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1、妊娠期糖尿病与安全分娩,妊娠期糖尿病概念,妊娠合并糖尿病（孕前糖尿病）：在原有糖尿病的基础上合并妊娠，占10%妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，占90%,Landon,et al.NEJM,2009,影响孕妇健康最重要的疾病之一,Kim C,et al.Diabetes Care,2002,Holemans K Diabetologia,1999,妊娠期糖尿病对母儿的影响,孕妇,胎儿,流产,早产,妊娠期高血压,孕期感染,巨大胎,肩难产,产伤,宫内发育迟滞,成年期,糖尿病,肥胖症,心血管疾病,甲状腺功能低下,神经心理缺陷,诊断 孕前糖尿病,以下几种情况可诊断孕前糖
2、尿病：妊娠前已确诊为糖尿病患者；空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，OGTT 2h血糖11.1mmol/L三多一少症状+任意血糖11.1mmol/L；建议对有高危因素者于妊娠早期行孕前糖尿病筛查,中华人民共和国卫生行业标准WS 331-2011北京：中国标准出版社，20117,无高危因素者在2428周直接行75gOGTT GDM的诊断标准（IADPSG）：空腹5.1 mmol/L1小时10.0 mmol/L2小时8.5mmol/L其中任何一项达到上述标准即可诊断GDM医疗资源缺乏地区，妊娠24-28周可先查FPGFPG5.1 mmoLL，直接诊断GDMFPG4.4
3、mmolL可暂不进行OGTTFPG在4.45.1 mmolL者进行 OGTT,诊断妊娠期糖尿病,2011年7月-卫生部行业标准-GDM正式出台,GDM的筛查与诊断策略,首次产检查空腹血糖,孕24-28周行OGTT试验,空腹血糖5.1mmol/L,空腹血糖7.0mmol/L糖化血红蛋白6.5%,孕前糖尿病合并妊娠,空腹血糖5.1mmol/L,餐后2小时血糖8.5mmol/L,餐后1小时血糖10.0mmol/L,任何一项达到或超过以上数值,妊娠期糖尿病,规范化管理,糖尿病患者孕前咨询,了解全身情况：决定是否可以妊娠血压心电图眼底肾功能糖化血红蛋白确定糖尿病的分级,下列情况不可妊娠：血糖控制不佳Hb
4、A1c7严重心血管病变肾功能减退眼底增生性视网膜病变若已妊娠，应尽早终止,糖尿病患者孕前血糖控制目标,目标 血浆mmol/L,空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7.0%，尽可能降到正常 避免低血糖,Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081,（一）饮食控制（二）胰岛素治疗（三）母儿监护（四）安全分娩（五）产程中胰岛素应用（六）产后胰岛素的应用（七）新生儿处理（八）产后随访,治疗,治疗饮食控制,医学营养治疗（Medical nutrition therapy，MNT）：80%GDM只需单纯
5、饮食治疗（GDMA1级）计算总热量：总热量=标准体重Kg 30-38Kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25-30%标准体重*（公斤）=身高（厘米）105营养均衡，多种维生素、矿物质以及高纤维素防止发生饥饿性酮症。,妊娠期间的饮食控制标准：1、维持孕产妇体重的合理增长2、保证母体的营养需要、胎儿的生长发育3、保持血糖平稳，不出现低血糖、高血糖及酮症,治疗饮食控制,孕期体重增加参考标准,治疗孕期体重控制,治疗孕期血糖监测,住院/门诊/监测指尖血糖大轮廓：三餐前30、三餐后2h、0点小轮廓：空腹及三餐后2小时指尖血糖,血糖监测表,自我血糖监测方案,多次胰岛素注射或胰
6、岛素泵治疗者：治疗开始阶段每天监测血糖次，空腹、三餐前后、睡前。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达标后每日监测血糖次,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,多次胰岛素注射血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,非胰岛素治疗短期强化血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,非胰岛素治疗交替血糖监测方案,中华医学会糖尿病学分会，中国血糖监测临床应用指南
7、（年版），中华糖尿病杂志，2011,3（1）：13-20,选择准确的血糖仪,血糖仪和生化仪测试结果的偏差应控制在如下范围：当血糖浓度4.2 mmol/L时，95的测试结果应在0.83 mmol/L偏差范围内当血糖浓度4.2 mmol/L时，95的测试结果应在20范围内,测试注意事项,清洁采血部位,可用肥皂和温水洗手，用干净棉球擦干将手臂自然下垂片刻，以获得足量的血样，切勿挤压采血部位，否则组织间液进入会稀释血样而干扰血糖结果建议一次性吸取足量的血样量在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等,治疗妊娠期血糖控制目标,American Diabetes Association.Standards
8、of medical care in diabetes2011J.Diabetes Care,2011,35(suppl.1):11-61,American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes2011J.Diabetes Care,2011,35(suppl.1):11-61,ADA.Standards of medical care in diabetes2011J.Diabetes Care,2011,35(suppl.1):11-61,孕期胰岛素应用指征（1）,1型糖尿病胰岛素绝对缺乏对胰岛素敏感性有差异“
9、脆性糖尿病”，需谨慎调节用量容易出现酮症酸中毒及各种并发症妊娠期胰岛素需要量增加（尤其在孕28周以后-由于胎盘产生促使胎儿生长迅速的激素，这将影响母体胰岛素发挥作用）,孕期胰岛素应用指征（2）,2型糖尿病孕前已诊断将口服降糖药改为胰岛素胰岛素用量个体化胰岛素抵抗明显孕前未诊断：首先饮食控制，35天后血糖未达标空腹5.6mmol/L，餐后2小时7.1 mmol/L,孕期胰岛素应用指征（3）,妊娠期糖尿病（GDM）A2级GDM患者饮食控制及运动疗法未能使血糖达标：空腹5.3，餐后2小时6.7 mmol/L（血糖监测30%以上不达标）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标GDM患者治疗较晚
10、，如孕32周，胎儿已属于大于胎龄儿,Sapienza A.D,et al.Factors predicting the need for insulin therapy in patients with gestational diabetes mellitus.Diabetes Research And Clinical Practice 2010,88,81-86.,需要胰岛素治疗的高危因素,Vincent对612名GDM孕妇的研究表明，以下几点为需要胰岛素治疗的独立预测因素:BMI 较高既往有GDM病史OGTT空腹血糖较高在较早孕期诊断为GDM,1.,Vincent W.Wong,Aus
11、tralian and new zealand jounal of obstertric and gynaecology 2011;51:432-436,需要胰岛素治疗的高危因素,胰岛素治疗方案,强调个体化治疗推荐采用三餐前短效+睡前中效方案餐前RI可从4-6U起始；根据餐后2h血糖调整剂量睡前NPH从6-8U起始，根据第二天空腹血糖调整使血糖尽快平稳达到理想水平防止低血糖发生，1型糖尿病(脆性糖尿病)易发生低血糖。血糖调整平稳后可出院自行注射胰岛素，定期产检并监测血糖。,GDM胰岛素治疗的特点,Harold W.V.,Gerard H.A.,Insulin during pregnancy,
12、labour and delivery.Best Practice&Research Clinical and Gynaecology 25(2011)65-76,不同孕期血糖管理及胰岛素应用特点：早孕期是最容易出现低血糖的时期中孕期后，胰岛素需要量增加分娩时使用短效胰岛素使血糖控制在4-8mmol/l以预防新生儿低血糖事件的发生分娩后，尤其是哺乳的妇女，血糖控制应该放宽以预防低血糖,GDM胰岛素治疗原则,有适应症者及早使用尽可能模拟生理状态在饮食治疗的基础上稳定运动量剂量个体化,达到无饥饿感，无尿酮体防止低血糖患者教育：（血糖控制的意义，饮食及运动与胰岛素用量的关系，自我血糖监测方法及记录，
13、血糖控制目标，低血糖的自救）,胰岛素治疗初始剂量的确定,按血糖高低、病情轻重估计：妊娠早、中期0.30.5U/kg.d妊娠晚期0.50.8U/kg.d先用总计算量的1/2作为试探量全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位开始,孕期胰岛素治疗的方案及剂量,基础+餐前胰岛素联合给药方案基础胰岛素设定:NPH起效时间3小时,达峰时间68小时，持续时间1416小时NPH剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过小：餐前血糖下降不满意,胰岛素剂量调整,根据血糖及胰岛素敏感性调整剂量；根据监测血糖值调整血糖；血糖高、胰岛素不敏感者调整速度快；
14、血糖接近达标者调整速度慢幅度小；争取1-2周内使血糖达标；1型糖尿病需谨慎调整。,胰岛素种类及特点,可用于妊娠的胰岛素种类及特点,饥饿性酮症，及时增加食物摄入。高血糖酮症，给予小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/l（250mg/dl），将普通胰岛素加入NS，以4-6u/h的速度持续静脉点滴，每1-2h检查一次血糖和酮体；当血糖低于13.9mmol/l时，用5%的葡萄糖或糖盐水，加入胰岛素（按2-3g葡萄糖加入1u胰岛素）持续静滴，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾；严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸
15、中毒,治疗酮症治疗,35,口服降糖药的应用,格列苯脲（优降糖）：磺脲类口服降糖药胎盘透过性低(第二代）多数研究认为孕期应用是安全的Yvonne等多中心研究（2219例），与胰岛素组比较,巨大儿发生率、转入NICU OR增加二甲双胍（FDA B类）降低胰岛素抵抗，符合治疗GDM机理有研究显示早孕期应用二甲双胍,不增加胎儿畸形率孕中、晚期应用对胎儿影响资料不足,36,优点：方便、经济、易于接受缺点：能通过胎盘，对胎儿可能造成近远期影响ACOG建议：在孕期应用的安全性、有效性未得到完全证实前，不建议广泛临床应用，但可以结合患者的个体特点进行选择欧洲围产医学会妊娠合并糖尿病诊治规范(2006)将口服降
16、糖药列为妊娠期控制血糖的方法之一,口服降糖药的应用,口服降糖药的应用,对于胰岛素用量较大，或拒绝应用胰岛素的孕妇应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害在患者之情同意基础上可谨慎用于部分GDM患者。,谢辛，苟文丽，主编.妇产科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013:78.,母体全身情况监测：血压、水肿、尿蛋白B超检查：妊娠12-14周NT检查，20-26周胎儿畸形筛查；28周后每4-6周一次，监测胎儿发育胎儿心电监护：GDM A1级孕36周开始每周1次NST，孕前糖尿病及GDM A2级增加检查次数NST异常者进行超声检查，了解羊水指数，脐带血流N/S比值,治疗孕期监护,肾功能检
17、查：孕早中晚三个阶段进行血脂测定：异常者定期复查眼底检查：孕前糖尿病及GDM A2者,治疗孕期监护,终止妊娠时机GDM A1者，无母儿并发症，胎儿监测无异常，可等待预产期终止妊娠。需要用胰岛素治疗者，综合评价母儿情况，一般孕38-39周终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。,治疗安全分娩,终止妊娠方式,糖尿病本身并非剖宫产指征血糖控制满意可等待自然临产正确评估胎儿大小、头盆关系避免产程过长、注意检测血糖选择性剖宫产手术指征：母亲：合并子痫前期、肾病、心脏病胎儿：FGR、胎儿窘迫、胎位异常不良产史巨大儿（
18、特别注意腹围）,胎儿体重估计,宫高（cm）腹围（cm）+150g0.9宫高（cm）腹围（cm）+500g123宫高(cm)20腹围(cm)2700g0.3宫高（cm）腹围（cm）+2900g 腹壁厚度、羊水多少、子宫形状等因素可影响其准确性,胎儿体重估计,适于胎龄儿预测值符合率较高低体重儿预测值较实际体重大巨大儿预测值较实际体重小宫高比腹围更重要宫高+腹围140（cm）筛选巨大儿,B超胎儿体重估计,全部人群：体重（g）22双顶径（mm）+7.9腹围（mm）+7上臂周径（mm）+12股骨长度（mm）+37妊娠周数-4389 小于胎龄儿：体重（g）10.1大腿周径（mm）+53.2股骨长度（mm）
19、-2518 适于胎龄儿：体重（g）34双顶径（mm）+5.6腹围（mm）+6.1上臂周径（mm）+63.7妊娠周数-4865 大于胎龄儿：体重（g）3.2股骨长度（mm）+97.3妊娠周数-2163,B超胎儿体重估计,如怀疑巨大儿，应加测胸径、双肩径及软组织厚度，以下提示巨大儿可能：胸径 双顶径1.5cm腹径双顶径2.6cm胎儿软组织测定:肱骨软组织厚度13mm肩部软组织厚度12mm腹部软组织厚度11mm体重越大B超估算的误差也越大,引产方法,引产前评估：宫颈成熟度骨盆和胎儿大小关系胎儿健康情况与产妇讨论引产的适应症及风险,Bishop 6,Bishop 6,缩宫素人工破膜+缩宫素,PGE1
20、PGE2宫颈球囊,促宫颈成熟,引产诱发宫缩,阴道分娩,药物促宫颈成熟,作用机制：诱导胶原蛋白溶解影响蛋白多糖增加组织水分促进宫颈成熟软化诱发宫缩缺点：导致宫缩过强,作用机制：类似自发性临产不通过胎盘对胎儿无直接作用缺点：促宫颈成熟作用弱病人敏感性差异,缩宫素,PGE2,COOKCRB宫颈扩张球囊Foley尿管避孕套自制球囊,机械性促宫颈成熟,COOK 宫颈成熟球囊,作用机制通过两个球囊温和、稳定的机械扩张力，使宫颈得到扩张刺激内源性前列腺素分泌，促进宫颈成熟,最终诱发宫缩,正确熟练处理产程,严密观察产程，及时发现异常分娩迹象产程延长：宫缩乏力？头盆不称？宫缩乏力：原发性？继发性？协调性?不协调
21、性？胎心监护，羊水性状？针对原因，及时处理，轻微的异常分娩经过处理可变为正常分娩。,治疗产时胰岛素应用,临产后，停用皮下注射胰岛素，改为静滴缓解紧张情绪，可实施分娩镇痛密切监测产程中血糖，每2小时测一次血糖，维持血糖在4.4-6.7mmol/l（80-120mg/dl）根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量,产程中胰岛素的应用,治疗剖宫产胰岛素应用,剖宫产术前一天晚上，停用中效胰岛素剖宫产当天，停用短效胰岛素皮下注射根据空腹血糖及平时胰岛素用量改为胰岛素静脉点滴按照34g葡萄糖加1u胰岛素配置溶液，每12小时监测指尖血糖一次使术中血糖控制在6.710mmol/l术后胰岛素全天用量减为产前全天量
22、1/3 1/2，加入静脉补液中,GDM A1级产后不必应用胰岛素。GDM A2级者，产后复查FPG。FPG7.0mmol/l（126mg/dl），餐后血糖11.0mmol/L需应用胰岛素，根据血糖水平决定胰岛素用量。胰岛素用量减少至产前的1/3 1/2，结合血糖水平调整胰岛素用量。产后血糖控制标准：空腹和餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L，餐后2h血糖：5.6-8.6 mmol/L。产后应用抗生素预防感染，鼓励母乳喂养。,治疗产后胰岛素应用,治疗新生儿处理,新生儿均按高危儿处理，注意保温和吸氧等提前喂糖水，尽早开奶，出生后3060分钟行末稍血糖测定，必要时10%的葡萄糖缓慢静脉点滴密切观察有无新生儿呼吸窘迫综合征,、,产后随访,GDM孕妇远期患糖尿病几率为17%63%。再次妊娠时复发率高达33%69%。,所有GDM孕妇产后6-12周行75gOGTT,根据血糖水平，可确诊为孕前糖尿病或GDM。,
