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重庆市教师资格申请人员体检表申请认定区县（确认点）：申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯婚否身份证号码通讯地址联系电话既往病史（项目见说明）本人签名：（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力其他眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见：营养状况心脏及血管呼吸系统签名：神经系统腹部器官肝脾其他妇科检查医师意见：签名：申请幼儿教师资格加测淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫念球菌胸部X线检查医师签名：心电图医师签名：化验检查（另附化验单）血常规、血生化、免疫检查化验员签字：尿常规化验员签字：体检结论主检医生签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、频痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
