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1、糖尿病围手术期及急危重症的胰岛素应用,围手术期糖尿病患者ICU高血糖患者急性心梗伴高血糖患者,住院病人！,糖尿病人群的应激状态,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖 胰 岛 素,FFA、酮体、乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血,延长住院时间、死亡,ROS,转录因子,细胞因子及介质,感染扩散,围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5的外科手术病人合并糖尿病，老年
2、组可达10急诊手术病人23合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,糖尿病患者围手术期的胰岛素应用,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于 边缘状态的心肾功能失代偿 肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整,循环中酮体产生增多！,死亡率增加！,低血糖危险性增加！,糖尿病对手术的影响,病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大
3、、不监测血糖等增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少,增加患者围手术期的死亡率！,糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍！,增加术后伤口愈合的难度,Copyright restrictions may apply.,Jacober,S.J.et al.Arch Intern Med 1999;159:2405-2411.,The Balancing of Perioperative Glycemia,如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，
4、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：FBS10.0mmol/l,或随机BS 13.9mmol/l或术前HbA1c9%者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,糖尿病患者术前的血糖控制要求,术前血糖控制水平强调个体化 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病患者择期手术前降糖药物调整,对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物
5、，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药物术前一天晚餐的药物停服。,糖尿病患者急症手术的术前评估和治疗,术前评估：代谢紊乱情况:血 糖,pH,肌酐,BUN,电解质 血容量:心脏检查:ECG术前内科治疗：如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术.尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱 Insulin and glucose infusions Saline infusion if volume is depleted,depending on renal function and cardiac status Potassium infusion if renal function is
6、 normal and serum potassium is normal or low Bicarbonate infusion only in patients with severe acidosis,术中血糖控制方案-1 维持术前降糖方案不变,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素进食后再恢复原治疗,术中血糖控制方案 2 胰岛素应用,对象：1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术
7、超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,术中血糖控制方案 2 胰岛素应用,目标：术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之间给药途径：静脉输注短效胰岛素给药方案：双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 胰岛素泵（仅适合于术前一直用泵且手术时间短于1小时、局部麻醉的病人）,术中胰岛素给药方案1：双通道,100 U 短效胰岛素+100 mL生理盐水(1 U=1 mL)起始剂量：0.5-1 U/hr（2-3U/hr)5%GS 100-125 ml/hr（5g葡萄糖/h）每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度,注射泵,输液泵,血糖水平 调整输
8、液速度(mmol/L)3.9 停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍 小于3.9，给予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新 开始胰岛素输注（减少1 U/hr）3.9-6.6 1 U/hr 6.7-10.0 维持目前剂量不变 10.1-13.8 2 U per/hr 13.9-16.6 3 U per/hr 6.7-19.4 4 U per/hr 19.5-22.2 5 U per/hr 22.2 6 U per/hr,术中胰岛素给药方案1：双通道,术中胰岛素给药方案 2：GIK,液体配置：5%GS、5%GNS或10%GS 500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液体中加入短效胰岛素
9、10%KCl 注射液10-15 mL 输液速度：根据患者病情决定每小时检测血糖水平以调整葡萄糖与胰岛素比例缺点：很难根据患者的血糖变化分别调整给胰岛素或血糖的速度。,术后胰岛素使用,禁食患者：继续使用术中胰岛素+葡萄糖给药方案，每1-2小时监测血糖并调整剂量恢复进食（包括鼻饲）：“三短一中”胰岛素或胰岛素泵,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症感染：伤口愈合障碍低血糖酮症酸中毒或高渗昏迷,围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用,ICU患者血糖升高的原因,糖尿病患者（有糖尿病史与无糖尿病史者）应激性高血糖：既往血糖正常者应激状态下出现的高血糖空
10、腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl)随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)机体应激状态下各种胰岛素拮抗激素水平增高所导致的严重胰岛素抵抗是ICU重症患者高血糖的主要原因,胰岛素强化治疗组与对照比较：死亡率下降 34%败血症发生率下降 46%需透析的肾功衰竭发生率下降 41%需输血的患者人数下降 50%与危重症相关的多发性神经病变发生率下降44%,胰岛素强化治疗对高血糖ICU患者预后的影响,胰岛素强化治疗对重症病人生存率的影响,重症病人胰岛素强化治疗代谢调整与血糖控制,Greet Van den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61
11、.,胰岛素强化治疗后对重症患者在院生存率影响,Shyoko Honiden,et al.Intensive Care Med(2008)34:881887,开始胰岛素治疗的时机对ICU患者生存率的影响,ICU患者强化胰岛素治疗改善预后的作用机制,危重病患者胰岛素强化治疗能预防或改善高糖毒性，促使外周组织对葡萄糖的正常利用，使能量的产生增加。胰岛素治疗可明显减少应激状态下脂质的分解而降低循环中游离脂肪酸水平。胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。应激性高血糖患者，机
12、体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。,静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水平,一、初始剂量：,静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水平,二、血糖监测 禁食病人：初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.16.1 mmol/L之间，改为每4小时一次；经胃肠内营养或者持续胃肠外营养患者：血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.77.7mmol/L之间，改为每4小时一次。,三、静脉胰岛素输注维持剂量的调整,静脉胰岛素输注控制ICU患者血糖水
13、平,围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用,Copyright 2005 American Heart AssociationKosiborod,M.et al.Circulation 2005;111:3078-3086,Relationship Between Admission Glucose Values And Crude 30-day And 1-year Mortality In All Patients,DIGAMI 1(Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocar
14、dial Infarction)study,胰岛素强化治疗能否改善急性心梗患者预后？,DIGAMI 1 结果,死亡率,胰岛素治疗组1年死亡率较对照组下降29%，3.4年死亡率较对照组下降28%,DIGAMI 2 确定 DIGAMI 1的研究结果,Malmberg,Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650,胰岛素 葡萄糖-胰岛素输注在 Groups 1 及 2 空腹血糖控制目标：7-10 mmol/L 直到达标并持续24小时 多次胰岛素皮下注射(Group 1)空腹血糖：5-7 mmol/L 餐后血糖：10 mmol/L合并治疗 根据目前指南均给与相应治疗 阿司匹
15、林,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,他汀类调脂，溶栓药等,Malmberg,Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650,DIGAMI 2 血糖控制目标,DIGAMI 2 血糖水平,DIGAMI 2 主要临床终点:死亡All groups,ITT,次要临床终点:死亡/再次心梗/中风All groups,ITT,The DIGAMI 2 不支持第一假设急性期+长期以胰岛素为基础的治疗优于单纯急性期治疗第二假设以胰岛素-葡萄糖输注作为初始治疗优于常规治疗第三假设以胰岛素为基础的治疗降低非致死性心血管疾病、感染及中风发生率,DIGAMI 2 结论,Malmberg,R
16、ydn et al Europ Heart J 2005;26:650,然而：DIGAMI 2 确定血糖水平仍然是2型糖尿病患者心肌梗塞后长期死亡率强烈、独立的预测指标,入组病例数低于预期强化治疗组血糖控制未达标死亡率低于预期,ACE/ADA 关于DIGAMI 2 评价,This study did not reach recruitment goals and showed no treatment differences.The primary treatment target of a fasting blood glucose level of 90126 mg/dl for thos
17、e in group 1 was never achieved.Mean fasting blood glucose levels(149 mg/dl)and HbA1c(A1C)(6.8%)were similar among the three study groups.Thus,if glycemia is predictive of outcomes,no differences would have been expected,and no differences were observed.,A CE and ADA Consensus Statement on Inpatient
18、 Diabetes and Glycemic Control,Diabetes Care Volume 29(8),August 2006,p 19551962,急性心肌梗死后平均血糖和院内死亡率的关系,Kosiborod et al.Circulation 2008;117:1018-1027,未经调整的分析，n=16871,平均血糖（mg/dl）,急性心梗伴高血糖患者血糖控制策略,必须严格控制血糖在药物选择方面，因病情危重口服降糖药的使用受到限制，在加上应激所导致的严重胰岛素抵抗，故胰岛素是最佳的控制血糖的药物。在心梗的急性期最好选择静脉输注胰岛素控制血糖尚未发现胰岛素具有独立于降血糖之外的对心梗患者的保护作用应重视多重危险因素的干预(如阿司匹林,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,他丁类调脂，溶栓等),Thank you for your attention,
