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1、结肠直肠外科手术麻醉技术（一）外科要点1 .概述尽管大多数结肠直肠手术仍然沿用标准的直视手术，但腹腔镜越来越多地被应用于结肠、直肠手术。现所有的下列手术都可以使用腹腔镜或已经用腹腔镜。2 .术式（1）全肛前结肠切除术：将全结肠、直肠和肛门切除，手术可不结扎任何血管环，切除直肠至盆底水平，如果牵拉脾曲不慎伤及脾、分离直肠后壁进入撕前静脉丛会有大量出血。（2）部分结肠切除术：指结肠部分切除并建立吻合或造口，最常用的是右半结肠切除术、乙状结肠切除术、左半结肠切除术及腹部结肠切除术并回直肠吻合术。根据潜在疾病、要切除的结肠节段、医生的习惯选择切口位置，同样牵拉脾曲和肝曲伤及血管会引发出血。3 .术前常
2、规诊断溃疡性结肠炎，家族性多发性息肉腺瘤;结肠癌，憩室病，Crohn病，溃疡性结肠炎，创伤，缺血性结肠炎，低消化道出血，难治性便秘，结肠扭转。4 .手术规程见表全肛前结肠切除术部分结肠切除术体位改良截石位仰卧或改良截石位切口长的腹中线腹中线横切或纵切抗生素术前头抱嘎林2g,静脉注射术前头抱哇林2g,静脉注射全肛前结肠切除术部分结肠切除术特殊注意事项当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤导致术后尿失禁等当手术进行时，患者应当完全制动，以防引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等手术时间34h13h特殊考虑患者多长期服用大剂量皮质类固醇术前多有脱水、电解质紊乱、贫血估计失血
3、量300-100Oml10030OnIl术毕考虑缝合皮肤后完成回肠造口切口关闭后结肠或回肠造口术后护理有潜在疾病送ICU,NG减压，TNP有潜在疾病送ICU,NG减压，TNP病死率2%5%0.5%2%并发症性交困难、阳痿、切口感染性交困难、阳痿、切口感染疼痛评分8分8分(二)患病人群特征1.溃疡性结肠炎年龄：30-50岁。男：女为1：Io发病率：610/10万。病因：不明。2 .家族性多发性息肉腺瘤年龄：2040岁。男：女为1：Io发病率：(100-150)/10万。病因：家族性。3 .Crohn病年龄：20-40岁。男：女为1：Io发病率：(16)/10万。病因：不明。4 .结肠癌年龄：50
4、-70岁。男：女为1.3：1。发病率：30/10万。病因：遗传。5 .创伤年龄：2040岁。男：女为3：Io发病率：l210万。病因：创伤。6 .憩室年龄：40岁。男：女为1：Io发病率：10/10万。病因：低纤维饮食。(三)麻醉要点1.术前准备患者存在误吸的风险，肠梗阻的患者必须紧急治疗，否则可发展为坏死、穿孔和脓毒血症性休克。有的患者(溃疡性结肠炎、Crohn病)可由肠外疾病的表现(硬化性脊髓炎、肝疾病、贫血)，根据病情调整麻醉方案。(1)呼吸系统：结肠癌肺转移、急性腹膜炎、肠扩张引起的膈上移等可致呼吸功能不全。溃疡性结肠炎、Crohn病的患者可有关节炎，使颈椎活动受限，引起插管困难。(2
5、)循环系统：脓血症或疼痛致血流动力学不稳定，如血压升高、心率增快；进食少、呕吐、腹泻和术前肠道准备可致血容量不足，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。检查项目：生命体征，ECG,由病史和体格检查所提示需要的检查。(3)胃肠道：麻醉诱导前通常用NG管排空胃，溃疡性结肠炎、CrOhn病等患者多有肝功能损失，可影响药物代谢。(4)肾功能：多存在电解质紊乱(呕吐、NG管抽吸引起低钾低氯性代谢性碱中毒，腹泻引起高氯性代谢性酸中毒)并可因术前准备而加重。(5)血液系统：消化液丢失可使血液浓缩，急慢性消化道出血可引起贫血。(6)实验室：由病史和体格检查所提示需要的检查。(7)术前用药：小剂量常规术前用药即可
6、。预防误吸，诱导前Ih静脉注射50mg雷尼替丁，诱导前IOmin予枸檬酸钠，有肠梗阻或穿孔者不使用甲氧氯普胺。溃疡性结肠炎、Crohn病等患者多长期使用类固醇，应检查是否存在肾上腺素功能不足，并给予足量的激素维持治疗。7 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉士硬膜外阻滞，便于术后镇痛，早期恢复胃肠功能，进食，起床活动。诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。维持：标准麻醉维持，不用N2O(避免肠管扩张)。用NG排出胃内容物。联合硬膜外麻醉应备好液体和血管收缩药治疗血压下降；行硬膜外镇痛需在手术结束前至少Ih给予镇痛药，减少镇静药用量，以降低术后呼吸抑制的可能性。苏醒：术毕是否拔出气管导管，取决于术后患者的心肺功能和手术情况。患者血流动力学稳定，反射恢复，清醒合作，无肌松药残余拔管，不具备拔管条件者需送ICU继续观察治疗。(2)血液和液体：IV1416号义1,Pit、FFP和冷沉淀根据实验室检查结果给予；有代谢性酸中毒的患者，使用NS补液比LR好。需要量为NSLR1015ml(kgh)o(3)监测：常规监护仪，土动脉置管，CVP根据患者状态选用特殊设备。(4)体位：受压点加垫，眼保护。(5)并发症：败血症性休克。8 .术后恢复(1)并发症：低氧血症、血流动力学不稳、脓血症。(2)疼痛处理：硬膜外镇痛，PCAo
