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1、胎儿心脏的超声检查,王琨,胎儿时期的血循环特点,由于胎儿无呼吸活动，肺脏处于不张状态，因此肺组织无气体交换功能。胎体内的血液是经脐带进入胎盘与绒毛间隙中的母体血液进行气体和物质交换的。,胎儿血液循环解剖学特点,卵圆孔动脉导管脐动脉脐静脉,胎儿血循环的特点：,1.A血与V血不同程度的混合，但基本分流。2.通向胎盘的脐A、脐V血在胎盘进行交换。3.存在连接脐静脉与下腔静脉的静脉导管。4.在肺动脉干与主动脉弓之间存在动脉导管。5.卵圆孔可使左右心房相通。,胎儿血液循环途径,维持胎儿生长所需的营养物质和氧的氧合血通过胎盘进入脐静脉。脐静脉携带氧合血，约含氧80%90%，从胎盘到脐带。,脐带进入胎儿腹部
2、沿前腹壁上升至肝前，分成门窦和静脉导管。一部分血进入门静脉，灌注肝脏。静脉导管携带氧合血直接进入到下腔静脉。,静脉导管,静脉导管起始和近段功能像生理性括约肌，缺氧或缺血时起到增加氧合血压通过导管到下腔静脉和心脏，并减少门静脉和肝脏供血。氧合血从静脉导管被追赶至下腔静脉中部。,下腔静脉,下腔静脉血流连续朝头方向进入右房下方下腔静脉与右心房的连接近似900角，其与心房连接根部嵴起到分流作用，部分阻碍血流进入右心房。超声心动图可观察到，氧合血被转向到左侧心脏，正对卵圆孔。,下腔静脉流体静脉压驱使下，含氧量高的下腔静脉血液优先经卵圆孔进入左心房。,胎儿血循环模式图,右心血液循环,下腔静脉血包括静脉导管
3、、门静脉及下肢来的混合血，其含氧量丰富。残留氧合血约40%与从肠系膜、肾、髂、右肝静脉，和从冠状静脉窦及头臂静脉分支回流的混合静脉血，通过三尖瓣进入右心室。,混合静脉血进入肺动脉干前混合，含氧约50%55%。进入肺动脉干的大部分血直接通过动脉导管到降主动脉少部分连续进入左、右肺动脉分支血管,左心血液循环,经卵圆孔进入左心房的血液和肺静脉回心血液完全混合后一起进入左心室含氧约60%。血流由左心室直接到头臂循环，供应更多的氧合血到大脑。血液主要部分被左心室射入升主动脉直接供应头和上肢。约30%左室输出血通过主动脉弓到降主动脉和身体下部。,体循环与肺循环,肺动脉血液大部分通过动脉导管进入降主动脉，只
4、有少部分进入左右肺动脉分支灌注肺血管，经肺循环（无气体交换）后的血液由肺静脉回流至左心房。完成整个肺循环。实际上真正的肺循环血仅占全部循环血的15%左右。,右心排出大部分血液约80%通过动脉导管与部分左心排出血液进入降主动脉，沿降主动脉及分支分布于躯干、内脏和下肢。最后腹主动脉血液经两侧髂总动脉至脐动脉达胎盘，与母体进行物质交换。,胎儿出生后的血液循环变化,胎儿循环的显著和骤然改变是发生在出生后最初的几分钟内，胎儿突然暴露在空气中，体内气体交换功能从胎盘转移到肺。夹闭脐带去除了低阻力的血管床，胎儿只接受40%的联合心排出量，这种变化使循环系统血管阻力猛然增加，下腔静脉血流减少，其承担的由胎盘输
5、入的血流转移到心脏。在停止脐胎盘血流的同时肺血管阻力迅速减低，伴随呼吸的开始和肺脏因空气膨胀，标志着肺血流量增加,卵圆孔关闭,肺血流增加使肺静脉回流左房的血流增加（是胎儿期的310倍），使左房压提高。下腔静脉血流减少及压力降低与左房压力增加的同时，产生的静脉压使并列的卵圆孔瓣贴紧房间隔嵴边缘，在功能上关闭了卵圆孔。,动脉导管关闭,胎儿期，动脉导管是一个具有较厚中膜肌肉层的大管道并具有收缩能力。胎儿出生后降主动脉压力明显高于肺动脉，使分流终止，动脉导管功能性关闭。（8w）,静脉导管关闭,新生儿由胎盘到脐的循环被切断，血液从门静脉进入肝脏，起到从胎盘静脉到肝循环的作用。静脉导管血液瞬间减少，使其就
6、像卵圆孔和动脉导管一样，也在出生3到7天内关闭。,胎儿超声心动图的检查时间,胎儿心脏活动在孕8周时可由超声测出，早于16周因超声分辨率限制，只能显示房室瓣及两侧心室腔，孕16周至足月出生前均可作胎儿超声心动图检查，但是妊娠晚期由于胎儿位置比较固定，多为脊柱在前及肋骨阴影更深而影响检查。,孕1822周为最合适的初次检查时间。如果因为严重的胎儿畸形而需要终止妊娠的，必须在孕24周前明确诊断，因此孕22周为最晚的首诊检查时间。,由于胎儿位置，有时一次检查难以探查到所有切面。此外孕妇肥胖、羊水过多和羊水过少等也是不能得到满意超声图像的重要原因。,检查指征,先心病病因迄今尚未完全明确，但如有以下情况则先
7、心病发生的机会增多，故称这些因素为先心病高危因素：,先心病家族史。如已有一个先心病小儿，再发生的机会为25，已有2个先心病小儿则再发生的机会可为1015。父母有先心病，其子女的先心病发生率为12。,孕妇患糖尿病(胎儿发生先心病机会为一般人群的2倍)，红斑狼疮，苯丙酮尿症等妊娠早期接触致畸因素：酒精，锂，风疹、巨细胞包涵体、柯萨基病毒感染等。胎儿发育迟缓,胎儿心律失常(如持续心动过速、心动过缓等)胎儿心外畸形(如脐膨出、膈疝、肾发育不全、脑积水、单脐动脉、染色体异常等)胎儿非免疫性水肿羊水过多或过少,超声切面及正常胎心表 现,由于胎儿心脏的外围是无气体的肺，超声波不受阻碍，从各个方面均易到达心脏
8、，能够显示出生后不易看到的切面。胎儿肝脏相对较大，并延伸至腹腔左侧，使心脏呈横形，心脏长轴几乎垂直于胎儿躯干。,在探查到心脏后以脊柱为标志确定心脏的位置，左房靠近脊柱，右室靠近前胸壁。,二维图像,一、首先定三位：胎位、心位、房位二、胎心在胸腔的位置及心胸比例三、确定心尖朝向胃泡,常用切面,一、心尖四腔心 探及胎儿心脏，稍移动探头在躯干横隔水平的横断切面，即能获得心脏四腔切面。,观察要点：1、心房2、房室瓣位3、心室4、心轴,四腔切面中可观察到重要的心脏解剖特点：正常胎儿心脏约占胸腔的1/3；心尖向左；两侧心房及心室大小相似；左、右心室厚度相似；可见房间隔卵圆孔膜启闭活动，向左房开放；两侧房室辨
9、;肺静脉与左房连接及室间隔完整等。,流出道切面,四腔心切面探头稍向胎头侧倾斜，分别可获得左室及右室流出道切面。左室流出道切面中可见左室与主动脉连接，并可追踪升主动脉至主动脉弓，右室流出道切面中可见肺动脉与右室连接及肺动脉向后沿行的特点，右室后方为左室，在以上二切面的连续扫查中，肺动脉(在前)与主动脉(在后)呈交叉状。,动脉导管弓,主动脉弓,三血管切面,三血管：肺动脉、主动脉、上腔静脉方法：心底部横切，四腔心稍指向左侧,三血管平面的正常显示说明胎儿的主、肺动脉交叉关系存在，那么可以排除胎儿大动脉转位以及左、右室双出口等重大畸形，再加上四腔心切面，可以初步筛查胎儿心脏的重大畸形。,胎儿心脏超声异常
10、征象,胎儿心血管存在异常时常可导致血流动力学变化，使其心脏及大血管的解剖形态发生内径、比值、厚度、运动幅度及位置等的变化。,一、心脏位置及心轴异常标准四腔心切面脊柱与胸骨画直线正常心轴夹角为 43。+7。心轴的变化为夹角增大（左旋）和夹角过小（右旋）,1心轴左旋：多见于共同动脉干、三尖瓣下移、主动脉缩窄、三尖瓣畸形及法洛四联症。2心轴右旋：多见于中位心及矫正型大动脉转位等。3镜面右位心及单发右位心,二、心脏与胸腔比例异常正常心胸比0.250.33引起心脏扩大的原因较多，如扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心脏功能不良、房室瓣反流、半月瓣反流、瓣叶发育不良、心室流出道梗阻、心包积液、贫血、心律失常、心
11、内占位性病变等。,三、心腔内径不对称理想切面是四腔心切面。,1、左心大于右心（1）左心扩大可见于心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、左心功能不良,（2）右心过小，左室呈代偿性增大，可见于三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁(室间隔完整)，三尖瓣下移畸形时功能右室可明显小,2.右心大于左心（1）右心扩大可见于严重的瓣膜反流、较大的房间隔缺损、心肌病、右心功能不全、宫内发育迟缓、三尖瓣下移（右心房含房化右室扩大）、右室双出口等。肺动脉狭窄合并室间隔完整时右室扩大,（2）左室过小，右室呈代偿性增大，可见于二尖瓣闭锁、主动脉瓣闭锁。,四、大血管异常1.大血管内径比值异常（1）在胎儿期正常肺动脉内径应宽于主动脉1
12、5%20%。当存在肺动脉瓣狭窄或闭锁、法4，主动脉内径明显宽于肺动脉。,（2）存在主动脉瓣狭窄或闭锁时，主动脉内径明显细于肺动脉,2.大血管位置及连接关系异常正常两大动脉在起始部呈十字交叉状，肺动脉位于左前，主动脉位于右后方。,（1）右位型大动脉转位，主动脉位于肺动脉右前方，十字交叉消失主动脉由右室发出，常合并室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等。,（2）左位型大动脉转位，主动脉位于肺动脉左侧，此时常伴有室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、心房反位等,五、主动脉弓异常正常主动脉弓犹如“拐杖把”状，其包括主动脉、主动脉弓、峡部及降主动脉。,由于部分胎儿较难在一个切面完整显示，使宫内诊断主动脉弓异常有一定困难。因此要结合考虑心腔内径、室壁厚度及大血管内径的比值。当高度怀疑主动脉缩窄或主动脉弓离断时需仔细探查主动脉弓长轴切面。,先心病,室缺,单心房、室,主动脉弓离断,肺动脉瓣闭锁,右室双出口,心内膜垫缺损,F4,三尖瓣闭锁,左心发育不良,房早,室早,房室传导阻滞（3：1）,嘘！休息一下。,谢谢！,谢谢,
