太阳病辨证论治三.ppt

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1、第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则（原文16上/P75）,太阳病,病程-三日辨治经过 已发汗 若吐若下若温针决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（二）辨寒热真假（原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨。,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不

2、红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解；关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动

3、,吐后中阳损伤邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,（三）辨虚证实证（原文70/P79）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、

4、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证（原文60/P79）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治（原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,（四）表里先后治则（原

5、文90/P81）,表里同病表证为急为重-先表后里为顺 若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺 若先表后里为逆。,根据小便清否辨表里证治（原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证,证（二）不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣 腑气不降头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络,续前,（五）标本缓急治则（原文91/P83）,伤寒患者,误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。病机：表

6、证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,表里同病，舍证从脉（原文92/P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,二、热证,(一）栀子豉汤类证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉

7、汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,鉴别：虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证(原文63/P92，162/P93),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚

8、治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,（三）白虎加人参汤证(原文26/P95),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂

9、枝汤，解肌祛风医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(二)利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证：同点：下利异点：表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,三、虚证,（一）心阳虚证,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证)（原文64/P100）,太阳病,因：汗多损伤心阳证：叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸-心阳不足 欲得按-虚则喜按治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证)（原

10、文118/P101）,病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂）（原文112/P103）,伤寒,脉浮-表证之脉误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚）（原文117/P105）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚-心阳虚，

11、复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,小结,（1）火逆变证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出热毒上炎：口干、咽燥、咽烂热入血分：衄血、吐血、便血、发黄灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,（2）桂甘系列方证比较,同点 心阳受损异点 程度有异 桂枝甘草汤证-轻-心悸 桂甘龙牡汤证-中-烦躁 救逆汤证-重-惊狂,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤：桂=芍 调和营卫桂枝加桂汤:桂 芍 平冲降逆桂枝加芍药汤:芍 桂 缓急止痛,5茯苓桂枝

12、甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚)(原文65/P106),病,因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,（二）脾虚证,1茯苓桂枝白术甘草汤证(脾虚水停证）（原文67/P108）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/P110）,病,因：过汗损伤脾阳证：腹胀

13、满 神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运气滞不通。,3小建中汤证（原文102/P112）,伤寒,病程：二三日证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚治：小建中汤-温中补虚，化生气血,4桂枝人参汤证（原文163/P113）,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利利不止-脾胃虚寒，中阳不升心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表,协热下利,葛根芩连汤证 表里俱热的协热利-辛寒清热桂枝人参汤证 表里俱寒的协热利-辛温扶阳,葛根芩连汤证

14、病机：表证误下，邪从热化，病入阳明 证候：身热下利，汗出而喘 治法：清热解表，坚阴止利 鉴别要点：表里俱热（以里为主）桂枝人参汤证 病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴 证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬 治法：温中和表 鉴别要点：表里俱寒,（三）肾阳虚证,1干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）（原文61/P115）,病人,原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争夜而安静 夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰 身无大热-阳气暴虚，浮越于外治：干姜附子汤-急复其阳,2茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证）（原

15、文69/P116）,病,因：发汗、下之 误汗下后 病传少阴（心肾）证：病仍不解-病证不见好转 烦躁-阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯芩四逆汤 回阳益阴 宁心安神,比较：,茯芩四逆汤 四逆汤+人参+茯芩-益气养阴，宁心安神 大剂复方，回阳益阴干姜附子汤 四逆汤-甘草-取回阳之力，功专效速 单捷小剂，独任回阳。,茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：,主证：烦躁 茯四-以烦躁为主证（不分昼夜）尚有恶寒肢厥下利脉微细 干附-昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微病机：肾阳虚 茯四-阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓）干附-阳气暴虚（病重势急）治法：回阳救逆 茯四-回阳益阴（兼伐水邪）干附-破阴回阳

16、,方药：干姜、生附子/茯四-加人参、茯芩、甘草,3真武汤证（阳虚水泛证）（原文82/P118）,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除 仍发热-表证未罢，变证已现心下悸头眩身瞤動振振欲擗地,阳虚水泛,凌心清阳不升侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水,鉴别,真武汤证 阳虚水泛，病在全身、在肾苓桂术甘汤证 阳虚水停，病在局部，在脾。,（四）阴阳两虚证,1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证(原文29/P120),伤寒,服桂枝汤后变证,误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤 处理:先作甘草干姜汤-先复其阳(阳亏),然后随证施治 若厥愈足温，脚不伸-作芍药甘草汤（阴损）若谵语-调

17、胃承气汤-（热化）若重发汗，复加温针-四逆汤（寒化）,原有证：阳虚-脉浮、自汗出、小便数、恶寒；阴虚-心烦、脚挛急 治（补）：芍药甘草附子汤,2.芍药甘草附子汤证(原文68/P123),病,因：汗不得法 证：病不解-病证未好转 反恶寒-恶寒反加重机理：虚故也-汗后阴阳两虚治：芍药甘草附子汤-养阴扶阳,3炙甘草汤证(心阴阳两虚证)(原文177/P123),伤寒,脉证：脉结代 心动悸治疗：炙甘草汤-补益气血阴阳（又名复脉汤-复断续之脉）,气血阴阳俱虚,脉道不充运行无力，心失所养,四、上热下寒证,黄连汤证(原文173/P126),证：胸中有热-阳热之气郁于胸中-上热 胃中有邪气-阴寒之气滞于胃中-下

18、寒 腹中痛-寒气下滞 欲呕吐-热气上郁 治：黄连汤-清上温下,伤寒,五、太阳蓄水证,五苓散证(原文71/P128),太阳病,发汗后，大汗出，转归：（一）因：胃中干-胃中津液不足 证：烦躁，不得眠-胃不和，卧不安 渴欲饮水-口干思饮 处理：少少与饮之（二）脉：浮 证：微热-表邪未解 消渴-津液不能上承 小便不利 外邪循经入里 影响膀胱气化 处理：五苓散-解表利水,蓄水重证（水逆证）的证治(原文74/P128),太阳中风,病程：六七日不解 证：表证-发热恶寒头痛脉浮等 里证 小便不利（补）-膀胱气化失职 心烦-水饮上逆扰心 渴欲饮水-水饮内停，津不上承 水入即吐 水饮上干胃腑 胃失和降，水入不纳治

19、：五苓散-化气利水，兼以解表。,茯苓甘草汤证（胃虚水停证）(原文73/P131),伤寒汗出水停下焦：口渴-水津不得输布上承 小便不利 治以五苓散，通阳利水水停中焦：口不渴-胃阳受损，水停中焦 心下悸（补）治以茯苓甘草汤，温胃散水,五苓散证病机：外邪循经入腑，膀胱气化不行，水停下焦证候：口渴、发热、脉浮、小便不利治法：用桂枝化气行水，二苓、泽、术导水下行 茯苓甘草汤证病机：胃阳不足，水停中焦证候：口不渴、心下悸、厥逆、小便利治法：重用生姜温胃散水，桂、茯，化气蠲饮。,苓桂三方比较 均温阳制水,一味之差,功效有别 苓桂术甘汤-白术配苓桂 重在温脾阳利水,治在脾 苓桂甘枣汤-重用茯苓、桂枝，通阳化气

20、行水 配大枣培土制水,治在下焦欲动之水邪苓桂甘姜汤-重用生姜，温胃散水,治在胃,辨水停中焦与水停下焦(原文127/P131),太阳病,病因：饮水多-使吸收运化水分的机能影响（一）小便利-膀胱气化无碍 心下悸-水气凌心证（二）小便少-膀胱气化失职 苦里急-小腹里急，胀满难受,水停中焦,水停下焦,六、太阳蓄血证,（一）桃核承气汤证（太阳蓄血轻证）原文106/P133,太阳病,病 因：表邪化热入里，与瘀血互结于小腹,证,其人如狂-瘀热扰心少腹急结-瘀热结于下焦（补）小便自利 瘀热结于下焦 膀胱气化未受影响,转归及治疗,（1）血自下，下者愈（2）外不解，尚未可攻，当先解其外 外解已-表证已罢，乃可攻之

21、,桃核承气汤-活血化瘀，导下瘀热,配伍,麻黄-解表 芍药-调和营卫桂枝 配 甘草-温通心阳 桃仁-活血化瘀 重用-平冲降逆,（一）抵当汤证（蓄血重证）原文124/P135,太阳病,病程：六七日证情：表证仍在-应见脉浮、恶寒、发热等脉证 其人发狂-瘀热内盛，上扰神明 少腹硬满-瘀热互结，气血阻滞 小便自利-病在血分，不在气分脉象：微而沉-表邪入里，气血阻滞排除诊断：反不结胸-表邪内陷，非与痰水互结 成因：太阳随经，瘀热在里-外邪不解 循经入里化热，与瘀血相结治疗：抵当汤主之-破血逐瘀,补述蓄血重证的脉证及其辨证要点（原文125/P136）,太阳病,病程：六七日证情：表证仍在-应见脉浮恶寒发热等脉

22、证 其人发狂-瘀热内盛，上扰神明（神志错乱）少腹硬满-瘀热互结，气血阻滞 小便自利-病在血分，不在气分脉象：微而沉-表邪入里，气血阻滞（轻度沉脉）排除诊断：反不结胸-表邪内陷，非与痰水互结，,成因：太阳随经，瘀热在里 外邪不解，循经入 里化热，与瘀血相结治疗：抵当汤主之-破血逐瘀,鉴别要点：,蓄血证：脉微而沉，与少腹硬满并见，部位在下 结胸证：脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，部位在上,补述蓄血重证的脉证及其辨证要点(原文125/P136),太阳病,脉证（湿热发黄）身黄-湿热发黄为瘀热在里之征 脉沉结-在里之气血，壅滞不畅 少腹硬-水停膀胱，气化不行 小便不利-瘀热结于气分，邪无出路 治疗：（补）茵陈五苓散-清热利湿,（一）,续前：,太阳病（二）,脉证（蓄血发黄）身黄-瘀血发黄为瘀热在里之证 脉沉结-在里之气血壅滞 少腹满-瘀热内结 小便自利-病邪不在气分 其人如狂-瘀热上扰，神志不清治疗：血证谛也，抵当汤主之-逐瘀行血,蓄血重证但病势较缓的治法（原文126/P137）,伤寒,蓄水证 有热-表实无汗的发热证 少腹满-表邪内陷，水热互结 小便不利-膀胱气化不利,蓄血证 少腹满-表邪内陷，热与血结 小便反利-病在血分，不在气分 为有血，当下之-攻下瘀血 治疗：不可余药-不可将药渣留下 宜抵当丸-用抵当丸，峻药缓攻,治宜五苓散,