要提醒患者及时报工伤，区别医保患者和工伤患者。收入院时第一时间让患者填写外伤患者住院待遇申请表，填写基本信息及受伤经过。明确患者的受伤地点、时间、受伤原因等；患者填写完才能办理入院手续，入院处在办理入院手续时必须复印住院待遇申请表留底，到住院处医生再补充科室及住院号。所有外伤患者必须将资料交到收费处上传审核。交通事故、打架等因第三责任人导致的外伤，不能
13、享受医保待遇,四、住院期间防止轻病挂床,医保病人住院期间有以下情况之一的视为挂床住院：1、医保病人在住院期间上班的2、医保病人住院期间，在医院查房时间(上午8-11时)不在病床、且无客观合理原因的（含节假日）3、参保人住院期间，未进行有效的医疗过程，累计请假3天及或上的4.现场核对参保人病情与病历记录不符的,五、住院期间医保病历要求,1、遵照国家有关病历书写的规定。2、要据实书写病史，尤其是外伤者，写清楚受伤时间、受伤地点、受伤原因、伤情（伤口大小等）3、住院患者病史采集确认书：写清患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。（参考入院记录首页）备注以上属实，患者签名指模，医师签名。,病历
14、检查常出现问题,1、主诉与现病史的发病时间不一致，西医鉴别诊断有误，患者病程记录无说明检查指证。2、医嘱缺相应的辅助检查单。3、后病程记录不全，术前讨论无相应的应急预案及措施。4、抗菌药物使用不当。5、会诊申请单没有明确会诊类型：急会诊还是普通会诊，缺详细的会诊时间。（急会诊必须在半小时内会诊，常会诊在两天内会诊）,六特殊检查、乙类、自费药品使用同意书,1、院内签署特殊检查、乙类、自费药品使用同意书 a.特殊检查：指单项检查费用在300元及以上的检查项目，如CT、MRI等。b.控制药（乙类号药）：指药品目录标注“乙”的药品，属于控制药品。c.自费药：不属于医保支付范围的药品。2、它院就诊：我院
15、住院患者需到他院就诊的由医生填写珠海市医疗保险院外检查治疗(购药)申请表，科主任签名，再到医保办登记后拿回执到他院联网报销。特别注意如果是外伤或者工伤入院的患者，如果医生还没有把外伤患者住院待遇申请表，首次病程记录给收费处传真，社保中心没有审核，或者工伤认定书没有出来等等情况的是不能联网进行它院就诊的,七、住院期间特殊情况,以下情况要书面报告医保办：1.医保病人住院满5个月。2.符合出院标准，患者拒绝出院的，先告知患者社保中心将派出专家来院认定，如确认符合出院标准，从确认的当日起，住院费用社保中心不予支付。如仍不出院，及时书面报告医保办。3.住院费用甚高（3万元以上）。4.严重受伤的工伤病人就
16、诊。5.患者就医时如发生医疗事故，院方应自事故确定之日起7日内告知社保基金管理中心，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用基金不予支付。,八、工伤患者住院管理,a.入院48小时内将外伤患者住院待遇申请表及首次病程记录交入院登记处传真给社保审核。b.用药范围按照广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药目录。c.使用国产材料可报销，使用进口材料超出的价格不能报销且必须签署珠海市工伤保险自费医疗服务项目使用同意书。d.在工伤的医疗期，需进行早期康复治疗的，应告知患者到珠海市康复协议机构申请康复治疗，并填写珠海市工伤职工康复申请表，患者凭该表到市劳动能力鉴定委员会确认，并至市社保经办部门备案。,医保
17、收费管理,1.认真核实医保患者社会保障卡，正确输入患者基本信息。2.严格按照规定收费，各科室高度重视做到及时计费、杜绝重复收费多收费的现象，各种收费记账必须与病历医嘱相符。3.住院收费及时将需要审核的患者病历材料等传真到社保中心，上传前收费处须核对与复印件相符并签名确认，复印件备份在收费处。4.医保患者登记、结算操作过程中出现无法联网的，收费人员必须及时告知信息管理员或医保办，如无法当天联网的需登记好患者的信息及无法联网原因。住院医保患者超过30天无法联网登记，如患者要求自费的，必须要患者签名同意。,医保违规责任医务人员,以下情形之一的，暂停相关科室、相关工作人员医疗保险、生育保险服务23个月1.为冒名者办理医保住院2.轻病住院3.挂床住院,4.不按规定办理入院、出院推诿、拒收病人（符合入院条件）赶病人出院（未达出院指征）拖延出院（符合出院条件）5.过度医疗服务 不合理检查、治疗、用药,7.提供虚假的医疗资料诊断证明病历处方检查、检验报告等（姓名、年龄、就诊日期、诊断等不符，虚开病假等）,珠海市社保中心咨询、投诉电话 12333 12345医保办电话：0756-5501153,谢谢！,
