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1、第七讲,肱骨髁间骨折、肱骨外髁骨折、肱骨内上髁骨折,肱骨髁间骨折,描述：以肘部肿胀、疼痛、畸形，肘关节呈半屈曲位，前臂旋前，肘部三角关系改变，稍用力掐捏肘部即有骨擦音为主要表现，发生在肱骨内、外髁之间及其邻近部位的骨折。特点：、肱骨小头与肱骨滑车之间的纵沟是薄弱环节，易损伤。、移位的骨折易损伤桡神经、尺神经、正中神经和桡动脉。、骨折处为松质骨，愈合率高。.骨折多为间接暴力所致。、粉碎性骨折多见。、骨折易波及关节处，引起创伤性关节炎。、处理不当易留下后遗症。,分型,一、伸直型：肘伸直位受伤，肘关节轴位受力致肱骨下端纵形劈裂。二、屈曲型：肘屈曲位受伤，肘尖着地，使髁上位置劈裂骨折并嵌插其中。,分四
2、度,一度：骨折无移位或轻微移位，关节面平整。二度：骨折有移位，两髁无明显旋转分离，关节面平整。三度：骨折远端两髁旋转分离，关节面不平整。四度：骨折粉碎，块以上，游离骨块大，关节面严重破坏。,临床表现,伤后肘部疼痛、肿胀、瘀血、肘关节半屈位，前臂旋前、鹰嘴后突，肘三角位置改变，可出现张力性水泡，可有动脉及神经损伤。,诊断,1、询问伤情 包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。2、全面体检 注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。
3、对严重伤员必须快速进行。3、X线检查 除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。,处理,治疗原则：、解剖复位，使肘三角关系恢复正常、使关节面平整、此处不易固定，固定要牢靠。、早期功能锻炼,复位,患者平卧，肩外展-度,肘关节在-度半屈位、前臂中立位。一助手握其上臂，另一助手把持前臂，徐徐拔伸牵引，持续牵引-分钟，矫正重叠移位后，术者立于前外侧，用两手掌在肘部两侧抱髁向中心挤压，桡偏者，近端向桡侧推按，远端向尺侧推按，尺偏者反之。伸直型者推鹰嘴
4、向前，屈曲型者反之。,固定,超关节夹板固定，固定垫和包扎方法与髁上骨折相同。两髁旋转分离者在内、外髁加一空心垫。,肱骨外髁骨折,在儿童肘部骨折中较常见。实际是外髁骨骺分离，其发生率仅次于肱骨髁上骨折，并且是关节内骨折。好发年龄为48岁，骨折块很大的部分由软骨组成。患者年龄越小，则软骨越多，在X线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片，而软骨则不显影，实际骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨骺的一半。故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。对这种骨折处理不当，常发生各种畸形与并发症，造成肘关节功能障碍。,病因,多由间接复合外力造成当儿童撞倒时手掌着地，前臂多处于旋前，肘关节稍屈曲位，大部分
5、外力沿桡骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁骨折而发生骨折。同时多合并肘外翻应力，伸肌牵拉等因素而形成骨折，骨折线由外髁上部斜向下内达滑车桡侧部，骨块常包括桡侧干骺端骨片，肱骨小头骨骺和滑车桡侧部分，可因外力方向、前臂旋转及内收牵拉，而产生不同的类型。,发病类型,一般分为3型。根据病理变化分为4型。型：无移位骨折型。骨膜未撕裂，X线片可见到干骺端有骨折线。型：侧方移位型。骨块向侧方、前方或后方移位。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂，重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。,型：旋转移位型。骨折块向侧方、前方或后方移位。并旋转移位。由于局部伸筋膜骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵
6、拉，故骨折块纵轴向外旋转移位可达90180。在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。型：骨折脱位型。骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。此型骨折并不少见。因肘部软组织损伤严重，治疗较其他三型困难，预后亦较其他三型差。,临床表现,1、外侧肿胀，并逐渐扩散，可以整个关节。骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现瘀斑，逐渐扩散可达腕部。2、伤后23天皮肤出现水泡。肘外侧明显压痛，甚至可发生肱骨下端周围压痛。3、移位型骨折，可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形，肘部增宽，肘后三点关系改变，肘关节活动丧失。,4、被动
7、活动时疼痛加重，旋转功能一般不受限。5、X线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨核的1/2，或不通过小头化骨核，而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型X线片，正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位，侧位片显示可向后侧移位，偶可见向前移位者。肱骨外髁骨折在X线片上表现为多种多样，在同一骨折类型中表现也常不一。,复位,轻度移位者，患者坐位或仰卧位，患肘半屈位、前臂旋后。助手握持患侧上臂下段，术者一手握前臂下段，另一手拇指按在向外移位的骨折块上，其余四指板住患肘内侧。术者两手向相反方向用力，使患肘内翻，加大关节腔外侧间隙，同时拇指将骨折块向内推挤，使其
8、进入关节腔而复位。,翻转移位骨折者，翻转移位骨折患者坐位或仰卧位，术者先用拇指指腹或大鱼际揉按骨折部，以消肿散瘀；用拇指摸清骨折块的滑车端和骨折面，辨清骨折块移位的方向及翻转程度，但切忌挫捻皮肤。助手握持患肢上臂，术者一手握患肢腕部，置肘关节于屈曲45度、前臂旋后位，加大肘内翻使关节腔外侧间隙增宽，腕关节尽量背伸以使前臂伸肌群松弛。术者以另一手指或中指扣住骨折块的滑车端，拇指扣住肱骨外上髁端，先将骨折块稍平行向后推移，再将滑车端推向后内下方，把肱骨外上髁推向外 上方，以矫正旋转移位；然后用拇指将骨折块向内挤压，并将肘关节伸屈、内收、外展，以矫正残余移位。若复位确已成功，则可扪及肱骨外髁骨嵴平整
9、，拇指压住骨折块进行活动时，肘关节屈伸活动良好，且无响声。,固定,骨折整复后，肘关节伸直，前臂旋后位，肱骨外髁处放一固定垫（应注意垫厚度要适宜，以免引起皮肤压迫坏死），肘关节内侧上、下各放一固定垫。四块夹板长度从上臂中上段到前臂中下段，四条布带缚扎，肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改为屈肘90o固定1周。也可将后侧夹板（相当于固定肘关节部分）塑成屈曲30o-60度，其余三块夹板长度改为上达三角肌中部水平，内、外侧夹板下超肘关节，前侧夹板下达肘横纹，固定垫的位置同上，将肘关节固定于屈曲30o60度位3周，骨折临床愈合后解除固定。,后遗症,肘外翻畸形：伤后肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤，可导致早期闭
10、合。致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻，肱骨远端呈鱼尾状畸形。外翻明显者，可行截骨术矫正。尺神经炎或麻痹：由于肘外翻畸形的牵拉，或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击，均可导致尺神经炎，发现后应及早将尺神经前移，以免发生麻痹。,对症处理,此骨折是关节内骨折。又是骨骺骨折，骨折线通过骺板。复位满意与否，直接影响到关节的完整性与骺板处骨桥形成的大小和发生畸形的程度。因此无论采取何种方法，要求达到解剖复位，或近似解剖复位，以免发生严重的后遗症。此类骨折应根据不同类型作相应的治疗。1、骨折无移位型 屈肘90，前臂旋后位石膏固定4周。2、侧方移位型 应进行闭合复位。X线检查证实已复位者，可用长臂后石膏托或夹板固定46周
11、，固定时间依据复位后稳定情况，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。此型骨折为不稳定骨折。如整复失败或复位后再移位不能复位时，应切开复位用2枚克氏针内固定。,3、旋转移位型、骨折脱位型 采用闭合复位。要结合X线片摸清骨折块的方位，使肘关节处于内翻、前臂旋后位。用手指先矫正旋转移位的骨折块，然后推入关节内使之复位。伴有侧方或后方肘关节脱位者，应同时复位。或先将骨折块推向肘后，再矫正旋转后推入关节内，使之复位，固定方法及时间，同侧方移位型。闭合复位不成功者，均应切开复位，矫正骨折块的旋转移位。尺可能保留骨折块上附着的软组织，以免发生缺血坏死。用2枚克氏针固定，术后用石膏托固定46周，拔除钢针，除去外固定，开
12、始活动肘关节。4、陈旧骨折 一般都不主张手术。骨折有明显移位不愈合者，采用切开复位内固定治疗。只要术中复位满意，内固定牢靠，术后积极主动功能锻炼，绝大多数患者，仍可获得较好的结果。即使术前肘关节已僵硬，手术后也能得到部分功能改善。,肱骨内上髁骨折,肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种，多见于青少年，约占肘关节骨折的10%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占肘部损伤的第三位。,病因,当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收缩，将内上髁撕脱，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的弱点。故可使发生骨骺分离，牵拉向下向前，并旋转
13、移位。同时肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，撕脱的内上髁(骨骺)，被夹在关节内，,分型,根据损伤的严重程度，可分为4度：损伤：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。损伤：骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。损伤：骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。损伤：肘关节后脱位或后外侧脱位，骨块夹在关节内。,临床表现,1、疼痛，特别是肘内侧局部肿胀、压痛、正常内上髁的轮廓消失。2、肘关节活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力。3、合并肘关节脱位者，肘关节外形明显改变，功能障碍也更为明显，常合并有尺神经损伤症状。,处理,对骨折，在屈肘、屈腕、前臂旋前位，在牵拉肢体的条件下，用手指向后上方推挤内上髁即可复位。用长臂石膏托或夹板制动3周。骨折，应尽早复位。在伸肘背伸腕，伸直手指，前臂旋后位，使肘极度外翻，利用屈肌群的紧张，将骨块由肘关节拉出，按骨折处理。,骨折，应使屈肌群保持紧张的情况下，整复肘关节脱位。避免脱位整复后，将内上髁嵌于关节内。内上髁拉出关节后，即可按骨折处理。对手法复位失败，有尺神经症状，或同时合并其他骨折者，以及陈旧损伤，应作切开复位内固定手术。用两枚克氏针交叉固定，较为适宜。对尺神经有明显的扭曲、辗挫时，应同时将尺神经前移。,固定,骨折块前方放一半月形固定垫，缺口向后上，上臂超关节夹板固定于度位，-周，第五度固定时间不能超过周，应按脱位处理。,
