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1、电力设施保护区内施工作业申请书申请人公民姓名身份证号码住址联系电话单位名称单位负责人电话单位地址施工负责人电话项目地点周围电力设施分布情况项目建设基本情况电力设施产权单位（或管理单位）意见（盖章）年月0现场勘查意见现场勘查负责人签字：年月0备注附件：1.电力设施保护区施工作业安全协议书2.施工作业期间电力设施保护方案电力设施保护区施工作业安全协议书一般包含以下内容：甲方：电力设施运行维护单位乙方：工程项目业主或施工作业单位工程项目业主或施工作业单位经电力管理部门批准进入电力设施保护区作业，根据有关法律法规和规范性文件，为确保电力设施完好和公共安全，工程项目业主或施工作业单位、电力设施运行维护单
2、位双方协商达成如下安全协议：一、乙方开工前应通知甲方派员现场进行邻近电力设施保护指导。二、甲方应及时到施工现场勘查，对保证邻近电力设施安全应采取的现场安全措施和安全注意事项进行交底。三、乙方应设安全员一名。四、乙方应经常对现场施工人员进行安全思想教育，保证现场安全措施落实到位。五、若发生异常及事故，乙方应立即通知甲方。六、乙方应采取的现场安全措施：1.在施工过程中应按照电力法电力设施保护条例等法律法规要求与电力设施保持足够的安全距离，不得从事危害电力设施的行为。2 .施工机械、设施及管线与电力设施平行或交叉时，应保持规定的安全距离。3 .载重车辆经过电力电缆通道或大型施工机械穿越架空输电线路时
3、，应采取可靠的防护措施。4 .对电力设施警示标识、电力电缆标识桩等做好保护，不得随意移动或破坏，若因施工需要移动时，须征得甲方同意。5 .不得在邻近电力电缆通道的施工中使用大型施工机械开挖，对涉及钻探、钢板桩、钾杆等施工的，应将邻近电力电缆通道边缘人工清理至明显可见后，方可作业。6 .不得随意破坏电力设施及其附属物，发现异常应及时通知甲方，并现场设置围栏等警示标识，待甲方现场勘查后，按照甲方要求及时组织修复，严禁擅自处置。7 .邻近电力电缆通道注浆时，应派专人观察电缆通道内有无泥浆进入，发现异常时，应立即停止施工并通知甲方现场勘查,在确保安全的情况下组织清理。8 .对施工过程中已挖出的裸露电力
4、电缆等，要重点落实防护措施，并按照甲方要求设置完善的警示标识并做好安全防护。9 .邻近架空输电线路施工作业时，应设专人指挥，不得损伤输电杆塔本体及其基础。10 .不得夜间在架空输电线路下或危险距离内使用吊车、混凝土泵车等大型施工机械作业。11 .不得在电力设施保护区内堆放易燃易爆物品。12 .需开展爆破作业时，应与甲方协商制定专项爆破施工方案，报电力行政管理部门批准后开展。七、乙方如违反上述规定，损坏电力设施，造成人员、财产损失的，应承担违约责任，赔偿损失，恢复原状；造成严重后果的，依法追究法律责任。补充约定：乙方代表（签字）工程项目业主或施工作业单位（盖章）年月曰甲方代表（签字）电力设施运行
5、维护单位（盖章）年月曰施工作业期间电力设施保护方案一般包含以下内容：一、工程概况（需写明出资单位、施工单位、设计单位、监理单位等信息。）二、总体布置及工期安排三、电力设施保护区内施工作业内容及方案（图纸作为附件）四、与电力设施的相遇关系（临近、平行、交叉等，需详细描述全部施工位置与电力设施的距离，重点明确最近距离。）五、大型施工机械使用情况（包括但不限于吊车、叉车、混凝土泵车、挖掘机、打桩机等大型施工机械使用情况，需详细描述计划施工时间、与电力设施的距离、操作人员（管理人员）的联系方式。）六、电力设施保护措施（包括但不限于电力设施保护人员安排，限高、限位彩旗、围栏等硬隔离措施设置情况，视频、可视化监拍等智能化管控手段应用情况）七、应急预案
