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1、药师参与判断用药决策性服务问题,药学服务UC聊天室反冲力,内容提要,药师参与判断用药决策的现状药师参与判断用药决策必要性与必然性药师参与判断用药决策的方式与内容促进药师参与判断用药决策的措施药师深入临床药学工作的切入点,随着医学知识的普及和人们文化素质的提高及对提高生活质量的追求，合理用药越来越为病员所需要。医疗行为最重要一环 判断用药决策，越来越来需要药师参与。目前，医院药学工作中心由传统的保障供给型向临床参与型的转向，医院药学工作模式也从集中型向分散型转换，药师在判断用药决策中的作用也愈加突出。,药师参与判断用药决策的现状,用药决策源于判断 如何在复杂多变的病人环境中对事物做出正确的判断，
2、并由此做出正确的用药决策和行动呢？这就必须具备以下三个条件：,(1)全面、真实、有效的信息病人信息是否全面、真实、有效，会直接影响你的用药判断和决策。有效信息越全面、越真实、越客观，越能使你看到事物的全貌，发现事物本来的面目，找到问题的根结点，从而做出正确的用药决策；而片面、失真信息只会干扰你思考和判断。如病人的信息带有许多主观色彩，或出于个人之目的扭曲了事实，或以偏概全，或将过时的信息记载，对药师的用药决策必然造成负面影响。因此，掌握全面、真实、有效的信息，对用药决策极为重要。,(2)专业知识和相关经验如果一个药师既没有该领域的专业知识，又没有处理所遇用药问题的相关经验，他就很难面对用药问题
3、时做出正确的判断和决策。这或许就是国家在药学相关岗位人员，或赋予某人重任时，都要考证其是否具有相关的专业知识、从业背景和经验之原因。,(3)敏锐的思辨力如果把信息、知识和经验，比喻为完成任务、达成目标所需要的枪支弹药，那么，思辨力则是扣动扳机的那只手。尽管枪膛里装满了子弹，但没有瞄准目标、扣动扳机的那只手，目标不可能击中。药师只有运用药学专业知识和经验，对掌握的信息进行分析、处理、筛选和评估，去伪存真、去粗取精，才能使用药决策的有效性大大提高。显然，思辨力是用药判断与决策的最重要工具和能力。,通常，药师、医生总是以不同的心态来解释二者的不同，其实，除了心态的原因，更重要的是，他们具有不同的思辨
4、力，而导致他们做出了两种截然不同的判断。至于他们的判断哪种是正确的，有待于对该病人的具体情况和用药策略进行分析，比如，其自身特点、生活条件、对饮食习惯的了解程度、病人及其家属对病的认识和认可程度等。,显然，提出一个观点很容易，但证实一个观点，尤其是极富进取性的用药观点，则需要对大量的数据、信息进行缜密的分析、研究，找出支撑这个观点所应具备条件，然后再根据病人自身特点，去完善和修正这个用药观点。毫无疑问，在用药决策时既要避免优柔寡断，又要避免武断莽撞。只有建立在科学、理性的分析、判断基础上的用药决策，才能使执行有效，并达到的预期的治疗目标。,药师参与判断用药决策急需深入目前药师的工作局限于促进合
5、理用药、药品使用监控、收集药物反馈信息进行药物再评价、开展新药管理与新药服务等。药师在临床实践中，只是担任判断用药决策的“善后工作”，如临床药理的调查性工作，即追踪药效与评价。这种评价的结果没有系统地反馈到判断用药决策。,因病人用何药物，尤是在具有相同或相似药理作用的药物之间的如何选择以及各种药物之间如何搭配、如何协同、避免配伍禁忌等，均掌握在临床医师手中。医师电话询问药师，询问-受体阻断剂、血管扩张剂有哪些品种。具有同种功效的药物之间如何选择则在很大程度上取决于广告与促销。而真正懂得药理与药效强度的药师反而不能参与对病人的判断用药决策。,目前药师经过药物的再评价对病人用药后的效果进行系统的统
6、计学分析，掌握了影响药物临床效果的各种因素，但不能参与判断用药决策。成果只能通过发表论文、举办专题讲座等形式传播给某些临床医师。多数临床医师，对药物选择标准则来自于陈旧的药学知识、有限的药学实践以及药品推销商的游说。,判断用药决策中药师的权利和作用方式尚未达成共识随着医院药学任务的变迁，早在60年代临床药学概念便已兴起。但是药师在判断用药决策中的权利、作用方式如何定位，未能形成统一的认识。,在临床实践中，由于临床医师对病人病史以及目前的病理生理学状态较为熟悉，加之历史形成的习惯，对于如何进行药疗，对临床医师形成了依赖性。药师与医师在判断用药决策中的权利与责任的界定和如何发挥作用，如何与医师协作
7、配合成了问题的关键。,对药师在判断用药决策中的重要作用认识不够、不统一因药师在判断用药决策权利与责任、作用方式未确定以及对判断用药决策的参与不够，药师的重要作用未能得到体现。有无药师参与的判断用药决策，其临床效果缺乏充分的比较，因此，药师参与的判断用药决策的优越性得不到体现，对药师的重要作用的认识越欠缺则越得不到统一。,临床药师队伍力量薄弱要发挥临床药师在判断用药决策中的作用，体现临床药师参与的判断用药决策的优越性，必须要有一支强大的临床药师队伍。1992年美国医院药师协会中就有10 以上的会员直接参与药疗工作。注意药师存在的直接或间接参与药疗工作,由于我国临床药师参与临床实践少，加上人们对临
8、床药师的作用认识不够，因此，临床药师参与判断用药决策不能制度化。鉴于临床药师的威信与地位得不到提升，临床药师越加得不到重视，临床药师队伍的建设便越得不到加强，以致淡化了临床药师的作用，于是形成恶性循环。,法规不健全 我国药品管理法，执业医师法对药师，医师的职能范围责任都有明确的规定，药师只能在法规许可的范围内开展工作，无权改变处方。而药学服务的实施将与其相悖。,我国的相关法律没有就开展临床药师工作及临床药师的职能，职责提出相关要求。卫生部和国家中医药管理局在2002年1月24日联合发布了医疗机构药剂管理暂行规定明确了要逐步健全临床药师制，临床药师参与查房和会诊，参与重危患者的救治和病案讨论。对
9、药疗提出建议等，但内容不够明确、详细和完备，因此在实际工作中操作差。,药师自身认识问题 如向药师提问，临床药师是干吗的?十有八九会回答是指导临床用药的。实际这种提法不妥当的。因在许多的大中型医院，临床医生的水平相当的高，尤其是专科医生的用药经验比药师丰富，药师们需要大量的知识准备，更何况药师缺乏医学知识和直接面对病人的用药经验，因此说去指导临床，医生们自然抵触。,临床药师在这些背景面前自然而然会胆怯，会产生我怎么有资格去指导他们用药呢，这种矛盾的心态。指导临床用药的说法:1.把一些药师自己都吓了回去;2.成了药师不愿下临床的借口。,社会各界对临床药师的认知1.医院领导的认识 对药师参与药疗不支
10、持不表态仍占相当的比率。其原因对临床药师的工作不够了解认为药师知识有限，无法胜任。药师定编限制而无法安排。影响医院经济效益。,2.医师的认识 多数医师认为医师、药师职责分工明确，医生负责诊疗，药师负责发药，历来如此。尽管目前已有相关规定明确临床药师的职责，但鉴于目前药师参与药疗的水平和能力，不支持甚至反对者为数相当多。,3.病人的认识 病人就医只相信医生，其他任何工作人员均认为辅助医生工作的。在用药过程中有任何问题，首先想到的需要得到帮助的是医生，病人根本不了解药师的工作。即使是药师给予帮助，回头仍然咨询医生。传统观念或对药师的知识能力表现的怀疑。虽然医护人员对药师的认知需求情况，均认为医院药
11、学是医疗工作的重要组成部分。,建立临床药师制，药师参与药疗，协助医生选药与合理用药，提高用药水平，均是很有意义的，对有能力的临床药师参与药疗均表示完全能够接受和欢迎。鉴于目前大部分药师知识的陈旧，缺乏医学基础知识与医学相关专业知识和技术，对药师参与药疗的水平和能力均表示极大的怀疑。因此药师的知识结构需调整。,要重视药疗的知识技能的培养，提高药疗过程中的药物技术服务工作，尤其是药物安全、有效、经济的合理使用。同时需要改革高等药学教育，设立临床药学专业，培养临床药师。综上，要使药师下临床开展真正意义上的药学服务，鉴于我国药学教育的模式而培养出来的药师在知识技能不能完全适应临床药师职责，同时，传统的
12、历史的陈旧的观念统统阻碍了临床药师下临床参与药疗和药学服务。,药师参与判断用药决策必要性与必然性,合理用药的需要据WHO提供的资料，全球有1/3的患者死于用药不当，全球有1/7病死者的死因不是自然界固有的疾病，而是不合理用药。有药师参与的用药正确决策，肯定可以提高了救治成功率。,唐镜波的调查指出，我国不合理用药约占用药者的l232。随着大量新药以及新包装、新剂型的老药涌入临床，药物的品种、数量、剂型越来越多，同时医学模式、医学理念、医学诊断技术、非药疗技术等的不断进步，这两大方面均需要目前主要判断用药决策者医师去涉猎这些知识，这将给本已十分繁忙的医师形成巨大的压力。,具体到每个病人，如何正确合
13、理地应用好各种药物，给病人带来最好的治疗效果，这需要大量的时间与精力去摸索，这对临床医师形成一定的难度，因而用错药、浪费药的情况时有发生。解决这一矛盾需要掌握药物最新信息并熟悉合理用药规律的临床药师参与到判断用药决策中来。,医药学发展形势的需要随着医药学的发展，药疗学课题，如药疗成本合理性、药疗个体差异性等，这些课题的研究需要临床药师极积参与，研究总结其中的规律，然后将结果反馈于判断用药决策，使之更加合理。,适应社会医疗保障体制变革的需要农保、医保变革对药学服务提出了新课题，例如何合理地开发医疗资源、如何降低医疗成本，药物费用则成为其中的焦点之一。为了适应这一变革的需要，判断用药决策必须有临床
14、药师的参与，只有这样，才能在保证同样疗效的前提下，降低诊治药物的费用。,适应市场经济的需要随着市场经济的发展，医院之间也不例外地形成竞争态势，在争取病人的市场竞争中，医院治疗质量与治疗成本则成为竞争成败的关键。医院治疗、诊断中不可能脱离药物，充分发挥药物的疗效，合理合药，提高医院治疗质量，降低治疗成本，改善医院服务形象，提高医院的市场竞争能力，这些均需要临床药师参与判断用药决策。,新药再评价和新药管理的需要我国研制的一、二类新药为数不多，大多新药均是仿制品，有些甚至是厂家通过药品包装、改变剂型、复方组合、更换商品名等手段以老充新。,新药的应用，尤其是后者，在疗效改进不多或没有改进的情况下，使药
15、疗成本大幅度提高。临床药师通过对新药先行小范围试用对其进行临床疗效的再评价、总结、比较，掌握了新药的优劣、知道如何取舍。因此，临床药师的参与可以使判断用药决策更加优化。,药师参与判断用药决策方式与内容,如何使临床药师更好地参与到临床判断用药决策中来，如何与医院的救治行为相协调，这是一个值得研究的课题。从目前来看，可以从以下几个方面展开：,临床病区配备临床药师国内目前还无任何单位拥有普遍分布的专科化临床药师。因此，只可能为医院大病区配备临床药师。临床药师须熟练掌握本病区的用药规律，检查本病区的用药情况，检查无异议后签字，本病区的药疗方案方可执行。,处方（医嘱）把关门诊各大诊区设立临床药师，临床药
16、师了解病人病历，检查处方（医嘱）的合理性并签字后方可划价收费取药。,建立临床药师参与的查房制度各病区临床药师参加该病区的每日查房，了解病人病情，指导并检查该病区的药疗情况，解答病员的用药疑问。,提供合理用药咨询各病区的临床药师必须系统熟练掌握该区各种药物的所有资料，包括绝对疗效、相对疗效(同类药物的比较)、ADR、配伍禁忌、药物性价比等。能为本病区或相关病区的病人、临床药师、临床医师以及护理、检验、影像检查等人员提供用药咨询。,对病人用药的指导证据表明病人非常渴望得到用药指导，若口头用药指导和文字材料一起提供给病人，则治疗效果将大有改善。药师首先应当鼓励病人用药，特别是那些需长期用药而自身无明
17、显症状的病人，提高病人对自身疾病和所服药物的了解，以改进他们的用药。,药师对病人进行10 min的用药指导可明显减少服药错误。并非所有病人都需要给予10 min的指导，考虑到很多限制(如药师工作繁忙，人手紧缺，病人多等)，药师与病人建立正常的联系比较困难。但几分钟的用药指导也将使病人受益匪浅，病人的正确服药将使药师花费的少许时间获效最大。提高病人对治疗的配合程度，获取最好的药疗效果，可减少复诊次数，直接减少病人的经济负担。,药师的用药指导内容：药名与药效，剂量与用药次数，怎样用药?什么时候服用(饭前、饭中、饭后等)?怎样知道药物开始起作用?漏服一次怎么办?会发生什么不良反应?ADR发生了如何处
18、理?饮酒等有无限制等。,上述内容有些在药品说明书或标签上可找到，有些必须口头提供科学的服药方法，能使同样的药物发挥更好的疗效。在现实中许多病人往往是一成不变地于3餐饭后服药。针对这一现状，药师要告诉病人，有些药物按每若干小时均匀间隔服药，更能维持平稳有效的血药浓度，有利于药物发挥更好的疗效。有的药物需饭前服，有的药物需饭后服，有的药物需饭时服，这些都要视具体药物而定。,病人对ADR一般有两种倾向：毫不关心 药师应提醒其仔细阅读药品说明书；谈虎色变 药师可以耐心地解释。,随着ADR监测制度的完善，药品说明书逐步规范，大部分药品说明书都有ADR的内容，其中“可能发生”的ADR并不是必然发生的，病人
19、应根据病情、身体状况权衡利弊，加以选择，如果发生不良反应，应随时向医师或药师咨询。,给病人提供的文字材料主要是药品说明书和小册子。文字材料的基本要求是简明易懂、准确清楚。小册子指导用药的最好是问答式。小包装的原装药品发给病人时，药师一定要保持药品说明书的完整，告诉病人仔细阅读药品说明书。,药师必须明白，给病人的用药指导与调配给他们的药物同样重要。在改进病人用药依从性方面，药师的作用日益显著，如果药师想在药疗领域中取得成功，尚需进一步的努力。药师应努力提高自己的专业素质，指导病人安全、有效、经济、适当地合理用药。,病人不能正确用药有各方面的原因。药师是解决这个问题最佳的专业人员。病人对医生的口头
20、指导约能记住50，所以确保病人在离开药房前懂得正确用药的重要性及如何用药，是药师的责任。药师在哪些方面能提供帮助、有哪些可行性措施，以改进病人的用药依从性。,定期举办临床用药学术活动总结近期用药情况、反馈药物再评价结果、系统介绍新药的发展与引进情况。使临床药师与临床医师之间在判断用药决策方面逐渐达成共识。,促进临床药师参与判断用药决策的措施,提高临床药师队伍的质与量目前临床药师队伍还相当弱小，在数量上远不能满足每个临床科室配备一位临床药师。判断用药决策中临床药师的参与受到严重制约。,已有的少量临床药师，由于对判断用药决策的参与少，临床实践不够，在一定程度上存在着“责任淡化”现象，进而使临床药师
21、的服务对象、工作性质发生偏移。这些均影响了临床药师队伍专业知识结构的优化，使得临床药师队伍的质量受到一定程度的影响。因此加强临床药师队伍建设，尤其是量的建设是强化临床药师参与判断用药决策的关键。,树立药师的形象可以先设立判断用药决策中有临床药师参与的试验病区，然后与无临床药师参与者进行比较，通过比较分析，并加强宣传，使病员、临床医师看到有临床药师参与的判断用药决策的优越性，从而树立临床药师的良好形象，使病人、医护人员普遍接受临床药师对判断用药决策的参与。,临床药师也应本着以人本的服务思想，积极参与临床实践并不断更新、完善自身知识结构，提高参与判断用药决策的水平。,建立可操作性的制度在有临床药师
22、队伍的量与质的保证下，医院可建立相应的制度，如处方的药师认可制度、临床药师参与的查房制度等。确保临床药师在判断用药决策中的权利，从而更好地发挥其作用。,药师深入开展临床药学工作切入点,找准临床药师的编制定位临床药师除下病房外，其余的时间其编制定位在大多数医院是临床药理（学）室或病房药房。各有利弊，但相比较来说，还是定位在病房药房更有利于工作。,定位在临床药理（学）室优点是时间上比较自由，查阅资料比较方便。缺点是与药物脱节，与药房日常工作脱节，对药品没有感性认识，对某一药品有无供应，药品的规格、剂量、价格等基本内容不清楚或记忆模糊，不利于使医师产生信任感，不利于临床药学工作的开展。,临床药师立足
23、在病房药房，担任一些具体的工作，同时有一定的自由度，既参与药房的常规工作，又不能被日常工作捆绑，有时间做一些整理资料、查阅信息、更新知识等工作。,下临床要多做实事，提倡“四多”下临床不能流于形式，不能光为了下而下，认为只要下去就是在搞临床药学了。要真正做好临床药学的工作，应该做到“四多”，即多走、多问、多记、多说。,1.“多走”提倡药师查房 医师查房更注重的是病情的诊断、检验等，这对临床药师理解药疗有帮助，但却不是临床药师的工作重点。涉及到药物时，医师也大多注重药物的治疗作用，而对ADR、相互作用、如何更合理地安排给药间隔、控制给药速度等却不是很重视。,临床药师跟随医师查房时，也没有时间仔细询
24、问病人，因此，在医师查完房后，临床药师再就用药的情况进行一次查房，仔细询问病人的用药史、遵医嘱用药的情况、用药方法是否正确及用药后的反应等。药师查房可使药师全面掌握病人的用药情况，并使病人和其他医务人员更好地理解、认可临床药师的工作。,2.“多问”增加与病人的交流 药剂师以前所从事的都是不与病人直接接触或只是短暂接触的工作，要像医师一样，开口询问用药情况，确实是一项挑战。但要全面掌握病人的用药情况，必须与病人面对面交流，这种交流既包括提问，也包括对病人进行用药指导。当然，要注意一些交流技巧，多用普通、平实的语言，使病人产生信任感。,3.“多记”建立查房记录与药历 查房时由于时间比较紧，可以作一
25、些简单扼要的流水记录，回来后再作整理，主要是对医师或病人提出的问题作一些归类分析。有时是当时未能回答或回答不够详尽的问题，记录下来回来再查资料，给出详尽的答案。,建立药历是一种很好的方式，能直观、便捷地了解病人的用药史、过敏史、药疗方案及用药反应，这是为病人进行个体化药疗的重要依据，也可作为衡量临床药师工作的一个考核指标。平时还可就工作中发生的问题、解决的问题定期作总结，也可以按定期完成几份高质量的药历作为一项考核指标。,4.“多说”对医师的提问可“举一反三”地解释有时对于医师问的问题不必就事论事地回答，可加以适当的扩展。如医师问用以降颅内压的、新的脱水药，在介绍时对老的脱水药(甘露醇、甘油果
26、糖)对比，并讲甘露醇的反跳现象，解释了原理并介绍了解决办法：(1)两次给药间加用高渗葡萄糖推注；(2)加用增加血管张力的药物如“七叶皂苷钠”，恰好医师也发现了甘露醇的反跳现象却不知如何处理，解释给他们提供了很大的帮助。,医生比较容易接受第一种方案，对于第二种方案由于他们没有用过“七叶皂苷钠”，不敢试用，后经该药师准备了充分的资料，终于使医师接受了这种方案并付诸实践。所以，临床药师在临床上要敢于表达，多表达，尽量把自己的药学知识多展示出来，既充分展示自己的价值，又能更好地为病人服务。,提供多方位的药物咨询 除下临床进行用药咨询，还可在多种媒体上开展药物咨询工作。传统的、保留至今的一种方式是“药讯
27、”，另外还可利用网络，现在很多医院都有自己的网页，可开辟一个用药论坛，回答医师、护士或药师在用药论坛上提出的问题。,定期做一次院内用药的回顾性分析，包括药源性疾病、合理用药、药物经济学等方面的内容，向临床提供合理用药建议。在门诊可开设用药咨询窗口或咨询室，以用药咨询室为更佳，它可给病人提供一个更为放松、舒适的环境。,推进抗菌药物的合理使用 随着新的抗菌药物、品种与剂型不断涌现，部分临床医师在选择药物时，通常多把目光放在说明书的适应证上，对药物其他的相关知识了解甚少，较少从药物一病人一病原体的综合因素来考虑用药或对其他的抗菌药物了解不多，虽选择了正确的药物但并非最合适的药物。,临床药师进入临床，
28、可督促医师及时做好致病菌的采集并送药敏试验，向医师全面介绍药物的特点，协助医师选择最合适的药物与给药途径。,定期对本院抗菌药物的使用情况进行调查，以发现临床上不合理用药的情况，如二、三线药物使用频率过高，无指征使用甚至作预防用药；相同抗菌谱药物的联合运用；护士给药时间的随意性等。呼吁院部成立抗菌药物管理小组，实行抗菌药物的分线管理，并通过临床药师的宣传，在临床各科室推行按抗菌药物的使用原则来用药。,切实抓好ADR报告工作 要使ADR报告工作走上一条良性循环的道路，应督促医师培养主动报告ADR的习惯与意识。以前，药剂科没有涉足临床，也不能发现问题；现在，有临床药师深入临床第一线，便于发现ADR，
29、并及时上报，有利于把这项工作落到实处。而且，临床药师不仅是ADR信息的提供者，更应是具体监测工作的参与者，以发挥临床药师应有的作用。,结 语,总之，临床药学工作的关键就是要参与临床用药，才能提高合理用药的水平。实践证明，临床药师的工作是不可缺少，相当有意义的。不过，现在的临床药师知识结构的不匹配已成为阻挠临床药学工作深入开展的一大障碍，加快更新知识，增加临床药师的临床知识含金量，已成为一项迫在眉睫的任务。,给临床药师提供各种培训机会，补充基本的医学知识，便于药师掌握医学语言，理解临床实践内容，有利于开展临床药学工作。在工作时间安排上，要给予临床药师适度的充电时间。药师介入路径一定要慎重选择。要结合本单位的特点，选择临床最急需、最迫切的科室和服务项目。,作为临床药师也要有一定的奉献精神，尤其是现阶段的知识结构还没有达到一定水平的临床药师，牺牲一些业余时间已是势在必行。临床药师应树立信心，充分认识自身的作用和价值，只要找准切人点，一定能在这个岗位上发挥越来越重要的作用。,危机更利于激活药师队伍中国临床药师，任重而道远,谢谢,
