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1、第四章 温病常用诊法,陕西中医学院温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,第一节 辨舌验齿,一 辨舌,辨舌质辨舌苔,舌的状态对于温病的诊断有重要的意义，特别是温病的病理变化迅速，温病过程中的脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等情况，往往都能在舌象上反映出来。具体地说，辨舌的临床意义有以下几方面：（1）区分病邪类型；（2）分析病机证候；（3）判断病情传变；（4）指导立法用药。,1、辨舌苔,（1）白苔白苔有厚、薄之分。薄者主表，候卫分之邪。厚者主里，候气分之邪。正常之白苔,苔薄白欠润，舌边尖略红,主病：为外感温邪初袭人体，客于卫分 的征象注意：与风寒表证相 鉴别
2、,苔薄白而干，舌边尖红：,比苔薄白欠润者更为干燥，而舌边尖呈红色。系表邪未解，肺津已伤。为温病表邪未解、肺津已伤的征象。多见于素体津液亏损而外感风热者，或感受风热病邪较重而津液耗伤者；或见于燥热病邪侵袭肺卫者。,苔白厚而粘腻,多伴见口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着。为湿热相搏于气分、浊邪上泛的征象，多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证。,苔白厚而干燥：,为脾湿未化而胃津已伤的征象。亦主胃燥气伤、气不化液之证，即胃津不足不能上承，而肺气又受伤，气不能化液，故舌苔白厚而干。,苔白腻而舌质红绛：,一般属气分病变，为湿遏热伏之征象，是由湿热病邪在气分，湿邪阻遏而
3、致热邪内伏不能外达所致。此外，热邪已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，同时在临床上会有营分证的其他表现，应结合全身表现进行鉴别。,白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：,为湿热秽浊郁闭膜原的特有舌象，多见于湿热性质的温疫病。其舌上苔如白粉堆积，满布无隙，滑润粘腻，刮之不尽，舌质则呈紫绛色。,白苔如碱状：为温病兼胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗浊而板滞，状如石碱，多见于湿热性温病。,白砂苔：又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，扪之糙涩。系邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液被灼的征象，属里热实结之证。,白霉苔：,表现为满舌生白衣，或蔓延到颊颚等处，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐
4、渣样，刮之易去。为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象，预后多属不良。常见于温病患者久治不愈，胃气大伤，或滥用广谱抗生素、皮质激素者。但在小儿见有类似上述表现，而非出现在温病中，多属鹅口疮，不与白霉苔同例。,白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。,（2）黄苔：,在临床上，黄苔也有厚、薄、润、燥之分，
5、同时还应观察是否兼有白苔，并与舌质情况相结合。,薄黄苔：,苔薄黄而不燥者，为邪热初入气分，里热不盛而津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热盛，津液已伤。,黄白相间苔：,指黄苔微带白色或有部分白苔未转黄色。其中有邪热已入气分，但表邪尚未尽解所致，其苔一般较薄而干燥；也有黄白相兼而较厚腻之苔，其白色为湿甚之象，黄白相兼是湿热开始化热所致，属邪在气分而非表邪未除的表现。,苔老黄燥裂：,指苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹。多为阳明腑实证之征象，并可伴有腹部胀满疼痛，大便不通或热结旁流等症状。,黄腻苔或黄浊苔：,主湿热内蕴。湿热或暑湿病邪流连气分多见此种舌苔。,黄苔的诊断意义：黄苔主里、实、热证，为邪在气分的
6、主要舌苔表现。薄者邪势尚轻浅；厚者则邪势较为深重；润者津伤不甚，干燥者为津已伤，浊腻者则主湿；老黄燥裂主里有燥实。,（3）灰苔：,灰而燥者，多从黄燥苔转化而来，主实热之证，属热盛阴伤；灰而润滑者，多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚之证。温病过程中常见的灰苔有以下几种：,灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，为阳明腑实而阴液大伤之征象。,灰腻苔：温病兼夹痰湿内阻的征象,灰滑苔：为温病后期阳虚有寒之征象，多伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。湿温病因湿胜热微，衍为寒湿者亦可见此种舌苔。,灰苔所反映的病理变化，有寒、热、虚、实及痰湿等区别，临床须根据苔的润燥及全身证候加以辨别：苔灰而燥者主热盛而津伤；灰而
7、润滑者主痰湿或虚寒。,（4）黑苔：,黄苔或灰苔发展而来，其常见的黑苔有以下几种：,黑苔焦燥起刺质地干涩苍老：其苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。此舌象多由黄燥苔或灰燥苔发展转化而来，可见于热结肠腑，下不及时，应下失下而致阴液耗竭的危重病证。,黑苔干燥或焦枯：其苔黑干燥无津，但较薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。为温病后期邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象。如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽所致，即所谓“津枯火炽”。,遍舌黑润：其舌遍体黑润而无明显苔垢，为温病兼夹痰湿征象。每见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其
8、他险恶症象。,舌苔干黑、舌质淡白无华：湿温病湿随热化深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时每见此种舌象。虽属虚脱之证，但由于病变发展迅速，苔未及转化而色仍黑，但又因气随血脱而舌质变为淡白无华。,黑苔的临床意义：一是病情危重的标志 二润燥分性质：黑而润，主湿胜阳微；黑而燥，主热胜津伤。,2、辨舌质,舌质与心和营血的关系非常密切。辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。,（1）红舌：,多为邪渐入营分的标志。此处所说的红舌是指比正常人红舌色稍深之舌，全舌发红而每无苔垢，多为邪热较甚，或渐入营分的标志，也有因阴伤而致者。温病主要的红舌有以下几种：,舌尖红赤起刺：为心火
9、上炎之征象。温病中多见于邪热初入营分而出现红绛舌之早期。,舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热毒炽盛之征象。,多由邪热初退而津液未复而致，且多见于肺胃阴伤者。,舌质光红柔嫩，望之似乎潮润，手扪之却干燥无津：,舌色淡红而干，其色不荣：,多见于温病后期邪热已退而气血阴液亏虚的病证。,红舌的诊断意义一、红舌主热，多为热入营血二、有虚实之别：虚者阴血虚，实者邪热实。如红色鲜明、质糙生刺、生点或有裂纹，多为邪热亢盛，或邪热入于心营之象，其证属实；如其色光红柔嫩，则为阴液亏虚之象，其证属虚。如色淡红而不荣，则标志气阴不足。,（2）绛舌,绛指深红色，多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只
10、是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：,纯绛鲜泽:多为热入心包之征象。,绛而干燥:为火邪劫营，营阴受损。,绛而兼有黄白苔:为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。,绛舌上罩粘腻苔垢:为热在营血而中挟痰湿秽浊之气，每易蒙蔽心包而出现神志异常的症状。,绛舌光亮如镜（镜面舌）:舌质光亮如镜，舌面干燥无津，为胃阴衰亡的表现。,舌绛不鲜，干枯而萎:为肾阴枯涸的征象，病情多危重。,绛舌所反映的病候：一、病情深重二、有虚实之分：绛而鲜泽，均为实证，心营热盛；光亮如镜或晦暗：多虚证，反映阴液耗伤。三、结合舌苔：兼有黄苔者为邪热入营而气分之邪未尽；罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。,（3）紫舌
11、,舌紫较舌绛其色更深且暗。焦紫起刺(杨梅舌):舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，状如杨梅，为血分热毒极盛之征象。常为热盛动血或动风的先兆。,紫晦而干(猪肝舌):其色如猪肝，为肝肾阴竭之危重证候的反映，示预后不良。,紫而瘀暗，扪之潮湿:为内有瘀血的征象，临床多有胸胁或腹部刺痛等症状，常见于患温病而兼挟宿伤瘀血的病人。,紫舌所反映的病候一、热毒炽盛，病情危重。二、有虚、实之别，焦紫起刺为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。,5、温病舌诊的运用（1）舌苔舌质互参：在一般情况下，二者的变化是统一的，可以互补，但也有二者的表现所反映的情况不一致，（2）注意动态变化：有助于把握病
12、势的发展和邪正的进退。,二 验齿（略）,第二节 辨斑疹白,温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。,1、斑疹的形态,斑：点大成片，平摊于皮肤，有触目之形，而无碍手 之质，压之色不退者 疹：点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，压之色退者。丹痧：如肌肤潮红，上面密布痧点，高出于皮肤，抚之碍手，压之退色，疹点间皮肤亦红者。,水痘,疹,斑,2、斑疹的分布,各种不同的温病，斑疹分布的情况不同。,3、斑疹的成因,斑出阳明，疹出太阴。皆系热邪深入营血。在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。
13、,4、斑疹透发前的征兆,斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀、耳聋、手足发冷、脉伏等症，则为发斑之征；如兼见面目红赤、胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。,5、斑疹辨察要点：,斑疹一旦发生，既标志邪热波及或深入营血，也是邪气外露之象，故观察其色泽、形态、分布以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，邪正消长、预后好坏，从而为确定治疗方法提供依据。,（1）观察色泽：“红轻，紫重，黑危”,红活荣润为顺宜荣不宜滞,（2）审视形态宜松不宜紧,顺证：斑疹松浮色鲜，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好；逆证：斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结
14、难出之象，主预后不良。,（3）注意疏密宜见不宜多见,斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。温病过程中，斑疹稠密而突然转为稀疏，甚至隐没者，多属正不敌邪、邪气内陷之危象。,（4）结合脉证：,斑疹透发后：热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象；斑疹透发后：热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。,（5）注意动态变化：色泽：由浅加深，热毒深重。形态：由松浮转紧束，热毒渐深。分布：由稀疏变稠密，热毒转甚。,顺证：红活荣润，松洒浮现，稀疏均匀，发出后热退神清脉缓。逆证：紫黑晦滞，紧束有根，稠密拼
15、搭，发出后身热神昏脉躁。,斑疹小结,斑疹治疗原则,治斑宜清胃泄热，凉血化斑。治疹宜宣肺达邪，清营透疹。挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。,斑疹治疗禁忌,初发之际，不可过用寒凉；不可妄用升提。不可妄用滋补。,附：阴斑,斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脉不洪数等症。温病过用寒凉，或误用吐下，使中气亏乏，阴寒下伏，致无根失守之火载血上行，溢于肌肤，遂成阴斑。治宜桂附之类引火归原，误服寒凉则立见危殆。阴斑与温病实火发斑迥然不同，宜仔细鉴别。,第三节 辨常见症状,一 发热,发热是各种温病必具的症状。温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性
16、的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。,发热的鉴别 与内伤发热鉴别 与伤寒发热鉴别,1、发热恶寒：指发热时伴有恶寒。诊断意义：温病初起 风热之邪初犯卫气：发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白舌边尖红、脉浮数；湿热之邪初犯卫气：温病初起，见发热恶寒而少汗，头身沉重，肢倦胸闷，苔白腻，脉濡缓者，为湿遏卫阳。,2、寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。诊断意义：多见于湿温病。3、壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热。诊断意义：邪热盛于阳明气分。,4、日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申、酉时，相当于午后35时。诊断意义：热结阳明肠腑的标志。,5、身热不扬：指身热稽留而热象不显
17、，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。诊断意义：湿热病蕴阻卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。,6、发热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。7、夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。8、低热：热势低微，手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。,（二）口渴,口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，但不外津液不足和津液不布。由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。,1、口微渴：邪在卫分，热未炽盛、津伤未甚，所以 口渴不甚，多见
18、于温病初起邪在卫分阶段。2、口渴欲饮：指口渴明显而多饮水。多为热盛伤津 的表现。,在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮。如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。,3、口渴不欲饮,多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。,4、口苦而渴
19、,多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。,（三）口味异常,温病中出现口味的异常，多与湿热或火热之邪的轻重、津液的耗伤有关。1、口淡乏味：多见于湿热性温病的初起，为湿邪中阻之象，多伴苔白腻，胸脘痞满。也可见于温病后期胃中津液受伤者，如俞根初说：“口淡乏味者，胃伤津液。”2、口腻无味：为湿邪困脾，湿邪偏盛，多见于湿热性温病中，可伴口中泛吐粘腻涎沫，不思食。,3、口甜：口中发甜，吐出浊厚涎沫，为脾瘅病。系脾虚不运，水谷停聚，与湿热相搏的一种病变。因水谷之气与湿热之邪盈满上泛，故口甜。4、口苦：指口中有明显的苦味，多为热郁胆腑，
20、热毒内蒸，胆火上扰所致，见于邪郁内发，里热炽盛之证。温病中邪热化火也每见口苦，并可伴有心烦、尿黄赤、舌红苔黄等表现。5、口臭：口中秽气喷人每为胃热盛，多见于温病邪热亢盛于阳明而化火者，余师愚说：“口中臭气，令人难近，使非毒火熏蒸于内，何以口秽喷人乃耶。”,（四）汗出异常,汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。,在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异
21、常包括当有汗而无汗和不当汗而出汗。临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说：“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。,1、无汗,如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。,2、时有汗出,指汗随热势起伏而时出。一般表现为汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿之证。体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的
22、气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。,3、大汗,指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征象。,4、战汗,指病人
23、先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗，汗出后热势骤降。为邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。,温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。,（五）呕恶,1、恶心呕吐：发生于温病的初起
24、，多属温邪侵袭于表而影响胃气和降，一般呕恶程度较轻。如发生于湿热性温病中，多由湿热之邪干于中焦，导致胃气上逆所致，一般泛恶较明显，有的还会有明显的呕吐。2、呕吐酸腐：指呕吐物有明显的酸腐锼味，多属伤食停滞之象，可见于温病兼食滞者。3、呕吐如喷：指呕吐频繁而呈喷射状，且发生急骤，恶心不明显，多为肝经火盛引动肝风犯于胃所致。,4、干呕气逆：指干呕而不吐，仅表现为气逆作哕。如见于病之早期，发生于夏秋者，猝然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，四肢厥冷，头汗淋漓，脉象沉伏等，属干霍乱之危证。如频频干呕，气逆作哕见于湿热性温病过程中，为胃阴受劫，胆火上逆。如见于温病后期，伴见口干、
25、舌光红者，属胃阴大伤而胃气上逆之象；5、呕吐清水、痰涎：指呕吐物为酸苦清水或清稀痰涎，多属湿热内留，胆胃失和，饮停气逆之象，每见于湿温、伏暑等湿热性温病中。,(六)胸腹不适,胸腹不适是指在胸、胁、脘、腹等部位有胀满疼痛等感觉，或胀痛并见，或但痛不胀，或但胀不痛。诊察胸腹是诊断温病的重要方法之一，古代医家对此非常重视，如王孟英说：“凡视温证，必察胸脘”。,1、胸部疼痛：多为邪热郁于肺，脉络失和，肺气不利所致如胸部闷痛或如针刺，并见身灼热，舌质紫暗而扪之湿，多属素有瘀伤宿血在胸膈中，又感受温邪。2、胸闷脘痞：指胸脘痞闷不畅。以脘部痞满为主症者，称为痞证。有湿热阻遏中焦气机者、有无形邪热壅聚、胃气不
26、和者、有邪热壅聚而胃虚不运胃气壅滞者、温病兼有气滞者。3、胁肋疼痛：指两胁部疼痛，其原因多与肝胆有关，可由气滞、湿热、痰饮、瘀血等病邪阻滞肝胆而引起。4、胃脘满痛：指胃脘部痞满而疼痛。有湿热痰浊内阻，气机郁滞所致的痰热结胸证、有痰湿郁阻者、有湿热或痰热所结者、有食滞于中者。,5、脘腹胀痛：指胃脘连及大腹部胀满疼痛，多为邪阻中焦，脾胃升降失司，气机郁滞所致。有湿热中阻者、有实邪内结肠腑者。6、腹痛阵作：多由肠腑气机阻滞引起。有湿热与宿滞相搏，肠道传导失司者、热邪与食积搏结于肠道者、有热蕴肠道，传导失司所致者。7、腹胀硬痛：多为热结肠腑之象，多伴有腹部拒按，可并见潮热便秘，谵语神昏，舌苔焦黄或黑，
27、脉沉实等症状。8、少腹硬满疼痛：多为下焦瘀热搏结之象，即为蓄血证，常并见大便色黑，神志如狂，漱水不欲饮，舌质紫绛等症。也可见于热入血室证。,（七）大小便异常,小便异常 1、小便涩少：多由热盛津伤，以致无源作尿而致；亦可见于热结小肠，下移膀胱者；或由湿热蕴下所致；湿浊阻于下焦而膀胱气化失司，亦可发生小便不畅。,2、小便不通：本症多由小便涩少进一步发展而成，所以其病机亦多相似，只是病变的程度更甚。如热盛阴伤严重者，或属热结火腑，津液枯涸者，可出现尿量极少，甚至尿闭，即吴鞠通所谓“热结液干”，如属湿浊阻于下焦导致膀胱不利而小便不通者，多伴见热蒸头胀、呕逆神迷、舌苔白腻等证。,大便异常3、大便秘结：其
28、中有属津枯肠燥的“无水舟停”之证；有属湿阻肠道，气机痹阻，传导功能失常所致者；有邪热与燥粪搏结的阳明腑实证。4、大便泄泻：有大便泄泻稀便，其气臭秽，伴肛门灼热，身热口渴者，属肠热下利。如腹泻稀水而无粪，其气臭秽异常，并伴有腹满硬痛、苔黄燥起刺者，为热结肠腑所致的热结旁流。如大便溏薄，泻而不爽，色如败酱，状如藕泥，并伴见胸腹灼热，恶心呕吐，苔腻者，属湿热与肠道积滞相结，搏结于肠腑。,九 神志异常,心藏神，主营血的运行，温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。,温病发生神志异常的病机 扰：是由其他脏腑的热邪影响心神所致。其神志症状相对较轻。蒙：是指湿热酿痰蒙蔽心包，病机重点仍在气分，病情相对
29、较轻。闭：是指热闭心包，为热邪直接犯及心包，病情较重；脱：即正气外脱，引起心神溃散而神昏。其中有内闭外脱者。,1、烦躁不安：表现：心中烦乱，并可有身体及手足躁扰。临床意义：气分和营分都可出现烦躁。阴亏火炽，亦见心烦不寐。,2、神志昏蒙,表现：表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。临床意义：湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。,3、神昏谵语（简称昏谵）,表现：神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。临床意义：热扰心包（气、营、血分）热闭心包,4、昏愦不语,表现：意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程
30、度最深者。临床意义：热闭心包 邪热夹痰闭阻心包 瘀热闭阻心包 内闭外脱也可见,5、神志如狂,表现：神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。临床意义：下焦蓄血，瘀热扰心鉴别：瘀热闭阻心包,十 痉厥,痉：是指筋脉拘急而手足抽搐，或称动风；厥：神志不清，四肢逆冷。痉厥：痉与厥并见。机理：温病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。,1、实风内动,来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极而风从内生。,2、虚风内动,表现：手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。机理：耗损阴精，不能涵养肝木，筋脉失于濡养。3、虚实兼挟：
31、多见于暑温病的后期。,十一 厥脱 厥证有两个概念：一是昏厥；二是肢厥。脱证：则是指阴阳气血严重耗损后，元气不能内守而外脱。,1、热厥：表现：指四肢清冷，但胸腹灼热。机理：为热毒炽盛，郁闭于内，气机逆乱，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢所致，往往具有热深厥深的特点。2、寒厥：表现：指身无热，通体清冷。机理：为阳气大伤，虚寒内生，全身失于温煦所致，病情严重者可发生阳气外脱。,3、阴竭：又称亡阴。表现：身热骤降，汗多气短，肢体尚温，脉散大无力或细数无力。机理：为邪热耗伤阴液，或因汗、泻、亡血太过而致阴液大伤，阴竭而元气无所依附所致，所以也称为气阴外脱。本证可与热厥并见，或由热厥发展而来，也可在温病过
32、程中由大汗、剧泻或大出血后而造成。,4、阳脱：即阳气外脱，又称亡阳。表现：四肢逆冷，全身冷汗淋漓，面色苍白，神情淡漠或神识朦胧，气息微弱急促，舌淡而润，脉微细欲绝。机理：为阳气衰竭不能内守而外脱之象。,十二 出血,温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。多为急性多部位出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，这与内科杂病之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。对于温病出血的辨别，须观察其出血的部位，出血量的多少，血的颜色以及并见症状等。,1、广泛出血,包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等。血色鲜红，为热盛动血引起，多并见昏谵，舌质深绛等。若出血过多，乃至气随血脱，可
33、见血溢不止，肢体厥冷，昏沉不语，舌淡无华等。,2、咯血,指血由咳唾而出，为肺出血 的表现。原因：风热壅肺，肺络受损 化源速绝,3、便血：肠络损伤的表现 肠腑蓄血,三、察神色辨脉象：,（一）辨常见脉象,1、浮脉、洪脉、数脉、滑脉浮脉：主表，候卫分之邪。浮而兼数，为温病初起风热病邪在卫分；脉浮大而芤，为阳明热盛津气已虚之证；浮而促则为在里郁热有外达之机。洪脉：主热证、实证，多见于阳明热盛证，如暑温初起，暑热充斥阳明者，可伴见壮热、大渴、大汗；若脉洪大而见芤象。表示阳明热盛而津气已伤；寸脉洪大，为热伤肺气。数脉：脉浮而数，主温邪在表；洪大而数为气分热邪亢盛；脉数而细，脉数而躁急，不浮不沉是热郁于里，
34、主热入营分，营阴受损，或热在下焦，真阴受劫；脉见虚数，为邪少虚多，内有虚热。滑脉：为热盛邪实，正气充盈。若濡滑而数，多为湿热交蒸；脉滑而弦，属痰热结聚。,2、濡脉、缓脉、弦脉、沉脉、伏脉濡脉：脉濡缓为湿邪偏重；脉濡而数为湿热交蒸；若脉濡细无力，为病久正虚，胃气未复。缓脉：多见于湿温病初起；病久胃气未复者亦可见缓脉，多缓而无力。弦脉：脉弦细而缓，多见于湿温初起，邪阻气分时；脉弦而数，为热郁少阳，胆热炽盛之证；若弦而兼滑，多为痰热之象；脉弦劲而数，主邪热亢盛，肝风内动。沉脉：脉沉实有力，为热结肠腑，多见阳明腑实或下焦蓄血；若沉弱或沉而无力，为腑实热结而津液已亏；脉沉细而涩，为热灼真阴主证。伏脉：主
35、里证，邪势内伏，可为战汗先兆，多见肢冷、爪甲青紫；如脉伏匿难触，多为阴阳离决，阳气欲脱。,（二）察神色,1、察神气：区别有神与无神。有神者目光明亮有精彩，瞳仁灵转、神思清晰、气息匀静、行动轻捷等，其感邪较轻、正气未伤、脏腑功能较正常，预后良好。无神，又称失神。目光晦暗、瞳仁呆滞或闭目倦卧、萎靡懒言，或神思不清、闭目即有所见、喃喃自语、手撒遗尿等，为感邪重、正气已虚，甚至元气将脱，心神失守，预后较差。,2、观肤色：面赤：满面正赤，多为阳明热炽；两颧潮红，多见于温病后期，为肾阴虚损，虚火上浮。面垢：指面色垢晦，如油腻或烟薰之色，为瘟疫毒邪熏蒸。面黄：主湿邪为患，面色淡黄为湿温初起；面目俱黄，鲜明如橘子色者，为湿热蕴蒸发黄；若黄而晦暗则为寒湿发黄。面白：温病初起，面色白而见寒战鼓颔，皮肤粟起，为感邪极盛、阳气闭郁不能外达所致；素体阳虚者感受湿热病邪后，初起多面呈白色；邪热深入血分，出血过多，气随血脱时，可见面色白；面色苍白而同时四肢厥冷、大汗淋漓、神倦踡卧、脉微细欲绝者，为阳气外脱之证。,面唇青紫：为热入营血，营阴被灼，凝滞瘀阻的征象。面黑：温病面黑为火极似水，示预后不良。头面红肿：每连及耳颊、颈项，且多伴憎寒发热，咽喉肿痛，是大头瘟特有的见证。肌肤甲错：指形体消瘦，肌肤粗糙甲错，松弛起皱，为温病后期，阴伤较甚，不能滋润皮肤所致。,
