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1、疗养院冠状动脉粥样硬化性心脏病疗养者护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和/或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病，亦称缺血性心脏病。1979年世界卫生组织将冠心病分为以下五型：1 .隐匿性或无症状性心肌缺血患者无自觉症状，但静息、动态或运动心电图有ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血性改变。2 .心绞痛有发作性胸骨疼痛，为一时性心肌供血不足引起。3 .心肌梗死症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血坏死所致。4 .缺血性心肌病表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期缺血导致心肌纤维化引起。5 .猝死因
2、原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。一、心绞痛（一）稳定性心绞痛临床表现1.症状以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点（I）部位主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽或下颌部。（2）性质为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时患者常不自觉地停止原来的活动。（3）诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间疼痛出现后常逐渐加重，35分钟内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内发作多次。（5）缓解方式休息或含服硝
3、酸甘油可缓解。2体征心绞痛发作时，患者面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高。（二）不稳定性心绞痛临床表现不稳定性心绞痛的疼痛部位、性质与稳定性心绞痛相似,可以表现为：原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发作改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异性心绞痛。（三）护理措施1 .休息与活动心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息,并密切观察。2 .心理护理安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧。3 .吸氧配合吸氧。4
4、 .病情观察评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测、严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5 .用药护理心绞痛发作时给予患者舌下含服硝酸甘油,用药后注意观察患者胸痛变化情况，如服药后35分钟仍不缓解可重复使用。对于心绞痛发作频繁者可给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知患者及家属不可擅自调节滴速,以防发生低血压。6 .减少或避免诱因疼痛缓解后，与患者一起分析引起心绞痛发作的诱因，如过度疲劳、情绪激动、寒冷刺激等。调节饮食，禁烟酒。保持排便通畅，切忌用力排便。保持心境平和，改变焦躁易怒、争强好胜的性格等。7 .制定活动计划根据患者的活动能力制定合
5、理的活动计划，缓解期鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张和长时间工作。监测患者活动中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。（四）健康指导1.改变生活方式指导患者合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐低脂，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐；控制体重，适当运动：运动方式以有氧运动为主；戒烟，减轻精神压力。2 .避免诱发因素。3 .病情自我监测指导教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如服用硝
6、酸甘油不缓解，或心绞痛发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长，应立即到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可按心绞痛发作处理并及时就医。4 .用药指导指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减剂量，自我监测药物的不良反应，外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，药瓶开封后6个月更换一次，以确保疗效。5 .定期复查告知患者应定期复查心电图、血糖、血脂等。二、心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床表现为持久
7、的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。(一)临床表现1 .先兆50%81.2%的患者在发病数天前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气短、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性明显太高或压低，T波倒置或增高。及时处理，可使部分患者避免发生心肌梗死。2 .症状(1)疼痛为最早出现的最突出的症状。疼痛的特点与部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解
8、。部分患者疼痛可向上腹部放射或向下颌、颈部、背部放射。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(2)全身症状一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温可升高至38。C左右，很少超过39cC,持续约一周。(3)胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。(4)心律失常大部分患者都有心律失常，24小时内最多见。以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。(5)低血
9、压和休克如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,且患者表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神智迟钝，甚至晕厥者则为休克表现，一般多发生在起病后数小时至一周内，主要为心源性休克。(6)心力衰竭主要为急性左心衰竭。(二)护理措施1.饮食与休息起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。12小时内应绝对卧床休息。2,给氧鼻导管给氧，氧流量每分钟25升。3监测急性期应住在CCU,进行心电、血压、呼吸监测35天，必要时进行血流动力学监测。4 .止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替唳止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸酯类药物时
10、应随时监测血压变化，维持收缩压在100mnIHg以上。5 .溶栓治疗的护理(1)询问患者是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。(2)溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。(3)迅速建立静脉通道，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应、低血压、出血等。(4)溶栓疗效观察可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失；心电图ST段与2小时内回降50%；2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。6 .活动无耐力的护理(1)评估进行康复训练的适应证评估患者
11、的年龄、病情进展、心肌梗死的面积及有无并发症等。如患者的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。(2)解释合理活动的重要性向患者讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，既不能过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧流量，缩小梗死范围，有利于心功能恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。目前主张早期活动，实现早期康复。(3)制定个体化运动处方急性期24小时内绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24小时后可允许患者
12、坐床边椅。指导患者进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，协助患者洗漱、进餐，在患者活动耐力范围内，逐渐过渡到床边活动。心肌梗死后57天后可病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操，在帮助下如厕、洗澡、试着上下一层楼等。若有并发症，则应适当延长卧床时间。(4)活动的监测开始康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。若心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmIIg,出现心律失常或心电图ST段缺血性下降2律ImV或上升，02mV,则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时
13、，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg;心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHgo7 .便秘的护理(1)评估排便情况如排便的次数、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。(2)指导患者采取通便措施合理饮食，及时增加富含纤维素的食物；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20毫升加温开水同饮；适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。一般患者在无腹泻的情况下常规应用缓泻剂。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许患者床边使用坐便器,排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现排便困难,应告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。8 .健康指导除参
14、见“心绞痛”患者的健康指导外，还应注意：(1)饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有患者均应采用饮食调节，可减少再复发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食,要求饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇每日200毫克。(2)戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，研究表明急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%47%0(3)心理指导心肌梗死后患者焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导患者保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。鼓励家属和同事多给予理解和支持，工作、生活中避免对其施加压力，并创造一个良好的身心休养环境。(4)康复指导建议患者出院后制订康复训练计划，运动中以达到患
15、者最大心率的60%65%的低强度长期锻炼是安全有效的。运动方式包括步行、慢跑、太极拳、骑自行车、游泳、健美操等，每周运动34天，开始时每次1015分钟，逐步延长至每天30分钟以上，避免剧烈、竞技性活动或时间过长；无并发症的患者心肌梗死后68周可恢复性生活，性生活应适度，若性生活后出现心率、呼吸超前发展持续2030分钟，感觉胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况,应节制性生活;经24个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分轻体力工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张的工作应予以更换。(5)用药指导指导患者按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会其自测脉搏。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。(6)照顾者指导心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。
