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1、家庭醫師整合性照護制度現況與未來,李孟智中山醫學大學醫學研究所教授兼主任,家庭醫學之發展與理念社區醫療體制之建構家庭醫師制度之實施,內容,台灣家庭醫學發展與理念,台灣家庭醫學之發展分期,家庭醫學的原則,一個目標：人人有醫療，全民享健康三樣武功：醫德、醫術、醫業五大原則：持續性、周全性、協調性、可近性、負責性照顧以家庭為單位的照顧兼顧生物、心理、社會面的照顧以預防為導向的照顧團隊合作的照顧七項臨床策略：良好醫病關係發展持續性照顧關係以流行病學方法進行問題導向之診療與紀錄以病人為中心之診療善用各種資源臨床原則：注意併發症、傷害、非藥物療法,社區醫療體系之建構,發展背景,1979年偏遠地區基層醫療保
2、健實驗計畫。1983年群體醫療執業中心在台灣普遍的設置。1986年政府開始籌設全國醫療網際劃分三期 十五年進行。1995年全民健保的實施醫院醫療大行其道，社區醫療萎縮。1999年921大地震及2003年SARS令政府深思 重建台灣醫療體系。2005年第五期醫療網計畫以重建社區醫療體 系為主。,台灣醫療體系所面臨的困境,民眾缺乏社區照顧的專責醫師，自行選擇就醫管道。家庭醫師制度式微，民眾無法獲得整體性、持續性及方便性的醫療健康服務。健保給附制度產生醫療浪費與醫療院所間惡性競爭。以治療疾病為主，忽略預防性保健服務。醫療單位間缺乏合作，轉診制度難以落實。基層醫療萎縮，醫療體系過度專科化。人口老化及新
3、興疾病衝擊醫療體系，衍生各種醫療照顧需求與問題。,策略,(1)社區共同照護網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施,以大型醫院為重點的醫療體系,以社區為基礎的醫療體系,社區共同照護理念,社區醫院,社區公衛群,社區醫療群,社區衛生所,基層醫療,社區共同照護體系之建構,建立社區醫療資訊系統,推動家庭醫師制度,社區共同照護組織,社區醫院,衛生局、所,基層(家庭)醫師團隊社區醫學群/社區公衛群,全人照護,醫療服務教學研究,疾病防治/健康提昇社區健康營造社區健康資訊建檔特殊醫療業務各類照護網運作,家庭醫師制度試辦計畫之實施,衛
4、生署研商家庭醫師制度座談會摘要(91年11月13日),推行家庭醫師制度為必要且時機適當。請中央健康保險局及衛生署共同辦理家庭醫師制度。中央健保局所擬施行之家庭醫師制度試辦計畫，有助於該制度之推動。強化家庭醫師制度與醫院之合作機構。,中央健康保險局 公告,主旨：公告實施全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫。依據：依據行政院衛生署九十二年三月四日衛署健保字第O九二二六OOO六七號函辦理。公告事項：公開徵求特約院所參與本試辦計畫，有意參與者請自即日起兩個月內檢附計畫書向本局申請，本局將於審核後另案函知。,全民健康保險家庭醫師整合性照護制度九十三年度試辦計畫,壹、計畫依據本計畫依據全民健康保險醫
5、療費用支付標準總則十及全民健康保險醫療費用協定委員會九十二年十二月二十六日費協字第九二五九一二五九號公告訂定之貳、計畫目的一、建立家庭醫師制度，提供民眾周全性、協調性與持續性的服務二、以民眾健康為導向，建立以病人為中心的醫療觀念，提升醫療服務品質參、預算來源本計畫之預算來自九十三年度全民健康保險西醫基層醫療給付費用總額中家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，並提供電話醫療諮詢服務部門之預算該預算為九十三年度西醫基層總額每人醫療給付費用成長率的百分之七五，採專款方式辦理，不列入地區總額分配,中央健康保險局 92年3月10日健保醫字0920005210號公告中央健康保險局 92年4月21日健保醫字092
6、0008214號公告修正中央健康保險局 93年3月11日健保醫字0930059488號公告修正,台灣本土化家庭醫師制度,以組成社區醫療公衛群提供基層醫療全方位服務為必要條件。提昇基層醫師能力-透過繼續教育認證成為家庭醫師-透過社區醫療群：提供在地化就醫及衛生保 健服務-社區醫療健康資訊系統：提供周全性的照顧提供以家庭為單位的整體性照顧-疾病管理-個案管理-長期照護作為民眾進入醫療照護體系的把關者,全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫家庭醫師認證要點,行政院衛生署衛署醫字第0930201355號公告修正,一、行政院衛生署（以下簡稱本署）為辦理全健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫（以下簡
7、稱本試辦計畫）家庭醫師認證，特訂定本要點。二、參與試辦計畫之基層診所醫師，得依本要點規定，參加家庭醫師認證。三、家庭醫師認證之訓練，包括行政管理教育訓練至少八小時及專業教育訓練至少二十四至三十二小時，其訓練課程綱要，如附件。四、具家庭醫學科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管理教育訓練課程，並經家庭醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。具內科、外科、小兒科或婦產科專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管理教育訓練課程及二十四小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。具內科、外科、小兒科或婦產科以外專科醫師資格之醫師，經完成八小時之行政管
8、理教育訓練課程及三十二小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並經停醫師認證測驗及格者，得請領家庭醫師訓練及格證明。前三項家庭醫師訓練及格證明有效期限為一年，期滿每次展延期限為一年。,全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫家庭醫師認證要點,五、參與試辦計畫之基層診所醫師，每年應接受合作（後送）醫院至少二十小時之學習教育訓練課程，內容由合作（後送）醫院自行規劃，惟若同時參與糖尿病共同照護網，氣喘共同照護網等健康照護計畫，並持有在有效期限內之認證證明，得抵十小時學習教育課程。基層診所醫師持有前項學習教育證明，且未退出社區醫療群，即可向中央健康保險局各區分局申請家庭醫師訓練及格證明之展延。六、相關學術機
9、構或團體得擬具家庭醫師認證訓練計畫，申請本署指定或委託辦理家庭醫師認證之訓練。前項所稱訓練計劃，其內容應涵蓋訓練課程、課程目標、時間、師資、訓練人數、收費及學習成效考核等事項。七、家庭醫師認證測驗以筆試為之，測驗成績採百分法計算，以六十分為及格前項認證測驗，本署得委託相關學術機構或團體辦理之。八、家庭醫師訓練及格證明，由訓練機構或團體核發，並將結訓人員造冊送本署備查。,、,、,家庭醫師試辦計畫辦理情形,費用支付方式採型支付方式：計有醫療群採型支付方式：計有醫療群採型支付方式：計有醫療群採年舊計畫：計有醫療群參與院所家數約家，約佔西醫診所數參與醫師數約位，約佔西醫開業醫師數參與人口數約萬人（個醫
10、療群），約佔投保人數,資料來源：中央健保局,家庭醫師試辦計畫辦理情形,92年參與醫師科別分佈，計有132位醫師加入內科醫師佔外科醫師佔婦產科醫師佔小兒科醫師佔家醫科醫師佔眼科醫師佔骨科醫師佔不分科醫師佔,資料來源：中央健保局,每月召開計劃執行中心會議 2004年05月28日 2004年05月31日 2004年06月21日 2004年07月19日 2004年08月20日 2004年10月01日 2004年10月25日,南西區收案達成率,八月份民眾來電諮詢次數統計,註：其中非會員來電有1通,計畫評核指標,92 年度共同照護門診時間表,雙向轉診人次-南區,財務執行狀況,家庭醫師整合性照護制度 檢討(
11、I)：健保局,健保局支付管理費太低，品質提昇費標準太嚴。健保局須定期及不定期調整醫院與基層總額板塊。健保局對資訊系統建構著力太少：確保資料安全性、不重覆性、整合性與應用性。健康家戶管理資訊系統由健保局統一規劃。資訊教育訓練缺乏。廠商(含分公司)系統維護不足。健保局(衛生署)之長期規劃不清。健保局之回饋功能不足：如期中、期末幫忙提示群內就診率及會員群外接受預防保健之情形。社區醫療群及社區公衛群應另編列公務預算推動。,優點：個別基層醫師有歸屬感及聯誼性相互學習與成長醫療品質之提昇缺點：須文書、建檔作業及招募會員(簽署同意書)家醫、一般科以外的專科較難轉變須認証及接受評核個別自主性或許會降低,家庭醫
12、師整合性照護制度 檢討()：對參與醫師,目前健保局評核指標僅重利用率，且太嚴格(如群內社診率須達70%，應該是達到或高於全國社區醫療群之平均值)。日後可將家庭醫療3C2A化為指標。可用慢性病管理之控制率為指標。,家庭醫師整合性照護制度 檢討()：品質指標,優點：建立轉診、轉檢管道，深入基層。缺點：代管執行中心，call center及資訊系統。不一定能夠安排每年 20小時之學習課程。共同照護門診之安排。回覆轉診與轉檢太慢(醫療群常未授權進入醫院系統)。,家庭醫師整合性照護制度 檢討()：合作（後醫）醫院,未來-I,認証方面：涵蓋實証醫療、臨床技能及倫理、法律觀。病人為中心之團隊合作模式訓練。以個案及實用性進行教育認証。,評核方面：建立本土化基層醫療服務品質指標。務實性評核及有效回饋。與慢性病、感控、長期照護網相結合。,未來-,推動方面政策支持民眾宣導與教育俱誘因之轉診與給付協助建構簡單及有用的資訊系統編列公務預算,未來-,全民健康保險保險對象應自付之西醫門診基本部分負擔費用與急診部分負擔費用,附註：牙醫、中醫、門診藥品及復健(含中醫傷科)，保險對象應自付之部分負擔費用，仍依現行規定辦理。,單位：元,總結,繼續推動家庭醫師整合性照護制度，未來走向論人計酬之家庭醫師制度。衛生署編列公務預算資助。健保確保基層給付點值及資訊支援。政府支持、醫界響應，民眾歡心。,
