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1、妇科卵巢性附体激素治疗一、卵巢性解体激素的合成卵巢合成及分泌的脩体激素包括雌激素、孕激素及雄激素，卵巢的卵泡组织及间质组织细胞都能吸收血中的胆固醇或从乙酸合成胆固醇作为基质进行畜体合成。首先将胆固醇转化为孕烯醇酮，后者即是性苗体激素的前体物质。再先后经脱氢酶及异构酶的作用形成孕酮（黄体酮）。孕酮是合成雌激素及雄激素的中间体。以后根据细胞所含酶系的不同，合成不同的激素。颗粒细胞由于缺乏17q羟化酶合成停止在孕酮阶段,更因缺乏血管，孕酮只能通过弥散作用进入邻近富含上述酶系的卵泡膜细胞内，最终形成雄烯二酮。卵巢间质组织则是卵巢主要合成雄烯二酮的场所，是卵巢分泌雄激素的主要来源。卵泡颗粒细胞具有芳香化
2、酶系统，能将上述部位合成的雄激素转化为雌激素。黄体期黄体化颗粒细胞（颗粒黄体细胞）及卵泡膜黄体细胞在LH及PRL支配下大量合成孕酮及雌激素，此时卵泡内膜血管已进入黄体，故孕酮及雌激素都能直接分泌入血循环。二、性解体激素的生理功能（一）雌激素的生理作用雌激素不仅具有促进和维持女性生殖器官和第二性征的生理作用，还对机体的代谢、心血管系统、骨骼的生长及皮肤等都有显著的影响。分述如下。1.对下丘脑、垂体及卵巢的影响雌激素通过正负反馈作用调控GnRH及GnTH的合成和释放，使之维持正常的生理作用，已于上节阐明，不再赘述。雌激素对卵巢本身的发育至关重要，卵泡的生长发育直至排卵、颗粒细胞和卵泡膜细胞合成幽体
3、激素均需要雌激素的支持和调控。卵细胞的成长发育亦少不了雌激素。2 .雌激素对副中肾管及泌尿生殖窦发育而来的性器官的影响(1)促进输卵管的蠕动，增加其血运，促使内膜增生并出现纤毛细胞，以有利于卵细胞的输送。(2)引起子宫内膜的增生，参与月经后内膜的修复和再生，并促使内膜发生典型的增生期改变，为孕酮将其向分泌期改变、孕卵着床做准备；子宫肌层的增生、肥大，子宫体积的增大亦是在雌激素的影响下完成的。月经周期宫颈黏液的周期性变化是在雌激素影响下，促使子宫组织内的血运增加，摄取水分增多，而使黏液稀薄、细胞成分减少、分泌增多，同时宫颈口扩大，利于精子通过、上行。(3)促进阴道上皮的增生、肥厚，增加上皮细胞的
4、糖原含量，以维持阴道的酸性环境，加强阴道的自净作用，提高防御病原菌入侵的功能。(4)起源于胚胎期泌尿生殖窦的尿道、膀胱三角区及其周围支持组织的张力也全赖雌激素的维持，当绝经后雌激素缺乏，可出现与生殖道相似的萎缩现象，而引起尿失禁、尿道综合征症状；尿道周围支持组织萎缩松弛，亦可致尿道黏膜翻出(尿道脱垂)，引起排尿异常。骨盆底的支持结构亦明显受到雌激素的影响，绝经后易发生阴道壁脱垂、子宫脱垂，都因雌激素缺乏所致。3 .对女性第二性征的影响乳房发育的因素目前了解得还比较少，许多发育年龄、身高、体重都相同而乳房大小却有显著差异，因而决定乳房最终发育大小的基本因素是遗传基因，可是雌激素在催乳素、生长激素
5、、胰岛素等激素的协同作用下，其分泌量对乳房的生长起重要作用。已知雌激素主要促进乳腺腺管的发育。雌激素对其他女性第二性征发育同样起重要作用，如体态、脂肪分布、骨盆形态、皮肤结构、声调等无不受雌激素的影响。在青春期后，开始积聚皮下脂肪，其量两倍于男性，并更多的积聚于臀部及髓部，而使这些部位丰满隆起；加上皮肤细嫩，骨盆部变得宽大，由此呈现出女性的体态特征。4 .对机体代谢的影响(1)雌激素对脂代谢的作用：雌激素可促进血液中胆固醇的降解和排泄，从而改变体内胆固醇的分布，对心血管有保护作用。文献报道，雌激素可以降低绝经后妇女血总胆固醇(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)及提高高密度脂蛋白(HDLC)浓度
6、，说明雌激素对脂代谢产生有利影响。(2)雌激素对糖代谢的影响：雌激素可以促进糖类的代谢，降低胰岛素水平，因而对绝经后妇女进行雌激素替代疗法，通过减弱胰岛素拮抗，可使绝经后妇女对糖的不耐受性和高胰岛素血症有所改善。(3)雌激素对骨质的影响：雌激素对骨代谢的作用主要是抑制破骨细胞数量及活性。降钙素与雌激素相似，是一种抑制破骨细胞的激素，抑制骨吸收，增加骨密度。雌激素则刺激产生降钙素。此外，骨的钙、磷代谢除受维生素D、降钙素外，还受甲状旁腺的调节，雌激素则有拮抗甲状旁腺和降低骨骼对甲状旁腺敏感性，从而保护骨组织免于被过度吸收(甲状旁腺的分泌随年龄增加，导致骨的更新增高、骨吸收大于骨形成，使骨质丢失增
7、加)，并增加对降钙素的敏感性，促进钙沉积。所以在围绝经期或绝经刚开始时，骨代谢处于高转换状态，呈潜在的骨丢失加速倾向，此时补充雌激素可抑制增高的骨转换，直至骨代谢达到新的平衡状态。生理状态下，雌激素对骨组织的合成与肾上腺皮质酮对骨组织的抗合成影响处于动态平衡。绝经后雌激素显著下降,相反，肾上腺皮质酮的分泌随年龄增长仅减少10%,因而两者相比，后者相对增加，亦即抗合成增加，肾小管内的Ia-羟化酶合成1,25(OH)2D3减少，肠腔钙吸收减少，粪便排出增多，肾小管钙再吸收减少，尿排出增多，因而引起骨质疏松。5 .对循环、血液系统的保护作用心血管流行病学研究表明，绝经后妇女的冠心病发生率和病死率比绝
8、经前高45倍。临床实验研究发现，雌激素有保护血管内皮系统，增加血管舒张因子一一前列环素的活性，改变动脉系统的张力，改善微循环的功能，从而增加血流速度及血流量，不仅增加了心肌血供，增强了心肌收缩性能，而且减轻了心脏的后负荷。此外，还参加血脂调节，通过改善血管壁胶原和弹性蛋白的比例，保持血管壁弹性。由此可见，雌激素从多个环节来抑制动脉粥样硬化改变，能有效地保护心血管系统的正常功能。已知绝经后妇女血液中的凝血第VI因子及纤维蛋白原等凝血物质明显高于绝经前，纤溶酶原激活物的抑制剂亦明显高于绝经前，由于处于相对的高凝状态，绝经后妇女发生血栓形成及心血管疾病的危险性增加。因此，外源性雌激素在降低绝经后妇女
9、心血管病发生率的机制中，通过降低血浆纤维蛋白原等凝血因子浓度、降低血脂水平、减弱细胞聚集性而致血黏度下降，使血液循环状态得以改善亦是一个重要因素。6 .对大脑及中枢神经的保护作用近年发现雌激素有直接的神经营养、神经保护及促修复作用，能抵抗不良物质对神经细胞的损害。动物试验，大鼠摘除卵巢后，雌激素水平骤降，很快出现应激强、反应迟钝等表现。补充适量雌激素后，应激引起的损害症状以及减弱了的认知功能得到改善。临床亦发现女性老年痴呆患者体内雌激素水平明显降低，应用雌激素替代疗法能预防痴呆发生或延缓痴呆进展。7其他作用雌激素调节皮肤的代谢过程，使皮脂腺缩小,减少皮脂产生；又如对身体有些部位，如乳头、外阴部
10、等处黑色素增多产生影响。雌激素和孕激素都能促使水和钠在体内潴留，经前期水肿即与此有关。但两者的发生机制不完全相同。雌激素促进血浆内液体进入细胞间隙，导致血浆容量下降，刺激肾素分泌，进而引起肾素一血管紧张素系统兴奋，血管紧张素原转化成血管紧张素I量增加，并在转换酶作用下形成血管紧张素11增多，于是刺激醛固酮分泌，促进肾小管重吸收钠和水。还有发现雌激素可促进外周单核细胞合成白介素-1及白介素-6的功能。（二）孕激素的生理功能1.对女性性器官的作用孕激素在雌激素作用的基础上，保证受精卵的着床和维持妊娠。它阻止雌激素对子宫内膜增生的刺激，促使增生期内膜向分泌期内膜转化。这种特异性分泌样转变不仅在组织结
11、构方面，在腺体分泌物的含量及成分方面亦均有利于受精卵的着床和生长发育。对子宫肌层则使肌纤维松弛、肌细胞浆内钾含量下降，对催产素作用的敏感性降低，从而减少子宫收缩，以保证妊娠继续发展。孕激素还可改变宫颈黏液的黏稠度，细胞成分增多，不利于精子的穿透。2 .对乳腺的作用在雌激素作用的基础上，孕激素促使乳腺腺泡进一步发育成熟，但抑制生乳过程，必须血中催乳素浓度增高，才开始生乳及泌乳。3 促使体温升高孕激素能兴奋下丘脑的体温调节中枢而使体温有所升高，临床即以此为依据，通过测定基础体温用来监测有无排卵及孕激素的存在。4 .对机体代谢的影响孕激素的一系列生理作用，与雌激素有时是相互拮抗，有时又是相互协调；如
12、雌、孕激素都能减少对葡萄糖的利用，使糖耐量降低，有些妇女在妊娠期出现糖耐量降低，可能与此有关。孕激素能促进水和钠在体内潴留，但与雌激素的这方面的潴钠作用的机制不同，由于孕酮的结构与醛固酮的相似，而产生拮抗作用，减少肾小管钠和水的重吸收，由于钠和水的丢失，血容量下降，进而刺激肾素一血管紧张素一醛固酮轴的兴奋，促使醛固酮大量分泌,以致引起水和钠的潴留。上述是雌、孕激素作用相互协调的例证。雌、孕激素对机体代谢相互拮抗，孕激素有拮抗雌激素的血脂代谢改善作用。孕激素在血流动力学方面的影响亦与雌激素作用相反。据有人研究发现，外周皮肤血液循环在月经周期中有明显变化。黄体期手指末梢温度及平均血流量较排卵期低，
13、提示孕激素能增加外周血管阻力及减少血流量。孕激素还拮抗了雌激素对血黏度的有利影响，孕酮使血浆纤维蛋白原浓度明显升高，白蛋白/纤维蛋白原比值显著下降，而导致血黏度的升高。(三)雄激素的生理功能1.对女性性器官的作用雄激素(睾酮)一般作为雌激素的拮抗物对女性性器官发挥作用，如减缓子宫及子宫内膜的生长增殖；阴道上皮的增厚；抑制垂体促性腺激素的分泌，亦可通过直接抑制卵巢功能而抑制排卵。但对外阴，如阴蒂、阴唇和阴阜、阴毛的生长发育有促进作用，此外对性欲有增强作用。2 .对机体代谢的影响雄激素有强烈的蛋白质合成作用，雌激素这方面的合成作用要微弱得多，而孕激素则相反，有微弱的蛋白分解作用。因而在青春期前及青
14、春期，雄激素促使长骨基质的生长和钙的保留，但在青春期后与雌激素协同,促进骨髓的愈合而致身高停止生长。雄激素同样也能引起水钠的潴留，它是促进肾小管对钠、氯离子的重吸收而引起水肿。雄激素还参与造血功能，激发红细胞生成素的合成，刺激骨髓红细胞增生。3 .其他生理功能雄激素能促进皮脂腺的生长和其分泌。青春期少女常见的座疮即与雄激素的分泌有密切关系；雌、孕激素对皮脂腺均无影响。女性如长期应用雄激素可发生声音低沉、毛发浓密、肌肉发达等男性化现象及性行为、性性格的变态。孕期应用雄激素可引起女性胎儿男性化畸形。三、性笛体激素药物的种类和剂型（一）雌激素（E）类药物的种类和剂型E类制剂大致可分天然雌激素、半合成
15、雌激素和合成雌激素。1.天然雌激素卵巢所分泌的17B雌二醇（简称雌二醇E2）、雌酮（El）和前两者的代谢产物雌三醇（E,）属之。（1）雌二醇：是最主要的天然E,生理作用最强，但半衰期短，注入体内迅速失效，除一些特殊剂型外，肌注、口服制剂均应用其衍生物，常用的有以下几种。苯甲酸雌二醇：为目前国内最常用的E之一，为油溶剂，仅供肌内注射，吸收较慢，常用剂量InIg,13次/d。戊酸雌二醇：口服片剂，商品名Climen（先灵），每片2mg,作为激素替代治疗，于月经周期第5d起，2mgd,连用21do雌二醇凝胶制剂：商品名爱斯妥（法杏），外涂于双臂、前臂和肩部等处，勿涂于乳房和外阴部位。L2525gd,
16、早晚各1次。雌二醇皮肤贴片：商品名，更乐，每片含4mg,贴于下腹部，每3d更换1次，贴片处的皮肤可有轻度发红和瘙痒症状。雌二醇周效贴片，接触皮肤面积为IoCnI2,每片含22.5!（每天释放50口8）,每7d更换1次。（2）雌酮（E,）：结合型雌激素是从孕马尿中提取的一种水溶性天然结合型雌激素，成分有1/2以上为雌酮硫酸钠,1/3左右为孕烯雌酮硫酸钠等近10种雌激素成分。可供口服。国外商品名Premarin,我国已有商品，如倍美力（苏州立达）。系片剂,每片含0625mg0倍美力阴道用软膏：每克软膏含倍美力0.625mgo常用剂量：每日0.52.Og软膏，不应超过2g。适用于因雌激素不足而引起的
17、阴道和尿道黏膜干燥等有关组织的病变。（3）雌三醇（E2）：尼尔雌醇是雌三醇的衍生物戊焕雌三醇，为口服长效雌激素，在体内代谢为乙焕雌三醇和雌三醇，缓慢从尿中排泄。因此对机体的作用与雌三醇相似,药效选择性作用于阴道、尿道及外阴，而对子宫内膜作用很小，服药后能使阴道黏膜从原来的干燥转为湿润。商品名维尼安（上海华联），片剂，2mgo1次/2周。2.半合成雌激素（1）乙族雌二醇（简称怏雌醇estinyl）：是在雌二醇的C,上代入一个乙烘基而成，为一强效的口服雌激素药物，活性为雌二醇的78倍，己烯雌酚的20倍。目前应用最广的短效避孕药及我国I、II号避孕片中即含有怏雌醇0.035O.06mgo(2)烘雌醇
18、环戊酸(简称焕雌酸)：是烘雌醇的3一环戊醒衍生物，系口服长效雌激素，与不同种类的孕激素配伍作为每月口服1次的避孕药，本品口服4mg后，储存于脂肪组织中，以后慢慢释放出来，经代谢变为烘雌醇的结合物,作用可维持1个月，以抑制排卵。临床亦有用于退奶，于产后6h内口服4mgl次，必要时隔46d再服1次。已哺乳而要退奶者则口服4mg,2d后服第2次。(3)丙烯雌烯三醇：是一种新型口服保胎药，商品名为“多力妈”，因具有明显增强绒毛膜活性和内源性激素的作用，是治疗自然流产、习惯性流产等比较理想的药物。片剂，每片含5mgo先兆流产：5mg,3次/d;直至症状消失;习惯性流产：确定怀孕后，开始服药，5IOmg/
19、d,直至危象期后的下1个月末。3,合成雌激素一非解体雌激素己烯雌酚：为人工合成的非雷体雌激素，具有强大的雌激素作用，在体内代谢较慢,肌注效能较口服高5倍。现多用片剂口服，常用量为0.25lmg,1次/d,大剂量可用2mg,3次/d。不良反应较天然雌激素严重，易引起恶心、呕吐、胃痛、头痛、眩晕，偶可发生皮炎。如每日剂量少于0.5mg,不良反应即较少出现。哺乳妇女能耐受较大量己烯雌酚。(二)孕激素类药物的种类及剂型孕激素均为解体化合物，可分两大类：孕酮及其衍生物一类及19一去甲基睾丸酮类。临床除用于一般孕激素的适应证外，很多是目前常用的避孕药。1.孕酮最初应用的孕酮是黄体提炼物，现时主要来源为人工
20、合成。口服作用很弱，也很难溶于油类基质中，InIL最多只能溶解50mg。注射剂在体内也很快消失，必须2448h内重复注射。现已有微粒化孕酮可以口服。制剂有注射液，每支1020mg;胶囊剂，每胶囊100mgo2.孕酮衍生物一一17羟孕酮类孕激素(1)甲羟孕酮，简称甲孕酮，国内商品名为安宫黄体酮。为作用较强的孕激素，常用剂量48mgd,连服IOCl可使增生型子宫内膜转变为分泌型。雄激素作用不及甲基睾丸素的1虬服用时无不良反应,优于19一去甲基睾丸酮类孕激素。(2)醋酸甲羟孕酮：生物学活性与内源性孕酮极为相似，注射剂为微粒结晶的水混悬液，注射后储存在注射部位,缓慢释入血中，药理作用可维持34个月。由
21、于它抑制LH、FSH峰值而抑制排卵，临床常用作长效避孕针剂。注射后56d血浆浓度达峰值，故推荐注射时间在月经来潮5d内。市场有depoproveral50(狄波普维拉150)问世，每支150mg,3个月注射1次。避孕的有效性高，接近100%。不良反应:在应用早期(用药第1、2次期间)，有些妇女可有少量不规则阴道流血，一般不需治疗。其他不良反应有头痛、眩晕、乳房胀痛、抑郁、性欲下降等。停药后一般要在610个月后恢复排卵。（3）甲地孕酮：国内商品名为妇宁片，为高效孕激素，无雌、雄激素活性，抑制GnTH释放而具有显著排卵抑制作用，还能影响宫颈黏液黏稠度，因而临床主要用于短效口服避孕药。制剂：妇宁片,
22、每片lmg,4mgo常用剂量：4mgl次口服,412mgdo3.19一去甲睾丸酮类孕激素发现睾丸酮第19位上的甲基去除后即具有强孕激素作用后，有大量同类衍生物问世，目前临床较常用的有以下几种。（1）焕诺酮：国内商品名为妇康片，临床使用最广泛，为口服避孕药的主要成分，我国I号避孕药即烘诺酮加焕雌醇而成。有轻微的雄激素作用（相当睾酮的1/16）,并具有抗雌激素作用（为孕酮的9倍），但维持妊娠的作用则较微弱。临床鉴于它还具有抑制促性腺激素作用，常用于月经过多患者以有效地减少月经量。制剂：妇康片，每片0.625mg或2.5mg两种。常用剂量为1.255mg,每天1或2次。（2）三烯高诺酮：商品名为内美
23、通，为19一去甲睾丸酮的衍生物，具有较强的抗孕激素活性和中等抗雌激素作用,还能抑制垂体FSH及LH的分泌，并有轻度的雄激素活性。适用于治疗各类子宫内膜异位症。每粒胶囊含2.5mgo于月经周期的第1、4d各服2.5rng,以后每周2次，各2.5mg,连用6个月为一疗程。其疗效优于丹那嗖。不良反应有月经不规则、肝功能损害、座疮、多毛、食欲增加、体重增加、水肿、潮热、阴道干燥等。凡有心、肝、肾功能不全，及有代谢、栓塞性疾病者禁用。（3）左烘诺孕酮（LNG）：我国北京三药产品名为毓婷，具有改变宫颈黏液黏稠度、干扰子宫内膜发育、影响卵子运行速度等作用而对受精卵的着床起强大的抑制作用。WHO推荐作为紧急避
24、孕药物，并肯定单一服用毓婷显著优于当前标准的LNG与烘雌醇复方激素方案（LNG500Ug+烘雌醇100g）o应用方法：在未采取避孕措施同房而又需要紧急避孕的妇女在同房后的72h内服用毓婷750ug,12h之后再服1次，在性生活后越早服用首次剂量避孕效果越好。（4）利维爱：为7甲基异怏诺酮，商品名称替勃龙，是一人工合成的留体激素。在体内分解为三种代谢产物，能分别与性激素受体结合而具有弱雌、孕、雄激素活性。通过多种环节的协同作用影响骨质代谢，而能更有效地维持骨密度，防止骨丢失。由于其与子宫内膜上的雌激素受体亲和力很小，不刺激子宫内膜增生；同样对乳腺亦无刺激作用。但能减轻其他低雌激素症状，如有效缓解
25、更年期综合征潮热、出汗、阴道干燥萎缩、尿道综合征症状等，因具有弱雄激素活性而有改善情绪、提高性欲的疗效。对血脂代谢及血管紧张度、血黏稠度均有良好影响而可降低心血管发病率。故适用于绝经期性激素替代疗法。用量：2.5mgdo(三)雄激素药物的种类及剂型1.雄性化激素多为睾丸酮衍生物，其雄性化作用强于蛋白同化作用。(1)丙酸睾丸酮：是目前临床应用最广泛的雄性化激素。由于睾丸酮油剂注射后吸收排泄较快，雄激素功能较弱，其酯化后奏效迅速而强。制剂：注射液25mgmL,50mgmLo每次肌注2550mg,2次/周。妇科临床主要用于子宫出血。雄激素对子宫出血并无显著止血作用，但可减少出血量，故适用于更年期月经
26、量过多的患者。普遍认为，雄激素为肌肉紧张剂，疗效是药物直接作用于子宫肌层血管，使之收缩,减少子宫血流量的结果。(2)甲基睾丸素：作用与天然睾丸酮相同，但口服有效。亦可从口腔黏膜吸收，为减少肝脏代谢失活，舌下含服更好，剂量可适当减少。片剂，每片5mg,10mgo1030mgd,分次使用。大剂量(每月300mg以上)可引起女性男性化、水肿、肝损害、黄疸、头晕等。(3)十一酸睾酮：商品名为安雄溶于油酸的胶囊，口服经肠道淋巴管吸收后，通过胸导管直接进入血循环。在体内代谢为天然睾酮，药效大大提高。每粒胶囊含40mg,12粒d,为男性性腺功能减退进行睾酮替代疗法的首选药物。妇女适用于进行性乳腺癌及再生障碍
27、性贫血。(4)丹那哇：是人工合成的17q一乙怏睾丸酮的衍生物，有微弱的雄激素作用，但具有抗孕激素作用，而无雌、孕激素活性。因具有抑制GnRH及GnTH分泌，直接抑制卵巢备体激素的合成，竞争性与子宫内膜细胞的雌激素受体结合,使体内雌激素水平下降，抑制子宫内膜及异位子宫内膜组织生长，是20世纪80年代治疗子宫内膜异位症的首选药物。此外，良性乳腺病，如乳痛症、经前期紧张综合征、乳腺小叶增生症，应用丹那哇治疗可明显改善症状，促进病情恢复。为胶囊制剂，每胶囊含100mg,200mgo一般口服，400800mgdo2.蛋白同化激素能促进机体蛋白合成及抑制组织异化分解，降低钙、磷排泄；而雄性化作用极小。适用
28、于慢性消耗性疾病患者，如晚期乳腺癌、严重子宫功能性出血等。(1)普拉睾酮(脱氢表雄酮)：注射药硫酸普拉酮钠(珠海丽宝)100mgd,溶于IOmL注射用水或5%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注射。为促进子宫成熟的药物。对子宫成熟不全(宫颈管软化不全、退缩不全、子宫口开大不全)有促进成熟作用，无子宫收缩作用，是目前临床最常用的促宫颈成熟药物，但起效较慢，需37d宫颈评分才有显著改变。(2)苯丙酸诺龙：商品名为多乐宝灵，注射液，每支10mg,25mgo用量25mgl2周。(3)羟甲烯龙：商品名康复龙，片剂，每片2.5mg,510mgd,分2或3次服用o(4)司坦嗖醇：商品名康力龙，蛋白同化作用较强，并具有
29、减轻骨髓抑制作用，可用于白细胞减少、血小板减少等疾病患者。片剂，每片2mg,用量为6mgd,3次分服。四、性解体激素的临床应用性备体激素的应用范围极为广泛，应用的适应证不胜枚举，现仅能择其要者举例如下。(一)诊断性应用1 .黄体酮试验通常在鉴别闭经病因时首先做这一试验,即肌注20gd,持续5d,停药后一般在72h前后出现月经，为阳性，提示患者卵巢仍有功能，有卵泡发育，能分泌一定量雌激素；如在一周内未行经，说明患者雌激素水平很低,卵巢应进一步做雌激素试验。2 .雌激素试验即进行人工周期治疗，口服己烯雌酚lmgd,连服21d,接着肌注黄体酮20mgd,连续5d,停药一周内出现月经为阳性，提示患者缺
30、乏雌激素，需要进一步测定FSH、LH,以区别卵巢功能低落的原因是卵巢早衰还是高一级器官的问题。如为阴性，则系子宫性闭经。如患者不能耐受己烯雌酚，可应用苯甲酸雌二醇肌注,2mg3d,共7次，以后再如上法应用黄体酮。亦可口服戊酸雌二醇(2mgd)或倍美力O.625mgd,连服21d,接着服用甲羟孕酮IOnIgd,共5d以代替肌注，但费用较昂贵。（二）治疗性应用1 .青春期功能性子宫出血己烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg,1次/68h,肌注，一般经3或4次注射（2436h）,流血停止后以每3d递减1/3的幅度逐渐减量，并改为口服，直至维持量，己烯雌酚lmgd,共用药21d,使患者有足够时间恢复体力，最后5
31、d加用孕酮20mgd,肌注，使内膜转变为分泌型，易于剥离完整，缩短出血时间。在上述止血治疗的基础上，再进行3个疗程的雌孕激素人工周期治疗，模拟正常的卵巢激素合成分泌的节律，促使子宫内膜周期发育和剥脱，改善下丘脑一垂体一卵巢轴反馈功能，治疗结束可出现反跳性排卵和重建规律月经。人工周期方法一一雌孕激素序贯疗法：于月经第5d开始口服己烯雌酚0.5Lomgd,共服21d,后Iod加服甲羟孕酮8IOnIg/d或后5d加注黄体酮20mgd,一般在停药4872h行经（药物撤退性子宫出血）。再按上法进行第2疗程的人工周期。共进行3个疗程。2 .有排卵周期的月经量过多和（或）持续时间过长（7d）月经周期正常，但
32、出血量多、持续时间长，而无器质性病变的这类患者一般对孕激素反应较好，可能由于纠正了黄体功能不全，促使内膜得以正常剥脱而致出血量减少。有些学者则认为有排卵周期的月经过多不易控制。学者（1999年）介绍，对月经过多伴周期不规律者可给予怏诺酮2.5375mg,3次d,连服20do对月经过多经期延长，以减少月经量为主要目的者则应用药量递增法，即自月经第5d开始，第1周，2.5mg,3次/d;以后每周每次增加1片（0.625mg）,即第2周，3.125mg,3次/d;第3周，3.75mg,3次/丸疗效好，且药价便宜，不良反应小，与某些新药比较具有独特的优点。但长期大量应用者其血液黏稠度有增高倾向。不宜连
33、续用药超过3个月。3 .经前期紧张综合征病因复杂，至今仍不甚明了，多年来集中于E/P比例失调或戒断反应等方面，但应用孕激素治疗疗效不明显；给予雌孕激素合剂的口服避孕药，有些人服用后症状非但不见好转，甚至反而加重，因此，雌孕激素制剂临床已不作有效药物予以介绍。近年有人认为可能由于对内源性性激素过敏引起，因而对重症患者可应用丹那嘎100-400mgd,以200mgd为佳,可减轻抑郁、烦躁、易怒、情绪波动、紧张、焦虑、好哭、乳房胀痛、乏力、头痛、失眠、出汗、饥饿感、心悸、眩晕等症状。但费用较为昂贵。4 .原发性痛经是青春期少女中最常见的妇科疾病之一。凡未婚或愿意控制生育者则给予口服避孕片（复方怏诺酮
34、片或复方甲地孕酮片）为首选治疗药物；90%以上症状可获得缓解；可能由于内膜生长受到抑制，月经量减少，前列腺素量降到正常水平以下导致子宫活性减弱所致。服法：从月经来潮当天算起的第5d开始，每晚服1片，连服22d。5 .子宫内膜异位症本病是继发性痛经的主要原因，亦是常见的妇科疾病。异位的内膜与正常位置子宫内膜一样受雌孕激素影响，因而近几十年来一直应用性激素药物来治疗此病。最初模拟妊娠期变化，长期连续应用大剂量高效孕激素，抑制GnTH及卵巢性激素的分泌，从而使异位内膜蜕膜化，继之萎缩，故名之“假孕疗法“。用法：烘诺酮从一般剂量开始，5mgd,逐周增加5mg,4周后增至20mgd为止，维持612个月。
35、为防止发生突破性出血，有的学者主张联合应用雌激素，即加服烘雌醇005mgd0其主要不良反应为恶心、呕吐、乳房胀痛、阴道排液及体重增加。治疗费用低廉是其主要优点。近年由于其疗效短暂，复发率较高，妊娠率较低，临床已较少应用。丹那嗖是20世纪80年代治疗子宫内膜异位症的首选药物，服药后抑制异位的子宫内膜细胞生长及腺体结构的形成同时，亦抑制正常子宫内膜的周期性生长而引起绝经，故称“假绝经疗法“。用法:从月经第l2d开始，丹那嗖200mg,3次/d,疗程则按病情而定，轻症：34个月；中症：69个月；重症：912个月。子宫腺肌病及卵巢巧克力囊肿治疗反应差。治疗无效和复发病例多为剂量不足，疗程过短。这类患者
36、应加大剂量延长疗程，或改用其他药物。主要不良反应有体重增加、潮热、出汗、皮肤脂溢、座疮、水肿、情绪变化、食欲变化等。开始服药前几周可有少量阴道流血，但不影响治疗效果。为了缩小病灶，松解病灶周围粘连，减少盆腔血运，便于手术操作，减少术中出血，亦可在手术前后13个月应用丹那嗖治疗，剂量同上。(三)月经的推迟或提前有某些特殊情况，如结婚、高考、运动比赛等，当事人常常要求月经推迟或提前，用雌孕激素可人为地达到上述要求。但原则上应该尽量避免对下丘脑一垂体一卵巢轴的干扰。1.推迟月经来潮在预期月经来临前3d开始，口服怏诺酮5mg+焕雌醇O.05mg,1次d,直至允许行经前2d止。需要推迟月经较长时间者则可
37、应用：己酸孕酮125mg+戊酸雌二醇25mg,肌注，1次/周，在月经周期的第21d开始，可推迟正常月经数周。2.提前月经原理是造成一个短期的不排卵月经周期。一般从月经周期第3d起口服：族诺酮5mg+怏雌醇0.05mg,1次d,服至第12d停药，停药后4872h可出现无排卵性月经。(四)用作避孕药物目前应用最广泛的避孕药物均属类固醇激素。1.短效口服避孕药女用口服短效避孕药都以合成孕激素，配伍一定量的雌激素而成。两者合用效果较好，剂量可以减少，不良反应亦相应减少。国内口服短效避孕片除早期的口服避孕片I号（含焕诺酮O.625mg+焕雌醇0.035mg）,II号（含甲地孕酮LonIg+怏雌醇O.03
38、5mg）外，又有口服避孕片0号（含怏诺酮0.3mg甲地孕酮0.5mg、。雌醇0.035mg）o剂量又有所减少。国外，在20世纪80年代开发了一种模拟月经周期中的生理变化，将孕激素剂量逐渐增加，分成3个不同阶段的新型复方避孕片，即所谓“三相片，具有避孕效果满意、不规则出血少、胃肠道反应及乳房胀痛等不良反应发生率低等优点。我国市场亦有烘诺酮三相片问世。该药每7d为1阶段，每阶段所含焕雌醇量均为0035mg,而焕诺酮含量分别为0.5mg、0.75mg.1.Omg,须按特定药片的排列顺序服用。服法与口服避孕片I、II号一样，从月经周期第5d开始服用，每晚1次，每次1片，连服21d。我国尚有很多妇女因惧
39、怕避孕药的不良反应而不愿服用。须知今天的避孕药已大大不同于早期的避孕药，其中所含的雌、孕激素量已降低80%90%,因而不良反应已减少到极少程度。并且，避孕药的作用亦超出了控制生育的范围，它还可以调节月经周期，使月经周期有规律性，月经量减少，痛经现象减轻、甚至消失。乳房肿痛、腹胀等经前期综合征的症状亦可减少；不仅仅在月经期可有良好情绪，在整个月里情绪都会更好。此外，避孕药对于改善皮肤健康有好处，能使皮肤更加光洁，甚至已有商品出售，以治疗座疮，同时还能延缓衰老。由于避孕药能释放微量性激素，保持平稳的雌激素水平，而能将更年期综合征的症状降低到最低限度。据调查，长期服用避孕药可以延缓甚至防止妇女30岁
40、以后开始的骨质丢失。服用避孕药还有防癌作用，可让人有意想不到的好处。据调查，它不但可预防子宫内膜癌，还可降低患卵巢癌的危险性达40%,如果长期服用，降低幅度甚至高达80%；服用避孕药还可抑制结肠、直肠癌。2,紧急避孕药如同房时没有采取任何避孕措施，或避孕措施失败，可采取紧急避孕方法防止妊娠。据了解，目前我国每年人工流产妇女中，有1/31/2是由于未采取避孕措施而导致的非意愿妊娠。以往我国所采用的紧急避孕药称其为“事后片”，这一名称不能准确反映其在紧急情况下使用的特性和使用时间，国际上对这种避孕方法统一正确命名为紧急避孕。原有的紧急避孕药有以下几种。(1)速效探亲片(每片含消旋怏诺酮3mg)：也
41、可当作紧急避孕药服用，每次半片，间隔12h再服半片。(2)复方左旋18一甲或复方18甲短效口服避孕药:也可代替紧急避孕药使用。服用方法：无保护性性生活的72h内，尽早服用4片；间隔12h再服4片。但是，这些事后片、探亲避孕片都因用药剂量大、不良反应重，可接受性差，而基本被摒弃。近年，WHO已肯定单一左族诺孕酮（LNG,国产商品名：毓婷）作为紧急避孕药物，并显著优于当前标准的左焕诺孕酮与怏雌醇复方用药。根据全球21个中心的临床实验研究报道，他们将2000名在未采取避孕措施同房而又需要紧急避孕的妇女进行双盲随机对照研究，结果表明：在接受LNG750g,12h后重复1次的妇女组中，防止了85%的妊娠
42、，恶心、呕吐反应分别为23%和6%,而口服复方制剂（LNG500Hg力口焕雌醇100g,12h后重复1次）组的防止妊娠率、恶心、呕吐反应分别为57%、51%和19%o前者显著优于复方组。研究还发现抗孕激素一米非司酮单次服用25mg亦可获得更佳效果。在我国农村紧急避孕药可能没有出售，在这种情况下亦可应用口服的短效避孕药（口服避孕片I号或11号），即在性交后72h内服用2片，12h后再服2片，其作用是防止排卵；如已经排卵，则可防止受精卵着床，但这种措施有效率仅为75%o应该强调，紧急避孕药仅对这次房事有补救作用，服药后需要采用可靠避孕措施，否则仍有可能受孕。由于1次使用的剂量较大，频繁使用，不良反
43、应及失败率相对增加，因此紧急避孕药只能偶尔使用，不能代替常规的避孕方法，至少不能每个月都服用紧急避孕药，长期经常服用，可打乱妇女的月经周期。除服用紧急避孕药外，其他紧急避孕方法还可在同房后12Oh内（57d内）放置带铜的宫内节育器（IUD）。带铜的IUD可杀伤精子、干扰其运动能力、阻止卵子受精或孕卵着床。采用此法紧急避孕，其失败率仅为0.1%,不但可对放器后的性生活起到保护作用，还可有效地安全避孕10年。3.长效避孕药我国虽有肯定且建议推广应用的长效口服避孕药，如由18一甲基焕诺酮、焕雌醒配成的复方18-甲长效口服避孕片，可起到长达1个月的避孕效果，可是愿意接受这项避孕方案的妇女极少，未获推广
44、。同样每月注射1次的长效避孕针剂亦有3种获得准予推广使用，如复方已酸孕酮（已酸孕酮250mg,戊酸雌二醇5mg）,但接受这种避孕方法者亦较少。我国从国外引进的皮下埋植避孕剂，商品名Norplant,系由硅胶管内装左旋18、甲基怏诺酮组成，采用特制套管针,在局麻下埋入上臂或前臂内侧皮下，利用药物以相对稳定的剂量持续释放这一特性，使激素能持久维持接近0250.5ngmL的低血水平，避免了口服给药的高峰水平，且有持续5年的避孕效果。一般在5年以后取出埋植剂。取出后,药物的血内浓度可在2d内迅速降低，并恢复排卵。据统计约有40%在取出后3个月怀孕，90%在取出1年后怀孕。由于每天释放的激素量很小，因此
45、单纯孕激素避孕药所引起的不良反应，如月经失调（经期延长，月经频发、稀发，闭经或经间点滴出血）、头晕、头痛、抑郁、座疮、性欲改变、体重增加等虽可发生，但出现的频率较少。这一避孕方法目前仅在各大城市居民中有应用者。（五）激素替代疗法妇女进入更年期后，卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素水平明显降低。由于妇女体内有很多部位的组织或器官有雌激素受体，当雌激素减少时，这些组织或器官即发生退行性变化，除泌尿生殖器官外，心脑血管、精神等方面亦出现一系列老年性症状，并逐渐发生骨质疏松、皮肤黏膜老化等病变。这些症状严重地困扰着广大中老年妇女。尤其随着社会的发展，人类平均寿命普遍提高，妇女绝经后的生活要占整个生命过程的1
46、/3,老年妇女的健康亦受到人们的重视与关注，为提高老龄妇女的生命质量，及时补充女性激素，即激素替代疗法的如何普遍开展，已成为当今探索的热点问题。1.激素替代治疗的疗效临床研究结果显示，大部分绝经后受试妇女，每天用Inlg戊酸雌二醇替代治疗，可使体内雌激素水平提高，血压降低，血脂改善，达到了保护血管的作用。应用天然雌激素和甲羟孕酮周期序贯疗法能有效缓解绝经期和围绝经期妇女的绝经期症状，并能改善血脂构成。在1周期治疗后，症状即有明显改善，随时间延长，改善更明显；在治疗6周期时，显著改善了血管收缩症状、精神症状和泌尿生殖系统萎缩症状，并显示血雌二醇水平上升到卵泡中期水平，低密度脂蛋白明显下降，改善了
47、血脂构成。2.激素替代疗法药物的选择(1)雌激素：一般尽量选用天然雌激素制剂，美国应用最多的是结合雌激素(我国市场出售的商品为倍美力)，常用口服剂量为O.625mgd;戊酸雌二醇亦是天然短效雌激素,常用剂量为l2mgdo尼尔雌醇是我国研制的口服长效新药，为E3衍生物，2mg,1次/2周。缓解围绝经期各种症状的有效率可高达90%以上，且有改善血脂作用。利维爱由人工合成，进入体内降解产物分别具有雌、孕激素和微弱的雄激素作用，不必再加孕激素，对阴道、心血管、脂代谢、骨骼、大脑等器官均起正面作用，而对子宫内膜、乳房、肝脏作用很小。常用剂量2.5mgd0激素替代治疗中不应用己烯雌酚。(2)孕激素：激素替
48、代疗法中加用孕激素是为避免子宫内膜受雌激素过度刺激而转变成内膜癌，故只用于保留子宫的妇女。由于孕激素有抵消雌激素改善血脂的不良反应，这方面作用怏诺酮类孕激素比17酮羟孕酮衍生物更显著，且有雄激素效应，故基本不采用这类孕激素。应用最多的是甲羟孕酮，它这种作用最轻。(3)孕激素与雌激素序贯服用：停药后可出现撤退性子宫出血，而如持续连续服用，则内膜为静止状态及萎缩性子宫内膜。(4)单纯含E2的皮肤贴剂：由于药物避开了肝脏的首过效应而减轻肝脏负担，故可用于有慢性肝病和血栓史患者。制剂配备有缓释系统可保证药物以恒定速度释放。每周应用12贴使用方便，洗澡不受影响。3 .激素替代疗法的种类(1)尼尔雌醇：2mg,1次/2周口服。保留有子宫的妇女，每用药3个月，需加服甲羟孕酮10mgd,服7d；有阴道流血者，每3个月按上述方法重复应用，如用药不再出现阴道流血，可延长至每6个月服用甲羟孕酮1次,服法同上。这一方案不良反应轻，阴道流血率低，仅少数人初期有乳腺胀痛、恶心，3个月后大都消失。疗效显著，对血脂有改善作用，在服药3个月后高密度脂蛋白显著升高，低密度脂蛋白明显下降；并可防止骨质丢失。服用方便、费用低廉更是特大优点，已在国内广泛推广。(2)雌孕激
