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1、商业健康险与医药协同创新模式研究报告清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA）2024年2月项目组成员：清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心：魏晨阳、朱俊生、刘晓RDPAC:嘉雷诺(RenaudGabay)、李京帅、卢欣PhRMA:夏文杰(JohnSullivan)、高山、詹怡和(IreneChan)专家组：蔡卓、陈佳、冯!程、何剑钢、严春摘要1第一章商业健康险与医药产业协同创新背景3一、深化医改为商业健康险提供巨大发展空间3二、与医药协同已成为商业健康保险要创新方向7三、商业健康保
2、险发挥支付价值可以提高创新药品可及性7四、商业健康险与医药产业协同创新主要研究内容8第二章我国商业健康险与医药产业结合的主要领域与实践9一、特病特药保险与医药协同创新模式研究9（一）我国传统医疗险发展遇困境，无法充分回应市场期待9（二）特病特药保险以人群特征划分的三大创新发展模式10（三）特病特药保险发展主要面临规模有限、赔付价值不高、创新支付与保险监管逻辑冲突的困境12（四）特病特药保险的风险管理逻辑：杠杆来自汇聚与管理13（五）促进特病特药保险发展应从税优、管办分开和医疗管理三方面着手14二、药品福利（PBM）与医药协同创新模式研究17（一）我国药品福利机制的特殊性与发展背景17（二）我国
3、药品福利已发展出多药品通道、制定创新药报销和采用服务权益三种模式18（三）监管推动药品+保险创新支付探索2.0模式19（四）我国药品福利与医药产业协同发展面临体制机制制约、专业化水平有限以及寻找可持续商业模式的挑战20（五）我国药品福利与医药产业协同发展模式将走向基本医保为主、商业健康险市场多元化发展的格局21三、管理式医疗与医药协同创新模式研究22（一）我国管理式医疗发展需考虑本土化特点22（二）我国管理式医疗实践及关键路径23（三）我国管理式医疗实践所面临的挑战23（四）我国管理式医疗与医药产业协同创新未来发展趋势23第三章肿瘤领域商业健康险与医药协同创新模式研究25一、我国肿病疾病定义及
4、肿病创新药发展概况25二、国内肿病保险发展现状26（一）重疾险26（二）面向健康人群的医疗险27（三）面向带病人群的医疗险29三、肿病创新药与商业医疗险协同发展方向与趋势32（一）通过服务聚合更广人群：全病种、全人群是前提33（二）更长链条的融合：筛查是机会，管理是必须33（三）更长期限的保障：终身保证续保是方向34四、促进肿病创新药与商业医疗险协同发展的建议35（一）以癌症早筛入手35（二）“防、治、保”结合35（三）探索肿瘤保险新模式设计：以早筛为起点，促进“防治保”一体化36第四章慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式研究38一、研究背景38二、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式极理
5、39（一）慢病版百万医疗+药品责任39（二）单病种医疗险+药品责任40（三）惠民保类普惠型健康险+药品责任41（四）本土化药品福利计划（PBM）模式42三、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式发展趋势展望43（一）慢病版百万医疗保险将成为最重要的慢病险产品43（二）单病种医疗险仍有较大发展空间44（三）惠民保类普惠型健康险将提升慢病人群的特药与普药保障44（四）本土化药品福利计划（PBM）将主要与团体医疗险结合45四、慢性病领域商业健康险与医药协同创新发展建议45（一）加强产品模式与销15场景融合式创新，推动慢病险场景化销售45（二）产业融合满足多元需求，共促产品创新47（三）场景融合实现精
6、准营销47第五章罕见病领域商业健康险与医药协同创新模式研究48一、罕见病基本概况48二、罕见病的多层次保障方案49（一）国家层面49（二）地方层面49（三）公益慈善50（四）惠民保51（五）其他商业保险51三、商业保险弁与罕见病保障现状51（一）重大疾病保险52（二）医疗保险55（三）保险产品增值服务58四、罕见病领域商业健康险与医药协同创新面临的挑战59（一）重疾产品对于罕见病的保障相当有限，与医药缺乏协同59（二）医疗保险产品对于罕见病的保障尚在探索中59（三）罕见病增值服务经济效益有限60五、罕见病领域商业健康险与医药协同创新趋势展望61（一）将罕见病责任纳入传统产品中，扩大罕见病责任的
7、销住和覆盖面61（二）惠民保是推广罕见病的快速渠道和双刃剑62（三）特药责任是罕见病保险广覆盖的重要抓手62六、罕见病领域商业健康险与医药协同创新建议62（一）商业保险在罕见病保障需要清晰的顶层定位62（二）商业健康险可以更多承保罕见病早期筛查63（三）责任保障和罕见病服务两手抓63（四）完善以患者为中心的罕见病多层次保障方案64第六章促进商业健康险与医药产业融合发展的建议65一、完善促进商业健康险与医药产业融合的国家政策65（一）明确基本医保与商业健康险的耿责界限65（二）完善企业补充医疗保险税优政策，促进团体健康保险发展65（三）加强民众健康风险管理意识，加大购买商业健康险政策支持力度66
8、（四）优化鼓励商业健康险创新投入的政策环境与机制67二、医药产业可发挥自身优势，积极与商业健康保险合作68（一）充分发挥医药资源整合能力，构建医药资源“窄网络”68（二）调整内部资源分配侧重，主动开展外部合作68（三）充分做好用户教育，提升客户对医药产业的认知69三、商业健康险行业探索与医药产业融合发展的创新模式69（一）重视健康险产品创新研发，加强长期健康险研力度69（二）突破销售困境，实现精准营销70（三）拓展商业健康险医药服务内容，以客户为中心延长服务链条。70四、优化商业健康险与医药产业融合的体制机制71（一）打通数据壁垒，逐步建立医药保险行业间数据融通机制71（二）推出行业规范，指导
9、第三方服务机构规范化经营71（三）积极发挥行业协会的作用，形成产业对话“联盟”72图目录图12022全国卫生总费用构成3图2中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（2010-2020）4图32020年中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（）4图4商业健康保险保费收入及其增速6图5商业健康保险赔付占直接医疗支出的比例6图6我国特病特药保险的发展历程9图7医疗险风险管理逻辑13图8肿瘤保险发展示例36图9国内某PBM模式项目机制42表目录表1居民灾难性医疗支出发生比例国际比较5表2商业健康保险与医药产业主要合作领域与方式8表3商业健康保险角色的转变24表4两款癌症复发保险产品部分条款30表5“肺
10、常完美”恶性肿瘤医疗费用保险部分产品内容31表6肿瘤保险框架设想（以肺癌为例）37表7“安心保”系列产品主要责任40表8“乙肝保”系列产品主要责任41表9重疾险产品“重症责任”中属于罕见病的病种52表10重疾险产品“罕见特定疾病责任”中所包含的罕见病53表H罕见病专属特定疾病保险产品形态示例54表12部分包含罕见病责任的重疾险产品罕见病病种名称54表13罕见病保险定义和医学定义的差异示例55表14常见的医疗险中单独罕见病保险金56表15常见百万医疗险中罕见病特药列表56表16保险产品所搭配的罕见病服务示例58完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，
11、既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以发挥支付价值，提高创新药品可及性。目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险（惠民保）。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保
12、险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品等三种模式。面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。药品福利（PBM）主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险和医药行业开展的“创新支付”业务。在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付2.0模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展
13、。当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀畴选择“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。在慢病
14、领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：一是慢病版百万医疗+药品责任，二是单病种医疗险+药品责任，三是惠民保类普惠型健康险+药品责任，四是是PBM等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保相提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的
15、责任保障和与服务有机结合。为了促进商业健康险与医药产业协同创新，可加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值；多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械；优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新；完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同；积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流。5第-章商业健康险与医药产业协同创新背景,二十大提出，“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。”完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以帮助解决日益突出的创新药品可及性与基
16、本医保体系不协调的矛盾。一、深化医改为商业健康险提供巨大发展空间目前我国个人卫生现金支出与灾难性医疗支出比例仍然较高，降低个人卫生支出比例是深化医改的重要目标。2022年，全国卫生总费用84846.7亿元，其中个人卫生现金支出22914.5亿元，占比27.0%（参见图1）。2010年以来，OECD国家个人现金卫生支出比例平均值保持在20%左右,2020年为18.32%o我国个人现金卫生支出比例则从2010年的35.29%下降至2020年的27.65%,OECD国家个人现金卫生支出比例平均值高9.33个百分点（参见图2）。在OECD国家中，29个经济体个人现金卫生支出比例低于中国，仅7个经济体高
17、于中国（参见图3）o1国家卫健委（2022年我国卫生健康事业发展统计公报个人卫生现金支出,22914.5,27.0%政府卫生支出，23916.4,28.2%图12022全国卫生总费用构成资料来源：国家卫健委2022年我国卫生健康事业发展统计公报40.0030.0035.2934.7734.3433.8831.9920.0010.000.0029.2728.7828.7728.6128.3620102011201220132014201520162017201820192020OECD国家平均个人卫生支出比例（%）中国个人卫生支出比例（%）图2中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（2010-2
18、020）资料来源：OECD国家数据来源于C）ECD官网（其中部分国家部分年份数据缺失，求值时未纳入计算）；中国数据来源于中国卫生健康统计年鉴（历年）45.0040.0038.7?35.30.0025.0020.0015.0010.005.000.0020231492128334432.25293827.75289.27.65.27A0255221.97鬲黑鹿丹K照版回然0MK国+|落以但总票f-wS舔炽S国K三ls111旗零照寄es,降解ISeD30展要展Ssas川状由於S以金瓯S锹强物史回啾El期-w1|8翼回球111恒国生爨雨解IS图32020年中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（%）
19、资料来源：OECD国家数据来源于OECD官网（其中部分国家部分年份数据缺失，求值时未纳入计算）；中国数据来源于中国卫生健康统计年鉴（历年）我国个人现金卫生支出比例较高，造成居民灾难性医疗支出的比例仍然较高，高于主要发达经济体与新兴经济体（参见表1）O以家庭卫生支出占家庭支出10%界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为23.98%,高于世界平均的13.21%；以家庭卫生支出占家庭支出25%界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为9.18%,高于世界平均的3.84%,均远高于美国、英国、日本等发达经济体，也高于印度、巴西等新兴经济体。因此，继续降低个人卫生现金支出比例是深化医改的重要目标。表1居民灾难性
20、医疗支出发生比例国际比较（%）经济体灾难性医疗支出发生比例I（家庭卫生支出占家庭支也畋灾难性医疗支出发生比例（家庭卫生支出占家庭支出25%）全球(2017)13.213.84中国(2016)23.989.18美国(2019)4.310.76英国(2018)2.270.37日本(2019)10.51.9印度(2017)17.326.53巴西(2017)11.81/88资料来源：WHO.Worldhealthstatistics2022:monitoringhealthfortheSDGs,sustainabledevelopmentgoals提高政府卫生支出比例，与扩大基本医保覆盖面，增加社会卫
21、生支出，是我国个人卫生支出比例迅速下降的重要原因。但随着经济下行，财政预算约束增强，进一步提升政府卫生费用支出比例的空间有限，难度加大。同时，医保基金收支平衡压力持续增大，在卫生费用中占比难以有效提升。发展商业健康保险既可以运用互助共济机制分散疾病给个人和家庭带来的经济压力，又可以减少财政和基本医疗保险基金负担。2022年，商业健康保险保费收入为8653亿元（参见图4）,赔款支出为3600亿元，占直接医疗支出的7.19%（参见图5）o可见，商业健康保险发展水平不高，发展潜力巨大，可成为降低个人卫生支出比例的重要选择。图4商业健康保险保费收入及其增速资料来源：原银保监会与国家金管局基本医保基金支
22、出（亿元）接医疗支出（亿元）霸业假j保就勉付占赞嬉医疗支出的比例（）图5商业健康保险赔付占直接医疗支出的比例注：直接医疗支出为用于药品、医疗产品与服务的直接支出，包括基本医疗保险基金支出、个人卫生支出以及商业健康保险赔付。资料来源：商业健康保险赔付数据来自于原银保监会与国家金管局；基本医保基金支出数据来自于全国医疗保障事业发展统计公报（2018-2011）；2018年基本医保基金支出包含生育保险，2019-2022年基本医保基金支出含声誉保险：2018-2021年个人卫生支出来自于中国卫生健康统计年鉴：2022年个人卫生支出数据来自国家卫健委（2022年我国卫生健康事业发展统计公报。二、与医药
23、协同已成为商业健康保险重要创新方向随着人口老龄化、高龄化及疾病谱转变，中国带病人群2带病人群指市症和慢性病患者。3麦肯锡：4奋树正当时：中国商业健康险的挑战与破局,2022年6月.4中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPA0、美国药品研究与制造企业协会（PhRMA）l4惠民保项目可持续发展研究报告2022.数量接近4亿人。2020年，带病人群及老年群体的医疗支出约为2.5-3万亿元，约占当年全国医疗支出的60%o但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右%可见，带病人群自付负担较为沉重，保障缺口较大，大力发展带病人群保险成为行业共识。在带病人群保险探索与发展
24、实践中，各参与方逐渐发现仅靠单点发力和单项突破无法满足带病人群管控疾病进程、减轻支付压力及提升风险保障水平的多元需求。因此，医、药、险及患者管理领域中各参与方开始逐步探索相互链接及合作，联合推出包含医疗责任、药品责任及健康管理的综合风险保障产品，发挥各自专业优势，共同满足带病人群多元需求。对协同各方而言，通过优势互补,集合产业链优势打造更优质高效的综合保障服务的同时，也提升了各自的服务边界及服务能力。其中,药企提升了相关药品的患者认知、用药依从性并利用积累数据进行真实世界研究，险企拓展了健康险客户群并提升了带病人群保险的保障水平和客户感知。随着带病人群保险探索的深入，与医药协同已成为商业健康保
25、险重要创新方向。三、商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性创新药可以延长寿命、提高生活质量、预防疾病、减少医疗费用及促进经济发展。靶向治疗、活细胞提取药物、免疫疗法、CAR-T细胞治疗及CRISPR基因编辑等创新疗法为延长患者生命提供新的可能。如在肿瘤领域，与传统化疗相比，创新疗法显著提升了患者五年生存率。中国每年新发约400万癌症患者，健康中国2030提出了五年生存率提升15%的目标，创新药和疗法对于实现健康中国目标意义重大。创新药品可及性是世界各国医疗卫生保健制度面临的共性难题。当前，基本医保难以覆盖所有创新药，部分疾病在基本医保上无创新药可用，患者未满足需求高。国家医保目录启动常
26、态化调整以来，已有上百种创新药进入国家医保目录。但是，目前创新药仍然存在较大的医保保障缺口。在我国已批准上市的270种专利药中，仅有146种纳入医保，多达124种（46%）专利药物未纳入医保目录。许多疾病或患者群体缺乏医保目录内药品，其中，82个肿瘤创新药中仅有57%被纳入医保、28个罕见病创新药中仅有46%被纳入医保、其他治疗领域160个专利药仅有54%被纳入医保。,以癌症治疗最受关注的PD-I/PD-1.l品种为例，许多癌种和部分患者群体仍缺乏医保目录内药品。另外，DRG/DIP等支付方式改革也会一定程度抑制创新药的使用。我国创新药审批加速和医保目录动态调整，很多创新药正处在产品的“导入期
27、”和“成长期”初期，需要合理的价格水平加以保护和激励。但医保谈判降价显著，创新药的成长期往往较短，经常过早出现微利甚至亏损现象，药企难以有效弥补前期投入的高昂的研发成本。因此，创新医药的发展，需要在基本医保之外的商业力量，实现多方筹资、灵活支付，需要商业健康保险发挥支付价值。近年来，商业健康保险探索与医药协同发展，具有成为创新药重要支付方的潜力。四、商业健康险与医药产业协同创新主要研究内容目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是惠民保。鉴于这个领域的研究已经广受关
28、注，本报告不重点讨论。二是商业保险合作，包括特药与特病保险(SpecialHealthPlanforSpecialtyDrugs&SpecificDiseases)、药品福利管理(PBM)以及管理式医疗(药+健康服务)0报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新的建议。表2商业健康保险与医药产业主要合作领域与方式肿瘤慢性非传染性疾病罕见病惠民保特药与特病保险药品福利管理式医疗资料来源：作者整理第二章我国商业健康险与医药产业结合的主要领域与实践一、特病特药保险与医药协同创新模式研究(一)我国传
29、统医疗险发展遇困境，无法充分回应市场期待传统阶段全病种保障 但按医疗类型大都只报住院 医保外支付量太小创新阶段 增加特定疾病、药品保障， 不再完全排除患者人群 但局限在财务报销，服务与保障结合有限 面临规模与赔付的矛盾 支付量仍有限两难阶段支付量是链接产业的前提健康人群或全人群产品支付积累缓慢，长期险未普及弯道变相汇聚患者支付，现存监管障碍特病特药保险的“杠杆”实现图6我国特病特药保险的发展历程资料来源：作者整理我国医疗险发展时间并不长，发展至今主要形式较为集中，主要可分为两种：一是，企业补充医疗保险与大病保险等医保内医疗险。二是，百万医疗等医保外保障产品。医保内医疗险受企业补充医疗税收激励政
30、策及大病保险政策影响，长期以来，国内医疗险主要以团体企业补充医疗保险及医保统筹采购的大病保险为主。通常不区分被保险人健康状况，面向群体统一开展，但因发展早期行业对医疗险费用管控积累有限，行业产品设计都将保障责任范围局限在医保范围内费用，对于医保目录外费用鲜有保障。虽然有国家支持发展政策，也有几百亿的市场规模，但企补和大病保险的发展，未能使商保构建起医保体系外的支付角色。医保外医疗险保障产品则随着互联网行业的快速发展，以百万医疗为代表的互联网保险异军突起，但在市场普遍的寿险经营思维下，产品形态聚焦在以几百元保障几百万的高杠杆，且因是个人险种，传统寿险思维下，筛选健康人群成了风控核心，而产品与患病
31、人群的服务和保障几乎完全脱钩。医疗险本该融合的健康管理、疾病管理、医疗网络管理等等，完全没有涉及，至多是把相关服务作为成本项来做营销。由于医疗险市场普遍存在的逆选择倾向，单纯筛选健康人群的策略卜.直接造成产品销售成本高，而百万医疗又是短期险种，无法像长期险为主的寿险，在平准保费下，即每年固定的保费收入中，通过利差、费差来平衡整体收益，唯一的选择就是压缩赔付空间，进而造成产品重销售、轻赔付的市场结果。尽管当前健康险市场规模高达百亿，但尚未与医药行业形成支付互动。未来，医疗支付方的配套发展需求和百姓对于医疗新技术新药品的保障需求越来越高，国内以医保为单一支付方为主的现实下，诸多创新医药难挤医保支付
32、“独木桥”，社会因病致贫因病返贫现象仍难解决。在此背景下，商业医疗保险亟待发展已是国家及社会各方的共识。目前传统商业医疗险形态实际对医保外医疗健康服务的支付微乎其微，无法真正回应市场期待。未来，只有与医药行业更加深度的融合，在融合中摸索商业健康险尤其是医疗险作为支付方、服务方的角色定位，才能真正满足患者日益增加的医疗、用药及服务的需求。（二）特病特药保险以人群特征划分的三大创新发展模式聚焦特定疾病特定药品的保障产品，是传统医疗险产品与医药行业合作的创新开始。这类产品被称为特药保险、特病保险（或又称专病保险），因对己患病群体不再拒绝承保，甚至仅针对已患病群体，又被称为“带病体保险”。这类产品的创
33、新，因其创新出发点和动力的不同，在国内特有的医疗险市场环境下，又分为几种不同形态：第一，针对健康人群，提供特定疾病、特定药品保障的产品。第二，针对已患特定疾病的群体，提供特定疾病相关保障的产品。这两种产品形态主要从个险发展出来。第三，不区分健康状况，全人群包括特定已患病群体可参加的，全费用或特定费用保障产品。这种产品形态更多是团险业务模式的延伸。一是面向健康人群的特药保险，以“药神保”为代表，主要聚焦高价特药保障的特药保险。该模式打开了商保与创新医药结合的探索之门。以社保外昂贵特药为保障范围，并且改变传统医疗险后报销的做法，在理赔流程中设置审核和指定药房网络直付，不再需要用户自行购买后拿发票报
34、销。一方面是保障范围与创新医药直接对接，另一方面在运作模式上链接到了创新药的主要销售终端DTP药房。此后，特药保险责任迅速成为医疗险的标配。特药保险的涌现也激发了越来越多的保司开始关注医药市场上的最新疗法、药品、技术，并纳入到创新医疗险产品中去。可以说，特药保险是国内商业医疗险的转折。国务院办公厅2021年9月颁发的关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知明确要求“逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围”。也因此特药保险得到很多创新药企的期待，但由于特药的使用，本身是一个小概率事件，如果从健康人群入手，又是短期险，最终的结果是出险率低，未能满足各方预期，持续将更多创新医药
35、技术纳入商业健康保险范围是此类产品未来发展方向之一。二是专注于患者人群的特病特药保险。近几年，“带病体”保险概念备受关注，但从健康人群向带病体医疗险的探索非常艰难。带病体特病特药险早期主要针对特定患病人群，提供并发症和远期风险保障。但对患者而言，这类风险属于极小概率事件，且并不能解决眼前实际问题，在国内百姓保障意识普遍有限的情况下，这类产品很难获得患者的普遍认可。此外由于保险公司大都以寿险思维为核心，以筛选轻症患者作为重点风控手段，而没有通过其他管理手段降低风险，因此此类产品对患者的实际价值有限，精准找到符合条件的患者成本高，实际业务量极其有限，难成气候。此外，该类产品在用药患者的特定场景也进
36、行了一些尝试。第一，在新药场景，通过保险实现疗效承诺，支撑患者信心。在新药上市，市场对其疗效的认可尚待积累的情况E药企通过保险工具，投保“疗效保险疗效保险”与医疗险中保险方与联药服务供给方议价支付，采用的“按疗效付费”还不是一网中.疗效保险,是直接对患者出现符合疗效约定定义的补偿.“按疗效付费”与患者无关，是保险方支付方式的一种，但两者都需要各方对疗效的定义、衡量方式有统一共识。，以确定的疾病进展为疗效正向或负向定义，符合定义时，给予患者特定的补偿，包括如一次性津贴、补偿已发生费用、补偿后续治疗开销、提供关联服务等等。第二，购药场景，保险承担还款风险，促成药费分期付款，提高处方转化率。新特药通
37、常价格昂贵，普通患者家庭在没有金融支持手段下很容易放弃治疗。征信及疾病进展的不确定性，让大部分贷款机构并不愿开展药费分期业务。创新药企对药品疗效有信心，甚至愿意共同承担风险，那么将有机会通过保险工具解决还款风险，促进高价药的分期付款实现，这将是利于各方的好事。但由于信贷相关市场的限制，此类保险实际开展仍非常少见。第三，用药场景，保险设计与用户的用药行为关联，促进用药依从性管理。慢病管理很重要的一个方面就是按时、足量服药。在提升患者认知水平，管理患者行为的过程中，医疗险可作为一种适宜的激励机制引导行为改变。此类产品主要适用于医保外慢病药品，对于提升集采未中标品的可及性也有一定助益。需要配套专业完
38、备的疾病管理服务体系，和足够体量的精准付费用户支持持续发展。而对于国内大部分常见慢病服药患者而言，特别是在医保“带量采购”对各医院指标分配要求下，要聚集足够体量医保外慢病用药付费患者并非易事，也直接造成此类产品独立发展有限。患者人群“带病体保险”的核心，并不仅是面向带病体提供概率风险保障，而是利用医疗险工具直接解决患者面临的问题，但上述患者场景的产品创新，对于相关配套要求比较高，疗效保险需要清晰可操作的疗效标准，还款风险保险以信贷机构开展药费分期付款业务为前提，用药场景需要足够体量的精准患者人群为基础，而这些在国内都基本还未成体系，相关配套还待完善发展，其实也需要保险侧有更积极的创新，去互相推
39、动发展。三是不分健康状况的全人群保障产品。不分健康状况的全人群保障产品主要指惠民保，是团险模式的延伸，借助政府的力量背书与筹资，改变了以前传统个险或是纯商业保险的销售逻辑。惠民保更为独特的地方在于背后有多方推动，特别是第三方医药TPA,将惠民保与特药紧密结合覆盖已病患者。但作为普惠型产品惠民保定价低廉，特药保障在惠民保风险保障水平中实际有限，带来的特药支付量有限。随着政府参与的加深，各方对惠民保有很多的期待和干预，包括赔付率、保险产品、目录的要求等，产品的商业创新受到一定限制。（三）特病特药保险发展主要面临规模有限、赔付价值不高、创新支付与保险监管逻辑冲突的困境对于传统保险公司而言，风险筛选和
40、金融工具是核心，当前对“带病体保险”，的探索并未深入医疗险的核心，即医疗管理，因此当前各类特病特药保险都面临着一定的发展困境。一是规模与支付体量有限。在目前的商业性探索中，面对患者，保险公司往往只选择保障其相对小概率发生的远期不确定风险，如并发症等，对筛选病情相对轻的患者提供保障，赔付风险相对可控，要么不能解决实际问题，要么很难精准找到目标患者，规模必然有限。二是与医疗管理结合有限。惠民保最大敞口地把所有人群不分健康状况纳入进来，且统一费率，覆盖人群规模很大，如上海沪惠保共700多万人投保，有8亿元的共济池。但最终价值只能体现在赔付结果上。沪惠保赔付病种分布排在第一的是医患行为选择性较大的“腰
41、椎盘突出”。背后的原因，依旧与创新型保险险种虽拓宽了保障范围，但“只赔不管”有关。只对医疗发生费用进行事后报销或直付，与医疗管理的结合非常有限，这必然会导致“死亡螺旋”的发生。而且这样的产品因没有与医疗管理结合的风险控制手段，甚至反而会诱导更多卫生资源浪费。支付量是医疗险发挥价值的前提，但上述创新探索面临规模和赔付的两难，而且总体来讲，国内商业医疗险的筹资难筹资效率低，医疗险在医疗体系中的工具价值尚不能发挥。三是创新支付与保险监管逻辑存在冲突。在保险和医药两个行业对现状改变的共同压力和期待下，市场上出现了一种特殊的“带病体保险”，或又被成为“创新支付直接覆盖患者人群的药品费用，提供福利折扣。这
42、类产品从药企合作或直接贴补患者的角度出发，汇聚支付形成一个体量相对较大的支付集中地（还不能成为支付池）。这类产品是一个阶段性的半成品，需要补充更完整的疾病管理，以及与健康人群共济的总风险池。这样特殊的形态，使传统保险公司可直接实现巨大的保费规模，同时又有可控的保险赔付，因此获得部分保险公司的追捧和一些医药TPA公司的热衷。在相关管理和业务配套不完备的情况下，此类业务发展极快，风险也逐渐暴露，甚至与国内保险监管逻辑出现了矛盾。2022年8月，银保6创新支付原是指医疗保险方与医疗服务供给方支付时的创新支付方式，比如按疗效结果付费，而不是按实际发生费用付领，但国内市场所称“创新支付”并非此此.监发文
43、提指出该类产品违背射幸原则和保险公司未实质参与风险管理的两个问题，即这样的保险产品缺失了杠杆。射幸，是指风险的不确定性。如果直接解决已病人群的问题，如何使患者人群的医疗花费构成射幸逻辑值得探讨。如何寻找带病体风险的杠杆以及如果没有杠杆，是否还能在中国现有保险框架里成为保险。医疗险团购属性的工具价值是否能独立构成杠杆也应该引发思考。关于风险管理，在这样的“团购”保险产品中保险公司是否发挥了风险管理的价值？具体体现在哪里？监管的督促一方面对业务产生了冲击，另一方面也让行业再多一些思考和检视，怎样真正让行业更健康长期地发展。（四）特病特药保险的风险管理逻辑：杠杆来自汇聚与管理筹资侧（空间共济，发挥金
44、融工具价值）支付侧（时间共济，发挥医疗管理价值）汇聚不同人群的风险,保单形式应以团险为主，总体评估定价汇聚不同健康状况人群管理人群的不同健康周期，保险期限应覆盖支持特定疾病或药品周期疾病管理疾病管理疾病管理：:一级预防二级预防三级预防：!不发病早发现控进展；汇聚不同疾病患者人群A蝴患者管理服务不是营销工具、不是成本项，而是保险责任，是整体风险管理工具通过支付管理和机制设计，影响医药健康供需两侧的行为和价格图7医疗险风险管理逻辑资料来源：作者整理在梳理了市场上已有的特病特药保险与医药结合的探索后，进一步探究针对医疗险或者说已经专注在特定疾病特定药品领域的医疗险的管理逻辑是十分必要的。保险作为风险
45、的管理者，面对风险的方式主要又风险转移和直接管理两种思路。一是通过时空共济转移风险。从金融的工具属性上讲，医疗险的价值是通过时间和空间上对医疗风险的价值交易来实现的。空间上，是通过人群的聚合，使得风险分散。时间上，是通过长期保障，把现在与未来的风险实现分摊，都是通过共济的方式化解风险。二是通过医疗管理降低风险。由于医疗险保障标的是医疗服务这种特殊需求的费用负担，而不是寿险中单一的死亡风险事故标的。除了金融属性，它还有医疗管理属性。医疗管理更多是一种行为上的约束与改变，通过对医疗服务的供方和需方（医患两方）的行为管理，去改变保障标的的风险程度，需要过程中的管理。因此，医疗险面对的不仅仅是精算问题
46、，更多的是医患两方的行为问题，更多是医药服务供需两方的交易问题。“算、管、谈”合理地算，主动地管，有力地谈，而不仅仅是靠精算和定价，核保和理赔进行风险筛查和控制，其中“管”就是通过医疗管理降低风险。总结而言，医疗险杠杆的两个来源：一是通过风险在时间、空间的汇聚，转移分散风险，形成杠杆。二是依靠医疗管理降低风险。所有的医疗行为是对疾病发展、自然老化的反作用力，医疗管理包括一、二、三级预防，可能使得医疗早期发现早期治疗、规范治疗，带来康复、疾病延缓，从而降低医疗风险，而这个结果风险是不确定的。当前，国内健康险市场普遍以寿险思维规划健康险产品，医疗险中的医疗管理实践非常有限，更多是把管理当作一个增值服务，一种保险营销手段，服务是保险的成本项，而不是利润驱动项。这也是为什么国内医疗险大都只赔不管，以及国内很多健康医疗服务看起来都很好，但没能跟保险结合获得支付的原因之一。医疗险作为医疗服务供需间的支付方，天然存在团购议价属性，本身就存在基于规模的一定杠杆，但这点与传统保险射幸逻辑不同，因此与国内保险监管框架不完全兼容。但医疗险的本质还是医疗管理与金融工具的结合，并不单纯是团购属性，如何在现有监管框架下转变医疗险经营理念，加快融合发展医疗管理，是行业必须面对的课题。（五）促进特病特药保险发展应从税优、管办分开和医疗管理三方面着手
