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1、流行病学基本方法及在疾病爆发现场调查中的应用,武汉大学公共卫生学院李十月,流行病学 群体现象分析和控制的 方法学,猜测与否定 流行病学的灵魂,描述流行病学方法,分析性流行病学方法,实验流行病学方法,流行病学三步曲,准备工作,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案调查,描述疾病特征和病例的三间分布,建立假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,信息反馈,暴发调查的步骤,现场调查中开展分析流行病学的作用,验证描述流行病学所形成的假设评价暴露和疾病之间的关联程度：OR，RR食品安全事故可疑餐次可疑食品,分析流行病学的主要思想,通过设立对照组，分析暴露能否增加发病的风险病例对
2、照研究：对照组队列研究：未暴露组通过统计学检验，判断暴露和疾病的真正关联为支持假设提供流行病学证据,8,第一节 描述流行病学,疾病特征：病例报告，了解疾病特征，下病例定义三间分布特征：现况调查，了解流行规律时间地区人群,9,某工厂200例急性胃肠炎患者的临床特征,病程平均1.5天，65%的患者病程小于1天,产气荚膜梭菌引起的食物中毒,几起食物中毒事件的临床表现,腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%,腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%,沙门氏菌,志贺氏菌,副溶血弧菌,11,三间分布描述,时间分布病例发病时间绘制流行曲线地区分布病例的居住/工作地址
3、绘制地图散点图面积地图人群分布暴发涉及的不同人群的罹患率,时间分布：用流行曲线来表示,流行曲线：直方图,病例数,2008年,2009年,接种甲肝疫苗,开展调查,放寒假,4天间隔,绘制流行曲线的要点,横坐标(X轴)表示时间间隔纵坐标(Y轴)表示每个时间间隔内的累计病例人数,绘制流行病学曲线的要点,X轴的时间间隔间隔应等距1/2平均潜伏期，常选择1/3-1/8平均潜伏期病例数多时，间隔可以短些致病因子未知时，采用不同间隔绘制曲线，选择最佳者,同一起麻疹暴发：X轴时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔7天,平均潜伏期：10天,1天间隔,3天间隔,7天间隔,不同时间间隔的甲肝暴发,平均潜伏期：
4、30天,1小时间隔,2小时间隔,4小时间隔,6小时间隔,0.5小时间隔,绘制流行病学曲线的要点,X轴起始时间与病例定义的时间保持一致(首例前保留1-2个最长潜伏期）末例后保留1-2个最长潜伏期,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,2004年11月1日以来，在该学校的学生或教职员工，出现发热并伴有头痛、咽干、干咳、腹泻症状体征者,如暴发未结束，末例后不留空白时间段,2010年7月10日-8月21日新疆L镇伤寒暴发流行病学曲
5、线,发病日期,平均潜伏期：8-14天,绘制流行病学曲线的要点,标记重要的信息饮食暴露：聚餐饮水暴露：管道损坏/维修、更换桶装水批号环境因素：降雨调查时间控制措施：关闭食堂、水井消毒,某校副伤寒暴发流行曲线,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,病例,0,30,60,90,120,降雨,病例,降雨,平均潜伏期：8-10天,24,快速上升,快速下降,点源模式A point source pattern results from a single brief exposure,高峰持续时间短暂,首末例间隔时间较短首末例间隔时间1
6、.5倍的（长潜伏期-最短潜伏期）,25,可能暴露时间,点源模式的食品安全事故，如病原已知，可根据疾病的潜伏期推测可能暴露时间,26,某旅游团在旅游过程发生诺如病毒腹泻暴发,病例与非病例每天就餐时间、地点均相同早餐时间：6AM7AM午餐时间：1PM2PM晚餐时间：7PM潜伏期：2448小时（平均为33小时）,27,暴发可能由哪一天的哪一餐引起的？,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早
7、 午,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,28,点源模式的食品安全事故，如病原未知可采用WHO推荐方法估计可能暴露时间,资料来源：WHO食品安全事故调查和控制指南,前后各保留至少一个餐次,29,病原未知的点源暴发推测暴露时间实例,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM
8、AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 12 8 4 AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM AM AM PM 18日 19日 20 日 21日 22日,早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午,持续同源In a continuous common source the exposure is longer,快速上升,高峰平台,持续同源实例,Data Source:An outbreak of Salmonella heid
9、elberg infection,Colorado,USA,1976.,32,间歇同源Intermittent common source,间歇同源实例,病例人数,4月 5月,送餐,幼儿园放假,学生,教师,数据来源北京市某区监督所：某幼儿园幼儿、教师鼠伤寒沙门菌感染病例发病时间分布,食堂恢复供餐,食堂停止供餐,首例病例,缓慢上升,周期性,快速下降,增殖模式:人-人A propagated outbreak pattern often indicates person-to-person transmission,混合型：持续源人传人+间歇源,数据来源：CFETP9期2010年某村胃肠炎暴发(相
10、同图案方块表示来自同一家庭病例),环境因素传播模式Environmentally spread disease,海岸贝类养殖整顿,数据来源：CFETP5期2006年某沿海城市副伤寒疫情调查,流行曲线可进行分层描述,1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27,30,20,10,5,15,25,病例数,资料来源：CFETP7期2008年5月某镇火建和二建菌痢暴发疫情发病时间曲线,两个工地流行高峰一致，提示有共同暴露,1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27,18,12,6,0,资料来源：CFETP7期2008年5月某镇火建和二建菌痢暴发
11、疫情发病时间曲线,火建,二建,1 每当室外温度低于0度时，均使用燃油发电机加热 2 某餐馆仅在早餐时误将亚硝酸盐当做食盐使用 3 流感从一个班级传到另一个班级,40,地区分布,地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）,标点地图Spot Maps,标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村、镇等标记无人居住区人口密度较为均匀的情况下适用可以显示丰富的背景信息：河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因发病多人口多两者皆有,1854年89月伦敦金广场霍乱病例分布,43,病例地区分
12、布提示了什么信息？,数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图,44,2008年10月某市34例霍乱病例居住地址,甲肝病例发病与供水分布图,数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查,面积地图Patch or Area Maps(choropleth),计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区同一颜色由浅入深表示率的变化不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息不能表达同一区域内的差异混淆视觉夸大了区域大、人口少地区病例数较少，且人口较少,47,2007年8月某市65例肉毒中毒患者的地区分布,发病率1/10万,0.0 to 0.9,1.0 to 1.5,8.0 to
13、 8.5,8.6 and above,副伤寒病例的分布图提示了什么特征？,数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行县区发病率分布图,副伤寒病例的分布图提示了什么信息？,数据来源CFETP5期：某市副伤寒流行街道发病率分布图,岛内14个街道均有病例街道之间发病率存在显著性差异,某大学4个宿舍区诺如病毒感染病例的罹患率分布,海华29例，2.7,燕华23例，5.3,京华8例，4.6,粤华3例0.55,某大学感染性腹泻暴发不同宿舍学生的罹患率,3个罹患率较高宿舍的病例分布图,53,人群分布：图或表,人口学特征年龄性别种族/民族社会经济状况教育程度经济收入职业其他特征：流动人口，接种人群,54,哪个年龄组
14、具有较高的发病危险？,55,小年龄组具有较高的发病危险,年龄分布不要使用构成比进行比较,某村腹泻暴发病例的年龄组分布特征,X2=43 P 0.001,57,描述学生年级罹患率替代年龄组罹患率,58,某学校猩红热暴发的职业分布特征,*2例学生病例都是教工的子女,59,比较不同班级之间的罹患率的差异,60,班级罹患率按有无桶装水排序,某幼儿园食物中毒调查,62,疫情发现,2010年9月3日下午17时，某区CDC接到区卫生局电话通知：某幼儿园多名儿童相继出现恶心、呕吐、腹痛等症状在医院就诊,63,访谈16例在医院输液的患儿家长,访谈问卷内容个人信息年龄、性别、班级、联系方式发病信息发病时间、症状/体
15、征、是否采集标本及时间发病前3天的暴露信息各餐次进餐地点有无缺课家庭成员有无类似症状,64,病例访谈结果,首例2010年9月3日16:00时发病16例均为为自某幼儿园学生病例家庭成员均无类似症状发病前3天暴露史除幼儿园外，病例无共同进餐史均未缺课采集9例患儿的呕吐物、1例患儿粪便检测沙门菌、志贺氏菌、金葡菌检测，2例患儿呕吐物检出金葡菌阳性，其余均阴性,为查明食物中毒的原因，控制事件的进一步蔓延，建议深入调查,65,某幼儿园流行病学调查的病例定义,时间：9月1日以来地点：某幼儿园人群：该幼儿园学生及教工具有以下症状/体征之一：腹泻(3次/天)或呕吐者；恶心、腹痛、腹泻、发热等2项及以上者,66
16、,病例搜索及个案调查,病例搜索医疗机构查阅就诊记录市第一、第二人民医院、市妇幼保健院、区人民医院、L企业医院查阅班级缺课记录个案调查设计统一的问卷，询问学生家长和保育员，收集发病学生的相关信息,67,某幼儿园138例患儿的临床表现,68,首例3日16:00发病,末例4日17:00发病,32例发病具体时间不详,69,绘制流行曲线,病例人数,2日 3日 4日,70,将有关信息在流行曲线上进行标注,病例人数,2日 3日 4日,早餐,午点,午餐,晚餐,区CDC接到疫情报告开展调查,关闭幼儿园一周,71,138例病例全部为学生,72,男孩发病风险性是女孩的1.3倍,73,所有班级均有病例班级间罹患率存在
17、显著性差异,X2=16，p=0.03,74,随着年级增加，罹患率显著增加,趋势X2=7.3，p=0.006,第二节 病例对照研究,一、基本概念,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,二、特 点,疾病发生后进行 分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系,病例对照研究的特点（由果及因）,是否暴露,病例
18、组对照组,暴露,结局,研究时刻,比较病例组和对照组的暴露率，如果病例组暴露率和对照组暴露率有差异，则认为暴露与发病有关,病例对照研究中反映疾病和暴露之间关联强度的指标：OR（odds ratio，比值比）,病例 对照 合计暴露 a b a+b未暴露 c d c+d合计 a+c b+d,OR=ad/bc,什么时候适合病例对照研究？,开放人群中：如一个大社区中发生食物中毒事件疾病罕见时，罹患率低,三、病例对照的研究步骤,（一）提出假设 通过查阅文献、病例访谈以及描述流行病学等工作的基础上，确定待检验的可疑危险因素 例如：婚宴中有三餐，通过各餐次的罹患率确认晚餐是可疑餐次，下一步假设：晚餐中的某道菜
19、品是危险因素,病例的选择原则：有代表性，能代表该病的病人全体例：某大学发生食物中毒，300名病例，可以随机选择100名调查选择特异性强的病例（确诊病例或可能病例）-减少错误分类 对于持续时间较长的暴发，尽量选择新病例：回忆清晰，信息准确,（二）选择研究对象,对照的选择,选择对照的目的：估计源人群的暴露情况对照来自并代表病例所在的源人群有暴露的可能性，而且暴露机会与病例均等除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似,对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会,学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭，800人走读，不在食堂吃饭学生发生胃肠炎暴发，共有100名病例，均为寄宿生走读生和住宿生饮
20、用水一样,推断：食堂问题？饮水问题？,对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会,学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭，800人走读，不在食堂吃饭学生发生胃肠炎暴发，共有100名病例，均为寄宿生走读生和住宿生饮用水一样查找危险餐次和危险食品，因无各餐就餐人数，故开展病例对照研究，对照应该从哪个人群中选择对照？,源人群：住宿生1000人,推断：食堂问题？饮水问题？,100名病例和100名对照的餐次情况：哪个餐次危险？,如何继续分析9月1日的午餐中哪一种食品危险？,34名病例食用A菜,100,40,16,16名对照食用A菜,100,85,34,9月1日午餐危险食品分析：,OR=1.
21、0,OR=2.7,在食用9月1日午餐者中,在全部住宿学生中,100 100,85 40,原来的病例和对照中符合条件的人数如果不够，可以重新选择,对照来自源人群，并能代表源人群,某社区副溶血弧菌感染危险因素病例组：副溶血弧菌培养阳性者对照组：某科住院病人？霍乱弧菌培养阳性病例？社区无腹泻症状居民？邻居无腹泻症状居民？,几种常用的对照来源,社区为基础的人群邻居朋友、同事和同学家庭成员医院或门诊其他疾病的患者,社区人群对照,对照来自病例所在的社区人群可采取概率抽样或随机抽取电话号码的方法优点如果是概率抽样，代表性非常好，偏倚小缺点成本较高（找到抽样框架、入户、打电话）应答率可能较低，产生偏倚,医疗机
22、构对照,对照来自病例就诊的同一家医疗机构优点：容易获得和调查，如果患病，容易被诊断和发现缺点：为特殊人群，不代表源人群，暴露率与源人群暴露率可能不同,家庭成员对照,除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露机会和病例也相似评价家庭外部的暴露比较好，如家庭外就餐操作上非常容易、省时省力，应答率高缺点：如果按照年龄或性别匹配，受到限制,2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设,病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧）对照：？,2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设,病例：肠道门诊腹泻
23、或呕吐者（无发烧）对照：病例的家庭成员电话访谈淡菜食用情况,病例组 对照组暴露 95 80未暴露 5 20,OR=4.8 95%CI=1.6-17,对照的匹配：是控制混杂因素的方法之一,混杂因素具有三个条件：是所研究疾病的危险因素与所研究的因素有联系不是所研究的因素与疾病之间因果链上的中间环节匹配的优点使对照在混杂因素上与病例保持一致，以达到在设计阶段控制混杂，这样两组的差别就是暴露所致的差别,匹配的种类：个体匹配和频组匹配,个体匹配：为每个病例按照匹配因素配上1个或多个对照 如：为每个病例按照同年龄组、同性别、同居住地范围的原则分别选择2个对照,频数匹配：为一组病例按照匹配因素配上一组对照
24、如：为男性病例选择男性对照，女性病例选择女性对照,对已知的混杂因素进行匹配，如年龄如学校发生腹泻暴发，各年级间罹患率无统计学差异，则无需按照病例的年级进行匹配匹配的对照设计，需要匹配的分析方法，设定对子数,匹配时应注意的问题,按照年龄、性别、同村庄1:2个体匹配的病例对照研究,按照性别 1:1频组匹配的病例对照研究,（三）样本含量的确定（size of sample）,病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）优势比（odds ratio,OR）值 把握度1-,1）成组比较，事先设定 P0=对照人群中暴露者所占比例(事先估计)；RR暴露的相对危险度 假定暴露有害(事先估计)；P1=病例人群中暴
25、露者所占,:第类错误概率，Z:正态临界值;:第类错误概率，Z:正态临界值,例1 欲研究吸烟与慢性阻塞性肺病关系，试估计成组病例-对照研究的样本量。解：=1.0，0.48,=0.52，3.0单侧=0.05,=0.10,Z=1.645,Z=1.282,=0.2653,=52.57 53,=45.01,2）匹配比较(matched control)11匹配所需匹配组的数目,P0,Q0和P1,Q1同前,1m配匹所需匹配组的数目：,例2 吸烟与慢性阻塞性肺部疾病关系。试估计12配匹所需匹配组数解：RR 单侧=1.645,单侧=1.82=0.48,=0.52=0.7347,=0.2653,11匹配:,=2
26、2.042,=43.27 44,（四）获取病例和对照的暴露因素信息,需获得的信息暴露情况：是/否暴露剂量：时间、次数、数量获得信息的方法：面访、电话访谈、测量、填写问卷、查阅记录等病例组和对照组获取信息的方法应一致,（五）资料整理和分析,均衡性检验计算OR 分层分析与多因素分析 推论因素与疾病关联,一)、原则 1、比较两组暴露比例有无显著性差异 2、用暴露优势比估计患病优势比（联系强度）3、控制混杂因素：匹配；分层；多因素分析二)、方法（一）描述性分析 1、研究对象的一般特征 2、均衡性检验,（二）推断性分析分析类型：不分层资料 非个体匹配资料 分层资料 1：1配对 个体匹配资料 1：2配对
27、1：M配对 分级暴露资料 多因素分析,病例对照研究中表示联系强度的指标 比值比(比数比;优势比;交叉乘积比;odds ratio;OR):病例组暴露比值与对照组暴露比值之比。病例组暴露比值:对照组暴露比值:比值比：OR取值为0，OR1为“正”关联，说明发病危险度增大;OR1为“负”关联，说明发病危险度减少。ORRR的条件：1）良好的代表性 2）人群疾病频率较低（5%）,病例对照研究资料,队列研究资料,病例对照研究OR值计算,相对危险度（RR）与关联强度(Monson RA,1980),1、非个体匹配不分层资料（成组资料分析）,OR 95%C.I.=,OR95%的可信范围是在2.183.78之间
28、,例：食管癌发病因素的研究,在表3资料886例食管癌病人与对照中有586例饮酒饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素 分层分析统计学估计其作用大小,按饮酒与否进行分层,表 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系,饮酒者中吸烟的OR(2.98)稍高于不分层时OR(2.87)不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低 表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用,2、1：1配对资料分析（1）资料整理 表5-13 外源性雌激素与子宫内膜癌的关系,（2）卡方检验：McNemar公式 大样本：c2=(b-c)2/(b+c)小样本：c2=(|b-c|-1)2/(b+c)本例：c2=(|b-c
29、|-1)2/(b+c)=19.53 P 0.005（3）计算OR值：OR=c/b（b0）本例：OR=9.67（4）计算OR95%CI：Miettinen法 本例：ORLORU=3.5626.24,例：,分层分析,因素太多时，分层会导致每层样本量过小,也可用多因素Logistic回归分析,剂量反应关系的判断：线性趋势X2检验某因素A是危险因素，是否存在剂量反应关系,判断剂量反应关系线性趋势X2检验,某因素A是危险因素，是否存在剂量反应关系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露组为参照组，计算不同暴露剂量的OR值做线图，看是否有上升趋势，再用线性趋势卡方检验,例：食用甲鱼与霍乱之间无剂量反应关系,食用
30、甲鱼 OR=3.2（）,例：饮用生水与菌痢之间存在剂量反应关系,饮水量 病例 对照 OR 1杯 12 18 参考组 2杯 20 17 1.8 3杯 15 10 2.3 4杯 13 6 3.3,趋势X2=4.1，P0.05,饮用生水 OR=2.6（）,第三节 队列研究,根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系,一、基本原理,目标人群 未患某研究 疾病,代表性样本,Yes,No,Yes,No,暴露组,非暴露组,时间顺序,是否暴露某个危险因子,结局（疾病）,队列研究的
31、原理图,二、特 点,观察法 设立对照 由因到果，符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系,队列研究的特点（由因及果）,暴露组未暴露组,患病未患病,暴露,结局,比较暴露组和未暴露组的发病率，如果暴露组发病率与未暴率组的发病率有差异，则认为暴露与发病有关,队列研究:从暴露组和未暴率组出发，比较两组发病率，计算RR值（相对危险度）,RR=,a（c+d）c（a+b）,a/(a+b),c/(c+d),暴露组发病率,未暴露组发病率,=,=,发病率,a/(a+b),c/(c+d),=,ac+adac+bc,三、分 类,前瞻性队列研究历史性队列研究双向性队列研究,时间顺序,过去,现在,将来,历史性队列,双向性队列
32、,前瞻性队列,回顾性收集已有的历史资料,回顾性收集已有的历史资料,继续前瞻性收集资料,前瞻性收集资料,队列研究类型示意图,回顾性队列研究,是一种由因及果的回顾性研究方法按照被调查对象的暴露状态分为暴露组和非暴露组追踪观察暴露组和非暴露组人群的发病情况比较暴露组和非暴露组的发病率，计算相对危险度（RR值）,回顾性队列研究通常适用于小范围、确定人群中疾病暴发的调查。某聚餐的全部就餐者某车间的全部工人等,Oswego教堂晚餐,1940年4月，纽约州Oswego县一个村庄病人均参加了18日晚餐，没有参加晚餐家庭成员未发病调查：对晚餐80人（队列）中的75人（94%）进行访谈收集了发病情况（结局变量）及
33、所吃食物（暴露变量）,哪种食物的危险？,当固定的人群数量较大时，也可从中随机抽取一个样本作为队列（但罹患率低时病例会较少）,婚宴有400人聚餐，共160户，从参加者名单中随机抽取65户（140人）调查。140人中，85人患病，罹患率61%,资料的整理和分析,1、资料整理表2、率的计算3、率的显著性检验4、效应估计,四、队列研究的分析,计算暴露组罹患率：a/a+b计算未暴露组罹患率：c/c+d比较两个罹患率，RR值判断RR值与1 是否有统计学差异,一）累积发病率(cumulative incidence)：简单累积法：（适用于固定队列）表 钩体感染与脑动脉炎关系的队列研究 1)卡方检验：c2=2
34、0.6 自由度=1 P0.01 2)U检验：大样本，样本率的频数分布接近于正态分布时,二）效应估计,相对危险度归因危险度归因危险度百分比人群归因危险度人群归因危险度百分比剂量反应关系,1、相对危险度RR（relative risk）,意义暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍RR值越大，暴露的效应越大，暴露与结局关联强度越大,Ie：暴露组率Io：非暴露组率,2、归因危险度AR(Attributable risk),意义暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量 AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大,或,或,或,表 各年龄组每年每1 000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系,或,PAR=0
35、.560.070.49,队列研究的分析：先做单因素分析,队列研究的分析：先单因素分析，再多因素分析,为什么要进行多因素分析？,假如汤没有问题，喝汤 180人，其中150人吃鸡腿，罹患率60%不喝汤53人，其中10个人吃鸡腿，罹患率10%,鸡腿和汤的分层分析,鸡腿和汤的分层分析,鸡腿和汤的分层分析,鸡腿和汤的分层分析,鸡腿和汤的分层分析,总结,2023/10/15,160,案例基本情况:2005年6月10日，某市CDC电话报告：该市A县城关镇部分学校发生了约790例腹痛腹泻病例。,案例分析,2023/10/15,161,核实疫情,病例临床特征:患者均有不同程度的腹泻症状，部分病例伴有腹痛、腹胀、
36、呕吐等胃肠炎症状。潜伏期平均为23天，症状普遍较轻，1-7天便会痊愈，61.62%的病例不治自愈；服用泻立停、氟哌酸等抗菌治疗有效。是否存在暴发疫情:城区学校和社区均存在肠道传染病的暴发。,2023/10/15,162,A县城关镇有自来水厂2家，均为丰源供水有限责任公司所有由于城区生活饮用水供水主水厂五谷梁水厂主管道断裂2005年6月1日至10日12时，临时启用天河坪大桥水厂供水。虽然水质消毒剂有漂白粉，但该厂消毒设施加氯机损坏停用,核实:供水情况,2023/10/15,163,建立病例定义、搜索病例,病例定义：确定对2005年5月25日（由6月1日向前推2个平均潜伏期）以来，具有呕吐或腹痛、
37、每日腹泻3次以上的患者为调查病例。病例搜索：调查证实，病例主要集中在4所学校（城北中学、实验小学、县一中、东营小学），城区居民也有较多病人到医疗机构就诊。,2023/10/15,164,建立假设,A县城关镇发生了肠道致病菌引起的肠道传染病流行,2023/10/15,165,流行病学调查:时间分布,图1 A县城关镇城区4所学校学生6月115日发病时间分布曲线,图2 城区医疗机构6月1-15日接诊腹泻病例时间分布曲线,2023/10/15,166,地理分布,此起疫情，学校和社区都有发生。病例主要集中在城北中学、实验小学、县一中、东营小学，发病总数为297例。,人群分布,学生中年龄分布较为分散，其中
38、，以7岁年龄组发病稍多，其他年龄组罹患率差异较小，发病无性别差异。,2023/10/15,167,回顾性队列研究,2023/10/15,168,回顾性队列研究,2023/10/15,169,水厂水质检测（1）,2023/10/15,170,水厂水质检测（2）,五谷梁水厂6月8日恢复供水后，6月12日A县卫生监督所采集了4份水样进行检测，结果表明该厂水质正常（见表4）,2023/10/15,171,水厂水病原检测（1）,水源水、出厂水、末梢水：排除化学物质，未检出霍乱弧菌埃尔托型、0139型、志贺氏菌、鲍氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌O157。水源水和末梢水：可疑致病菌落，转种至“三糖铁”，利用
39、法国梅里埃API生化系统进行鉴定，证实为类志贺邻单孢菌。,2023/10/15,172,水厂水病原检测（2）,可疑菌生化谱为:7144204.经法国梅里埃API生化分析鉴定系统查询,是极好鉴定结果,首选细菌为类志贺邻单胞菌,id 99.9%T 1.00 不符的试验:0,2023/10/15,173,病人血清抗体测定,由于未能及时采集到腹泻病人发病初期的腹泻便,故未能从病人中分离出志贺邻单胞菌。为了证实本次疫情与类志贺邻单孢菌感染的关系，进一步确认引发该次腹泻的真正病原菌,用该菌分别与14例病人恢复期（发病15天左右）血清和10份5月份(非流行期)健康体检人员血清(作对照,未采集到病人急性期血清
40、)进行了血清凝集试验。,2023/10/15,174,10份健康体检人群血清中有6份发生特异性凝集，表明A县城关镇居民以前已存在类志贺邻单孢菌的感染。14份恢复期病人血清中9份发生特异性凝集，病人和健康体检人群血清类志贺邻单孢菌抗体阳性率无明显差异但病人血清的抗体滴度都高于健康体检人群血清，病人血清几何平均滴度是健康体检人群的2倍(见表7)，提示近期病人受到类志贺邻单孢菌感染，支持本次流行病原为类志贺邻单孢菌。,病人血清抗体测定,2023/10/15,175,结 论,A县城关镇城区6月1日至15日发生了一起因生活饮用水(自来水)受到类志贺邻单孢菌污染所导致的突发公共卫生事件：病人各年龄段罹患率
41、大致相同,发病时间集中且为单峰暴发；发病与天河坪水厂供水有直接关系，饮用自来水人群的罹患率大大高于饮用井水的人群，6月10日停止天河坪大桥水厂供水后人群的发病明显下降；在天河坪水厂水源水和末梢水中检出类志贺邻单孢菌，且病人恢复期类志贺邻单孢菌血清抗体的平均效价是健康体检人群的2倍；发病与类志贺邻单孢菌感染的临床症状和流行季节相符。,2023/10/15,176,（一）制定和启动了应急预案（二）流行病学调查与疫情报告（三）疫点消毒（四）卫生监督（五）健康教育（六）医疗救治（七）关于预防性服药（八）预防控制措施的终止:6月18日宣布终止应急预案,预防控制措施,2023/10/15,177,采取的控
42、制措施与效果,（一）制定和启动了应急预案及时制定了A县城关镇感染性腹泻疫情控制方案，成立了疫情控制领导小组，由县委书记兼县长任组长，分管县委副书记为常务副组长，分管副县长为副组长，成员单位有县政府办、城关镇、县卫生局、县教育局、县广电局、县公安局、县疾控中心、县人民医院、县卫生监督所。下设四个工作组，分别是预防控制组（分五个小组：流行病学组、疫情信息组、消毒组、检验组和健康教育组）、医疗救治组、卫生监督组和后勤保障组。,2023/10/15,178,采取的控制措施与效果,（二）流调核实疫情疫情期间，每日紧密搜索疫情，开展流行病学调查，做到日报、零报、即报。（见流行病学调查部分）,2023/10
43、/15,179,采取的控制措施与效果,（三）疫点消毒依据流行病学调查确定的疫点范围，对学校厕所、城区内公厕、患病学生和病人的排泄物、病人家庭、患病学生宿舍及污染的物品进行了消毒。本次开展消毒工作消耗过氧乙酸2650公斤、漂白精400公斤、84消毒液900公斤、金星消毒液550公斤、力杀威50公斤。消毒效果评价。消毒前后对粪便、污水、物体表面进行了采样，共采19份，杀灭率达98.00%。,2023/10/15,180,采取的控制措施与效果,（四）卫生监督根据控制方案，A县卫生监督所加大了对疫情报告、学校卫生和食品卫生的监督力度，对2个水厂的水质进行了密切监督检测等。每日巡查，督导2次以上。,20
44、23/10/15,181,采取的控制措施与效果,（五）健康教育一是县电视台根据县疾病预防控制中心提供的防治肠道传染病宣传资料，每日在中午12：30左右，晚上8时左右各播一次，每日字幕滚动播出30次。二是在各学校及各级医疗机构制作一期宣传肠道传染病防治知识的专栏。三是在各中小学在举办一期防治肠道传染病知识的健康教育课。四是制作了3万份防治肠道传染病知识的宣传单，在6月14日通过村组、社区、单位发放到每个家庭。,2023/10/15,182,采取的控制措施与效果,（六）医疗救治将县人民医院和中医院定为转诊医院，各级各类医疗机构应将腹泻病人转诊到定点医院治疗，避免疫情的进一步扩散。病人入院后，要求按
45、乙类传染病隔离，危重病人应先在现场抢救。大部分病人经门诊用药即痊愈，9例住院病人在15日已全部治愈出院。,2023/10/15,183,采取的控制措施与效果,（七）关于预防性服药正式启动预案时，已从天河坪大桥水厂末梢水检出类志贺邻单孢菌，决定暂缓执行预防性服药，后进一步证实疫情性质后决定不开展预防性服药工作。,2023/10/15,184,采取的控制措施与效果,（八）预防控制措施的终止按照本次事件的病例定义，从6月15日起三日内无腹痛、每日腹泻三次以上稀便或水样便、与本次事件有关联的病例即可终止控制方案。6月15日至17日三天均无病例报告，6月18日即宣布终止方案中的各项控制措施。,Thanks!,
