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1、医院慢性阻塞性肺疾病的康复护理常规慢性阻塞性肺病(COPD)简称慢阻肺，是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD最常见的疾病。慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，病情进展常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，肺气肿使肺的弹性回缩力减低，呼气时由于胸膜腔压力增大而使气道过度萎陷造成不可逆的气道阻塞。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，COPD的康复是指多学科参与的康复治疗和护理，以期达到稳定或逆转COPD病情的过程，最大限度地改善患者的肺功能和正常社会活动能力。
2、一、主要功能障碍及评估(一)主要功能障碍1.有效呼吸降低由于慢阻肺的病理生理变化，患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体增加,影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，使通气/血流比例失调，常导致缺氧和二氧化碳潴留；而严重的缺氧，又引起血管痉挛，继而会引发缺氧性肺动脉高压，危害心脏，导致肺心病的产生；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2 .病理性呼吸模式慢性支气管炎并发肺气肿时，肺通气功能明显障碍，肺组织弹性日益减退，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的
3、上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，甚至动用辅助呼吸肌（如胸大肌、三角肌、斜方肌等），即形成了病理性呼吸模式。这种病理性呼吸模式，造成正常的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸。3 .呼吸肌无力患者呼吸困难及病理式呼吸模式的产生，使活动量减少，有效呼吸降低，影响膈肌、肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。4 .能耗增加和活动能力减退由于呼吸肌失代偿，许多不该参与呼吸的肌群参与呼吸运动，同时气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群紧张，使机体体能进一步消耗。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，丧失T日常活动
4、能力和工作能力。5,心理障碍因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍，有些患者伴有各种神经精神症状。(二)评估1 .健康状态评估(1)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。(2)在CoPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。(3) 了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。2 .肺功能测试尽管有多个肺功能指标可以反映气道阻力和呼气流速的变化，但以第一秒用力呼气容积(FEV,)百分比预计值以及第一秒用力呼气容积占
5、用力肺活量之比(FEVi/FVC)这两个指标最为实用。吸入支气管舒张药后,FEV1/FVC70%,同时FEVV80%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限，明确诊断为COPD。4 .运动能力评估(1)平板或功率车运动试验：通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量(METS)值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。(2)定量行走评估：对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。5 .日常生活能力评估O级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。6 级：一般
6、劳动时出现气短。7 级：平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼梯时气短。8 级：慢走不及百步即有气短。9 级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。10 ：安静时出现气短、无法平卧。6 .影像学检查X线早期无异常，随病情反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症浸润或纤维化,可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂直位，心影狭长。7 .血气分析明显缺氧和二氧化碳潴留，表现为动脉血氧分压(Pa02)下降，二氧化碳分压(PaCO2)升高，PH值降低等，可出现代偿性呼吸性酸中毒8 .心理社会评估患者往往因长期患病而产生焦虑和压抑的心理障碍，对呼吸困
7、难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。护士应详细了解患者及家庭对疾病的态度,如心情、性格、生活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退出社会和躲避生活。二、康复护理措施（一）保持和改善呼吸道的通畅1.正确体位的摆放患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2 .指导患者进行有效咳嗽有效咳嗽是一种帮助过多的支气管分泌物由气道排出的技术。能够在不致病或不增加支气管痉挛的前提下，增加分泌物清除效率，改善通气功能。其方法为：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压，在肺泡内压力明
8、显增高时突然将声门打开，即可将痰液随喷出气流排出。3 .胸部叩拍将五指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩拍；叩拍时间15min,患者可自由呼吸。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从上往下拍或从下往上拍，高龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤；并注意观察患者的表情和生命体征。4 ,体位引流体位引流是依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。适用于神志清楚、体力较好，分泌物较多的老年人。（1）引流体位的原则：应将病变部位置于高处，使引流支气管的开口方向向下。（2）体位引流方法：每天做23次，总治疗时间304
9、5min,每种体位维持510mino因为夜间支气管纤毛运动减弱，气道分泌物易于睡眠时潴留，故在早晨清醒后做体位引流最有效。体位引流期间应配合饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化痰和解除支气管痉挛、胸部扩张练习、呼吸的控制等。有效咳嗽及局部的叩击和震颤都可以增加疗效。为了预防胃食管反流、恶心和呕吐，应在饭后12h进行头低位引流。引流过程中需注意生命体征的变化。（二）呼吸训练1 .放松练习患者可采取卧、坐、站体位，放松全身肌肉。对不易松弛的患者可以教给放松技术，如对拟放松的部位,先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松，还可做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部肌群的放松。放松练习有利于气急、气短症
10、状的缓解。2 .腹式呼吸腹式呼吸又称膈呼吸，是进行慢阻肺康复的重要措施。由于肺气肿的病理改变，膈肌受过度膨胀的挤压而下降，使膈肌的活动度减弱，患者的呼吸运动被迫由肋间肌和辅助呼吸肌来负担，即变成胸式呼吸。因为胸廓的扩张度小，辅助呼吸肌又容易疲劳，所以胸式呼吸的效果要比腹式呼吸差。此外，由于患者长期处于供氧不足的状态，精神紧张、烦躁不安又增加耗氧量，进一步加重呼吸急促，形成了恶性循环。腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。呼吸运动时，尽可能减少肋间肌、辅助呼吸肌
11、的无效劳动，使之保持松弛休息。可采用腹部加压暗示呼吸法：可在卧位或坐位进行，患者用一只手按压在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍加压用力，以使进一步增高腹内压，迫使膈肌上抬；吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起。该压力既可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使膈肌活动范围增加23cm,从而有效地增加通气量达500ml以上。3 .缩唇呼吸也称吹笛样呼气法。方法是患者闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，徐徐吹出。利用这一方法，增加呼气阻力，并向内传递至支气管，提高支气管内压力，以防止支气管及小支气管过早塌陷，以增加肺泡内气体
12、的排出量。吸呼比率为1:2,呼吸频率20次/min。4 .缓慢呼吸慢阻肺患者呼吸频率往往比较快，呼吸幅度浅，潮气量小，解剖死腔所占比值增加，在通气量一定的情况下，肺泡通气量反而变小，而缓慢呼吸则与之相反，有助于减少解剖死腔量的影响，提高肺泡通气量，改善肺的通气效益。初练者应避免由过多的深呼吸而发生过度通气综合征,可每练习35次后暂停数分钟，然后再练，如此反复直到完全掌握。（三）提高活动能力1 .氧疗慢阻肺患者由于通气功能障碍和通气/血流比例失调常导致缺氧和二氧化碳的潴留，加重呼吸困难程度。每天持续低流量（小于5Lmin）吸氧15h,可改善活动协调性、运动耐力和睡眠。2 .步行为主的有氧训练通常
13、可做最简单的12min行走距离测定，了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和登梯练习，改善耐力。开始进行5min活动，休息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受20min次运动后，即可以增加运动。每次运动后心率至少增加20%30%,并在停止运动后5IOnIin恢复至安静值。3 .提高上肢活动能力可以用体操棒做高度超过肩部的各个方向的练习或高过头的上肢套圈练习，还可手持重物（0.53kg）做高于肩部的活动，每活动12min,休息23rnino每日2次。三、康复教育1 .介绍呼吸道一般知识，如呼吸道的解剖结构、呼吸肌的功能。2 .慢阻肺病因、病理生理、症状的正确评估等。3 .康复治疗的意义、方法和注意事项。4 .氧气的正确及安全使用。长期低流量吸氧可提高患者生存质量，使慢阻肺患者的生存率提高2倍。在氧气使用过程中主要应防止火灾及爆炸，在吸氧过程中应禁止吸烟。5 .感冒的预防。患者易患感冒，继发细菌感染后使支气管炎症状加重。可采用按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。6 .戒烟。各种年龄及各期的慢阻肺患者均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道黏液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。
