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1、产后失血与失血性休克,产后失血的原因-原发性,A无张力(tone)：子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、激动剂、消炎痛、产生CO的药物）产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤,产后失血的原因-原发性,B组织(tissue)：影响子宫的收缩多发肌瘤胎盘残留;胎盘异常；粘连、付叶胎盘;以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下段剖宫产、梗阻分娩导致破裂;三程长;过度牵拉脐带,产后失血的原因-原发性,C创伤(trauma)：外阴、阴道创伤;侧切/撕裂;巨大儿;急产D凝血(thrombin)：HELLP的血小板减少、DIC(子痫、IUD、感染、早剥、PIH、败血症)
2、;遗传：Von Willebrand 病,产后失血的原因-继发性,子宫感染胎盘残留胎盘部位复旧不全,失血量与临床表现,Hct%减少 失血量 BP 症状 体征 10-15 500-1000 正常 心悸、头晕、心动过速15-25 1000-1500 轻低 弱、出汗、心动过速25-35 1500-2000 70-80 不安、苍白、少尿35-45 2000-3000 50-70 虚脱、呼吸急促、无尿,估计失血量与预后,肉眼的评估十分不准，有报道 估计的失血常为测量的一半重要的是在产科全部或部分失血可为隐性需认识到在急性失血时，即刻的红细胞压积不能反应真正的失血,估计失血量与预后,在失血1000ml后，
3、在第一小时，Hct仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡 在急性明显的失血时，初期的Hct总是最高的,估计失血量与预后,产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持至少30ml/h,最好60ml/h,估计失血量与预后,严重出血需放置尿管测尿量在低血容量休克时利尿剂应避免。速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流，进一步减少心排出量,估计失血量与预后,尚无肉眼定量方法A 失血量：湿沙垫数，方法称重法 B Hct的变化，或需输血RBCC失血的快慢：严重150ml/分，（20分钟50
4、%的血容量）或突然出血1500-2000ml（子宫无张力，失去25-35%d的血容量）,估计失血量与预后,D血容量缺失：Benedett 描述分类4类（1）60kg血容量在孕30w为6000ml，900ml失血很少有症状和体征，不需急性治疗。（2）失血1200-1500ml，开始有体征，p及R增快，血压变化，四肢不冷,估计失血量与预后,（3）18002100ml足以引起明显的低血压，心动过速，肢冷，呼吸快（4）大量失血，40%,深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡,休克指数,休克指数:脉搏/收缩压 正常:0.5-1:出血1-1.5 出血30-50%,15
5、00-2500 ml=2 出血 50-70%,失血性休克,休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况灌注不足表现为：心动过速、苍白、少尿、乳酸酸中毒及精神状态改变 休克可分为：低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性 低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致，低血压为晚期征象。,失血性休克-生理,未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%)心排出量是4-6升/分钟未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min,生理,孕30w母血容量基线的40%，而RBC的仅20-30%(60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml）
6、心排出量在24周为孕前的50%在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平,生理,静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20次/分血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如：对血管紧张素II（ATII)的反应，部分是由于CO的，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上腺素的有关。,生理,低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响.例如：先兆子痫血容量，血管的反应性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能，全身血管的阻力不能，因此在补液时易发生肺水肿,生理,正常分娩阴道失血300-500ml，CS750-
7、1000ml另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到80%对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常,生理-休克的临床过程,大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。,生理-休克的临床过程,血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制至少70%的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加,生理-休克的临床过程,上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的阻力及心肌的收缩力来完成通过选择性地、中心调控的
8、小A收缩，心排出量及血容量再分布到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注，相应地维持血流到心、脑及肾上腺,生理-休克的临床过程,血容量丢失25%，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起临床情况的急剧恶化尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡,生理-休克的临床过程,出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失低血容量休克使血小板的集聚，引起某些血管活性介质的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注,生理-休克的临床过程,血管外液及电介质移动在病
9、生理及成功地治疗失血性休克中重要钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克的重要部分在急性失血性休克补血与血林格氏液，前者存活率减少,复苏及紧急处理,产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道的损伤至少1或2个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好,液体补充-液体,严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶体液复苏，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的循环中因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计失血的3倍,液体补充-液体,使用胶体液复苏有争论在未孕妇女用胶体复苏比
10、用晶体液复苏死亡率高4%1998 Cochrane 报道：在未孕妇女用白蛋白治疗的休克妇女死亡率高6%液体复苏应晶体加血,液体补充-补血,血色素降至7克 心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于25%推荐输血Morrison推荐：Hct24%或Hb8g或需立即手术，或有急性失血、急性缺氧，血管虚脱或有其它因素存在时应输血，在94%十分危重的病人，当Hct维持在24-37%时，死亡率低,液体补充-补血,Hebert1999报道：在838例严重患病的非孕妇女，限制Hb7克才输RBC，与Hb10-12克输RBC相比，二组30天的死亡率相同不很严重者，在限
11、制输血组30天的死亡率明显的低（9：26）,液体补充-补血,Morrison1991报道：对产后失血，其等容但贫血，红细胞压积在18-25%，输红细胞并无益处，是否需输血不仅取决于RBC的数量，也决定于是否还有出血的可能性,全血及成分血,全血在治疗急性严重的出血时的低血容量情况理想的成分半衰期为40天，70%输入的红细胞在输入后24小时维持功能一个单位增加Hct3-4%全血有许多凝集因子，如纤维蛋白原，血浆有扩容的作用,全血及成分血,更重要的是与成分输血相比治疗同样的失血情况，所需的供血者数量少 对于情况较为稳定，无大量失血者适于输红细胞按NIH认为成分输血提供了特殊的需要，通常情况不必要输全
12、血，且常不具备,全血及成分血,红细胞：一个单位的红细胞含有的和全血一样的红细胞，也可增加Hct 3-4%红细胞加晶体是产科出血的主要治疗手段,全血及成分血,血小板：当需输血时最好输入同一给血人的血小板，从6个人给的血小板相当于一个单位一个人的输血血小板不能超过5天一个单位的血小板可提升5000/ul的血小板 仅在血小板低于50000者需输入血小板，血小板在5-10万很少出血。,全血及成分血,新鲜干冻血浆：解冻需30分钟有所有的稳定及不稳定的凝集因子，包括纤维蛋白原常用于急性失血有DIC或稀释性凝集病的者，纤维蛋白原少于100mg或有凝血酶原或部分凝集时间异常时可用不用于无凝集缺陷作为扩容药物,
13、全血及成分血,冷沉淀物：含有凝集因子VIII，C，von Wiillebrand因子，纤维蛋白原因子，（约200mg）纤连蛋白 当纤维蛋白原严重减少时，或手术切口有渗出时在出血妇女对于补充一般凝集因子，使用冷沉淀物不比新鲜干冻血浆好,指征 内容 效果全血（450ml）症状性贫血所有的成分 Hct3-4%/u 大量失血RBC(250ml)症状性贫血 RBC Hct3-4%/uFFP新鲜冻干血浆（250ml）不稳定及稳定 凝集因子的丢失 所有凝集因子纤维蛋白元 150mg/u及其它因子冷沉淀物Cryoprecipitate 低纤维蛋白元 VIII因子，供选择的凝集因子(50ml)血症 Vwf,XI
14、II因子纤维蛋白元血小板 血小板减少血小板 血小板5000-（50ml/u）的出血 8000/ul/u,输血的并发症-溶血性输血反应,多因错误输血引起急性溶血反应，包括：DIC、急性肾衰，甚至死亡发生率美国是1/14000单位中症状及体征包括：发热、低血压、心动过速、呼吸困难、胸或背痛，潮红、严重的焦虑、血红蛋白尿,输血的并发症-溶血性输血反应,立即的支持方法：停止输血治疗低血压和高钾血症予以利尿剂、碱化尿液尿和血浆Hb的测定和抗体的筛查有助于帮助诊断,输血的并发症-急性损伤,是威胁生命的并发症，有严重的呼吸困难,低氧血症及非心源性的肺水肿发生于输血的6小时内，发生率为1/5000输血中其病理
15、发生原因尚不清，肺毛细血管的损伤与储存成分的脂类产物有关，亦与白细胞的反应有关,输血的并发症-细菌的污染,输入污染的血死亡率可达60%最常见的是virsinis enterocolitics 在美国输血细菌的污染率低于1/100万单位中目前最大的危险是输血小板，为1/2000单位中,输血的并发症-病毒感染,输血引起HIV的感染十分罕见，目前用的核苷酸扩增的方法 在感染和首先出现病毒RNA的时间在HIV-1是11天HIV感染是1-1.5/200万单位中，HIV-2更少见，3/7400万,输血的并发症-病毒感染,在丙肝是8-10天丙肝为1/200万。乙肝感染为1/100,000疟疾及CMV感染的传
16、播少于1/100万 尚有West Nile virus 感染报道,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,大失血时由于只补充晶体及RBC导致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足，引起功能性的凝集异常临床上不能区别于DIC，可导致进一步出血库存的全血缺乏V,VIII,XI,因子及血小板，浓缩的RBC则缺乏所有的可溶性凝集因子,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,严重失血不补充凝集因子可引起低纤维蛋白元血症及PT+A延长。某些患者有明显的消耗性凝集异常甚至休克,并非DIC，但二者治疗相同按失血量补充血小板及凝集因子，依患者情况的不同而不同。如5-10u的RBC紧
17、急补充,很少需要补充凝集因子，但失血量大时，则需补充血小板及凝集因子，纤维蛋白元,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,在出血的患者，血小板应维持5000在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长者，应输FFP10-15mg/kg若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白元100mg,产后出血性休克的治疗,监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现 表现 不足 已足口渴 颈静脉充盈 不良 良好 S/D BP 近正常
18、脉压 40mmHg,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现表现 不足 已足毛细血管充盈时 正常尿量 30ml/h 30ml/h皮肤 湿冷紫 暖干红CVP 6cmH2OP 快弱 不快强,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现表现 不足 已足眼底 A：V 1：3-4 2：3电解质 异常 正常意识 淡漠、昏迷 清楚,产后出血性休克的治疗,纠酸：5%NaHCO35ml/kg，一次可提高碳酸氢盐4-5mmol/L；公式：5%碳酸氢钠ml（正常碳酸氢盐27mmol-所测得的数值）体重kg 0.4 首次输入1/2-1/3量，再测后决定,产后出血性休克的治疗,血管活性药物：在充分扩容的基础上收缩剂：多巴胺20mg+5%葡萄糖200-300ml（相当75-100g），静点，开始20滴/分,（增强心肌收缩力、心排出量收缩周缘血管，升高BP，改善微循环，增加尿量）,产后出血性休克的治疗,扩张剂：东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg,20-30分钟间隔阿托品：异丙基肾上腺素：受体兴奋增加心脏收缩力，使心输出量及耗氧增加，1-2mg5%葡萄糖250-500ml，15-30滴/分。,产后出血性休克的治疗,吸氧改善心功能，肾（利尿）、肺功能激素：保护细胞膜、抗炎、增加心排出量抗生素,
