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1、糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变,介入治疗科于世平,糖尿病足的定义和有关名词,糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关 的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义）足损伤指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡高危指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊表现低危指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特 殊表现治愈皮肤完好，即皮肤功能性恢复,流行病学资料（一）,西方国家 5%10%糖尿病患者有不同程度足溃疡 1%的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50%为糖尿病患者,1997 年下肢并发症的医疗花费足溃疡，16
2、580 美元足趾和其他远端的截肢，25 241 美元大截肢，31 436 美元一个足溃疡患者的平均 2 年门诊花费是 28 000 美元,流行病学资料（三）,糖尿病神经病变与糖尿病足,Koeva 等比较了 50 例糖尿病足溃疡者与 152 例无足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标,1.中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2.糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并 发症的患者3.糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症4.糖尿病足患者中吸烟率高（46%）,结 论,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感 染,糖尿病足病变的分类和分级,病因分类：神经性、缺血性和混合性
3、病情的严重程度分级：Wagner 分级法 TEXAS 大学糖尿病足分类方法,足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因至少有 2 个以上例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加上胼胝）所致溃疡在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素,糖尿病足的 Wagner 分级法,临床表现 0 级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1 级 表面溃疡，临床上无感染 2 级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级
4、全足坏疽,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,目的评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度、感染和缺血的程度研究和设计作者评估了 360 例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染 作了标准化评估首次评估 6 个月后进行复查，了解患者是否接受截肢手术,分 类 1.溃疡史 2.表浅溃疡 3.深及肌腱 4.骨与关节,分 级 A.无感染、缺血 B.感染 C.缺血 D.感染并缺血,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90
5、 倍,结 论,临床分级 0 级 皮肤无开放性病灶 1 级 肢端皮肤有开放性病灶 2 级 感染病灶已侵入深部肌肉组织 3 级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但骨质破坏尚不明显 4 级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏 部分指趾或手足发生严重坏疽 5 级 足的大部或全足感染或缺血，导致严重的坏死,周围动脉闭塞性病变 是糖尿病足的重要发病因素,间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛，这是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床上抬高下 肢；可因体位改变而减轻症状在 PAD 晚期，组织灌注不良，发展到缺血性溃疡和坏疽，三
6、分之一以上的患者最终需要大截肢死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体缺血，critical limb ischaemia”密切相关。一些文献报告，一年的死亡率是 20%,PAD 的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素是相同的最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素吸烟也与 PAD 密切相关 Erb（1911 年）发现，他发现吸烟者间歇性跛行的发生率增加 3 倍 戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性,高血压与增加的间歇性跛行有关Framingham 研究证实，男性的 PAD 危险性增加 2.5倍，高血压的女性增加了 3.
7、9 倍血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素HDL 与总胆固醇比值是更好的预测指标高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢 PAD 的独立的危险因素胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用30%的早发的 PAD 患者有高胱氨酸血症。高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系（OR 分别是 6.8 vs 1.6），与冠状动脉硬化比较,增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加了 PAD 的危险性在 Basle 纵向性研究中，在有 1个、2 个或 3 个危险因素（吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中，PAD 的相对危险性分别从
8、 2.3 增加到 3.3 到 6.32 型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血管危险因素,必须结合下肢的 PAD 和全身性动脉硬化一起考虑90%的在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状动脉造影的患者存在一定程度的冠状动脉硬化，28%为严重的三支冠状动脉病变下肢 PAD 患者的长期存活率是明显下降的，这是因为冠状动脉和脑血管的硬化即使没有症状的周围动脉硬化患者，其死亡率也远远超过没有该疾病的人群有症状的 PAD 患者的死亡率明显增加，严重的患者的死亡率更是进一步增加,PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢动脉本身约有 55%的患者是死于与冠心病相关的并发症10%死于脑血管病变25%是因为非血管原
9、因而死亡只有不到 10%的患者是死于血管事件，最常见的是主动脉瘤破裂,2 型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查,北京地区 5 所医院（301 医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊 1年以上，发病年龄40 岁，病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查统一的观察表，统一的研究方法,下肢血管病变发生率及严重程度,下肢坏疽 8 例（2.0%）间歇性跛行 28 例（7.1%）双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%）仅左侧杂音 5 例 仅右侧杂音 2 例足背动脉搏动消失 双侧消失 13 例（3.3
10、1%）仅左侧消失 8 例 仅右侧消失 6 例,胫后动脉搏动消失 双侧消失 25 例（6.36%）左侧消失 1 例，右侧消失 1 例超声检查：未检出下肢血管病者 36 例（9.2%）轻度病变（1 种病变）42 例（10.7%）中度（2 种病变）145 例（36.9%）重度（3 种病变）122 例（31.0%）极重度（4 种病变）48 例（12.2%）总计有病变者占 90.8%，其中重度以上者占 43.3%,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究,糖尿病组 43 例非糖尿病组 39 例分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段：腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股深 动脉、股浅
11、动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉用分段积分法进行分析比较,糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较,髂总,髂内,股浅,胫前,胫后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,腹主,髂外,股深,腘,腓动脉,DM,NDM,NDM,DM,正 常,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,股深动脉及分枝,DM,NDM,正 常,股浅动脉,股浅动脉闭塞,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,正常,NDM,DM,腘动脉,胫前动脉,胫后动脉,腓动脉,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,胫前动脉,足背动脉,胫后动脉,足底外侧动脉,足底内侧动脉
12、,足底弓,正常,DM,DM,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,结 论,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿病患者糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组,糖尿病下肢 PAD 的特点,病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变手术效果相对差内科治疗为主,PAD 的诊断方法,自觉症状 感觉异常 冷感 酸麻 疼痛 间歇性跛行,间歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失,患者自觉症状,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD
13、的临床诊断血管脉搏触诊,ABI,踝血压上臂血压,ABI 的说明,动脉没有弹性正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病,1.300.911.300.410.900.000.40,左臂收缩压,右臂收缩压,DPPT,右 踝收 缩 压,DPPT,左 踝收 缩 压,Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608,踝肱指数（ABI）的测量方法,踝肱指数值与临床分级,Am J Cardiol,2001,87(suppl):3D-13D,在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI 可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，
14、以至动脉不能收缩，可以出现假性的 ABI 升高。这时可以测定足趾动脉压经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平,通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依据动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影剂核磁共振造影也已经用于诊断 PAD 患者。采用钆（ga）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影,周围血管病变 动脉中层钙化导致血
15、管毫无弹性,足趾血压测定,多普勒血压、ABI 检查,上臂肱动脉血压、血流分析,足背动脉血压/血流分析,足背/胫后动脉搏动触诊,动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI 检测，是诊断糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的经皮氧分压（tcpo2）监测,全球通用的评价肢体缺血的标准 直接反映组织血氧供应情况 无创 低成本 可重复使用,tcpo2 的临床应用,检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面静脉溃疡的诊治慢性脚伤的研究治疗定量评价,伤口愈合几率,踝血压,趾血压,经皮氧分压,IDF 糖尿病足国际临床指南,Tcpo2,鳥畠康充：整形災害外科
16、 IN PRESS,MR 和热象图,脊髓腔造影,MR 血管造影,Thermography,ABI：右0.99，左0.53,可显著消除 TOF 或 PC 法血管成像所见的运动及流动伪影最大好处是可一次屏气完成整个 3D CE MRA 数据采集。3D 采集 MR 数据时，只要运动不出现在中心K空间采集时或运动不是太多，对图像质量影响不会太大屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改善胸腹部 MRA 图像质量,目前磁共振血管成像方法：增强 MRA(contrast enhanced MRA，CE MRA)原理：利用造影剂缩短血液 T1 弛豫时间,Magnetic Resonance Foot Protoco
17、ls for Diabetic Foot Lesions Eiji Suzuki,MD,Atsunori Kashiwagi,MD,Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterShiga University of Medical Science,Shiga,Japan,normal arterial elasticity正常有弹性动脉血管,Intermediate中等度,stiffer arteries僵硬动脉血管,normal arterial elasticity,
18、intermediate,stiffer arteries,3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients,Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608,对怀疑有外周动脉疾病患者的评估,Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608,对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗,MWD：最大行走距离PFWD：无痛行走距离SF-36：Medical outcomes short form 36 questionnaire WIQ：Walking impairmen
19、t questionnaire,PAD 的治疗,严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影因为部分血管病变是可以治疗的根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术,内科治疗,控制糖代谢用好胰岛素纠正贫血降脂、戒烟等预防措施 抗血小板聚集药物及血管扩张药物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用 中药有一定的作用,糖尿病的基本治疗,加强血糖监测糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情的基本措施用好胰岛素糖尿病足患者往往是病程长，病情
20、控制差，单用口服降糖药效果差胰岛素是促合成激素严格控制好血糖,改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能有好处 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地尔 西洛他唑 Aspirin,内科治疗,正常的动脉,堵塞后的动脉,糖尿病足的缺血性病变,对严重病变者，休息时有疼痛的坏疽患者及血管闭塞者，应该行血管重建手术广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面截肢手术后的患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育,糖尿病下肢血管病变的治疗,PAD 的介入治疗,Hartemann-Heurtier 等前瞻性地评价了伴有严重周围缺血性血管病变的糖尿病足溃疡患者进行
21、经皮血管成形术（PTA）的预后四分之三的这类患者可以施行 PTA，但有效率只有 50%，但不论是行 PTA 或者血管外科手术，足背动脉或足底动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一的因素足背动脉来自于胫前动脉，糖尿病患者合并胫前动脉病变高必然影响着缺血性和/溃疡性足病变的预后,血管内超声消融治疗糖尿病足,刘丽等对 26 例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过 2 周治疗 22 例闭塞的动脉再通，4 例无效，有效率达 86.4%术后皮温平均增加 4 度 9 例足趾坏死的病例中 6 例好转 15
22、 例静息痛中 10 例缓解 长期随访，8 例股浅动脉再闭塞，远期有效率 64%,结果 PBSC 移植后 7 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同程度的缓解 7 30 天 56 例（90.3%）患肢冷感明显改善 4 16 周 16 例（40.2%）溃疡或足趾坏疽好转，感染得到控制踝肱指数 12 例（34.3%）有不同程度的改善26 例（42.3%）经皮氧分压改善5 例数字造影下肢动脉造影结果显示新侧枝血管形成明显增加,结论自体 PBSC 治疗缺血性下肢血管病是一种安全、有效的手段，尤其对于下肢没有流出道的患者有特殊意义，可使一部分患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活质量,手 术 治 疗,糖
23、尿病足在合理保守治疗 6 周后仍不见好转，则应考虑手术治疗 及时进行血管再建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，手术治疗缺血、改善血供是治疗糖尿病足最关键的举措 带来救肢并正常行走的希望,糖尿病足应早期治疗，最好在溃疡出现之前合理保守治疗 6 周仍不见好转后应考虑手术治疗 术前应控制感染和血糖国内学者认为：血糖应控制在 6.3 9.9 mmol/L 水平较好，10.8 11.4 mmol/L 尚可Thom 认为血糖应控制在 9.04 mmol/L 水平之下，无酮症酸中毒才可手术,手 术 时 机,恢复动脉通畅，以救肢及延长生命为目的 取栓、内膜剥脱术 改道、架桥术 微创介入手术 去除非生命组织手术,
24、手 术 目 的,左-血管造影显示多发性角状突出物阻塞右-由于未治愈，采取了膕足背动脉旁路手术,August 27,1997,May 20,1998,Resolved 5 months,多学科的协作预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足并进行皮肤、指甲和防治 溃疡等方面的医护保健知识的教育指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制,了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等,多学科的协作预防糖尿病足病变,结 语,糖尿病足的早发现和早治疗非常重要 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要,
