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1、心力衰竭患者心房颤动的治疗现状,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,Framingham 心脏研究,JAMA 1994;271:840-844Arch Intern Med 2001;161:996-1002,AF&HF:难兄难弟,初诊AF者：26%HF史,16%后来出现HF,Circulation 2003;107:2920-5,AF&HF:难兄难弟,初诊HF者：24%AF史,17%后来出现AF,HF 患者AF发病率通常为 1030%AF为HF患者最常见的心律失常 取决于心衰程度轻
2、、中度 HF:14 重度HF:20 27,AF&HF:难兄难弟,AF&HF:难兄难弟,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,Tae-Joon Cha,et al.Circulation.2004;110:1520-1526,AF&HF:电生理机制,与单纯房颤的电生理机制有所不同,心衰房颤时：间质改变细胞电重构,Tae-Joon Cha,et al.Circulation.2004;109:412-418,AF&HF:电生理机制,正常,起搏（轻度纤维化）,Circulation 1999;100:87-95,心衰房颤时：间质
3、改变细胞电重构,AF&HF:病理机制,心衰（纤维化明显）,左房压增高牵张刺激,神经内分泌的激活,心房的电重构,结构重构：缝隙连接重构心肌纤维化,RASS,神经内分泌的激活,AF&HF:病理机制,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,心室率增快心室充盈压升高室率不规则房室失同步心室间失同步,AF&HF:临床问题,J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004,CHARM研究,HF&AF:雪上加霜,Framingham Heart Study 男性4.1%女性2.8%J Am Coll Cardiol.1
4、997;29:1074 V-HeFT I 未用华发林2.7%（1068）V-HeFT II 使用华发林2.1%（1188 pts）Bardy.NEJM.2005:225,HF&AF:雪上加霜,心衰增加卒中！,Circulation.2006;114:700-752,心衰为卒中的中危因素！,HF&AF:雪上加霜,Hart RG.Stroke 1999;30:12239.,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,结构重构 电学重构,抗心律失常药物,心衰房颤时,HF&AF:心律治疗,？,I 类抗心律失常药物,负性肌力作用潜在致心律
5、失常作用增加死亡率心功能减退着心衰,应予避免!,HF&AF:心律治疗,Am Heart J 2005;149:1106-11,索它洛尔、胺碘酮,RACE研究：轻中度HF节律控制室率控制,HF&AF:心律治疗,HF&AF患者药物治疗：节律VS室率控制,Roy D.N Engl J Med 2008:2667,节律组21%患者转到室率组，原因：不能维持窦律室率组10%患者转到节律组，原因：心衰恶化,HF&AF患者药物治疗：节律VS室率控制,Roy D.N Engl J Med 2008:2667,Bardy.NEJM.2005:225,SCDHeFT研究：NYHA III者，胺碘酮死亡率,HF&A
6、F:心律治疗,Afib16%,Afib17%,Afib14%,决奈达隆增加心衰患者的死亡率,使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19,Kober L.N Engl J Med 2008:2678.,决奈达隆预防AF和AFL患者CVD事件 ATHENA研究,Hohnloser SH.N Engl J Med 2009:668,ATHENA研究主要终点事件亚组分析,Hohnloser SH.N Engl J Med 2009:668,主要终点事件：全因死亡和因CVD住院,ANDROMEDA研究中入选的是LVEF 35%的患者，患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重。ATHENA研究中心衰患者
7、只占21%。LVEF35%的患者占3.9%，亚组分析发现这类患者没有从决奈达隆治疗中获益。所以，决奈达隆不适用于心衰患者，会加重心衰并增加患者（LVEF35%)的死亡率。加重心衰的具体原因作者未给出。,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,CRT有效起搏vs无效起搏,Cotiga et al,Circulation 2006,无效起搏,有效起搏,Am J Cardiol 2004;94:1506-9,Class III-VI30 pts in each group,HF&AF:CRT?,30 pts VS 30 ptsNY
8、HA III-IVCRT,入选标准LVEF120msNYHA IIf/u 4 yrs消融+起搏,J Am Coll Cardiol 2006;48:73443,HF&AF:CRT,J Am Coll Cardiol 2006;48:73443,HF&AF:消融+起搏?,HF&AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-Analysis,死亡率无差别,Upadhyay GA.J Am Coll Cardiol 2008:1239,HF&AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-Analysis,LVEF:AF组改善更好,Upadhyay GA.J Am Coll Cardiol 2008:12
9、39,HF&AF患者CRT治疗：SR vsAFMeta-Analysis,6分钟步行距离和生活质量：SR组改善更好,Upadhyay GA.J Am Coll Cardiol 2008:1239,ACC/AHA/HRS 2008器械治疗指南,SR I类推荐,AF IIa类推荐,理想药物治疗条件下：LVEF35%QRS间期120msNYHAIII或不必卧床的IV,Epstein AE.J.Am.Coll.Cardiol.2008;e1,HF&AF流行病学HF&AF 病理生理学HF&AF危害HF&AF药物治疗HF&AF CRTHF&AF导管消融,LVEF,Chen.JACC.2004:1004,9
10、1 例 LVEF40%,Qol,心衰房颤导管消融治疗,Hsu.NEJM.2004:2372,心功能明显改善！,心衰房颤导管消融治疗,（PABA-CHF）,症状性、药物治疗无效房颤;EF0.4,NYHA IIIII(N=81),PVI（N=41）,AVN消融+Bi-V起搏(N=40),6Mo，Loop recorder,生活质量量表+心脏超声+6分钟步行测试,NEJM 2008;1778,心衰合并房颤导管消融随机对照研究,心脏超声:LVEF,6分钟步行测试,NEJM 2008;1778,PABA-CHF研究前瞻、多中心、随机临床试验,男性，69岁阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年肥厚型心肌病史
11、10年舒张性心功能不全，心功能III级重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍,病例一,入院前半年内用药：地戈辛0.25mg/d 倍它乐克150mg/d 合心爽30mg 3次/日,住院后用药：地戈辛0.25mg/d 倍它乐克300mg/d 合贝爽90mg 3次/日,心室率难以控制,HR 154 bpm HR 110 bpm,术后稳定维持窦性心律,安贞医院房颤中心,男性，31岁活动时心悸、气短3个月夜间有阵发性呼吸困难，心功能III级诊断为：扩心病，房颤，心衰,病例二,LA 54mm，RA 49mm,LVEDD 61mmLVEF 50%，二尖瓣中度返流,心脏超声检查,消融策略：C
12、PVA+CFAEs+MAI+TAI+CS,术中电复律300J，360J，360J均失败,术后静点胺碘酮转律，心衰明显改善,3个月后，左房恢复为36mm，心衰症状改善,病例三,薛xx，65/m阵发房颤7年确诊扩张心肌病7年反复胸闷、心慌及呼吸困难全心大，LA60mm，EF36Amidarone无效,术前房颤心电图,CPVA,TAI,Roof,CFAE,MI,CS,心衰房颤消融：“满天星星”,心衰房颤消融：电复律后,CRT治疗,CRT治疗：双室起搏，症状明显改善,房颤导管消融：安全、可行！,J Am Coll Cardiol 2006;47:19972004,CHARM研究：抗神经内分泌的有益作用,HF&AF:非心律治疗,Am Heart J 2005;149:650-6,AFFIRM 亚组分析：HF抗凝出血,HF&AF:抗凝治疗,决奈达隆维持AF和AFL患者窦律的作用,Singh BN.N Engl J Med 2007:987,主要终点:第一次复发的时间,Thank you,
