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1、老年人使用他汀的相关问题,北京大学第一医院老年内科 刘梅林,中国血脂异常老年人使用他汀类药物的专家共识,改善生活质量 降低死亡率，延长寿命 预防心脑血管病,老年人调脂治疗目标,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常开始治疗标准值及治疗目标值 mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.
2、59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC
3、开始,危险等级,2011ESC/EAS 血脂异常管理指南,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,2011年ESC/EAS 血脂异常指南推荐：高危/极高危患者更低的LDL-C目标,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,2011ESC/EAS 血脂异常指南：老年血脂异常患者的治疗推荐,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,血脂异常的干预措施,治疗性的生活方式改变(TLC)药物治疗达标,治疗性的生活方式改变（Therape
4、utic Life-style Change,TLC）,是控制老年血脂异常的基本治疗措施戒烟，限盐，限酒减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及食物中甾醇、可溶性纤维的摄入适当减轻体重增加规律的体力活动,他汀类药物种类及特点,亲脂性他汀洛伐他汀（Lovastatin）辛伐他汀（Simvastatin）氟伐他汀（Fluvastatin）阿托伐他汀（Atorvastatin）亲水性他汀 普伐他汀（Pravastatin）瑞舒伐他汀（Rosuvastatin）,不同他汀类药物特点,不同他汀类药物特点,他汀类药物对脂质和脂蛋白的影响,他汀和LDL-C的降低,他汀剂量每增加一
5、倍，降脂幅度增减 6%最大获益的 67%，由标准剂量获得,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239,老年与65岁的患者相比，他汀剂量相同LDL-C多降低3%-4%多数老年患者使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标,老年人他汀类用量的特点,他汀降低 LDL-C 30%-40%所需剂量(标准剂量)*,39-45,5-10,瑞舒伐他汀,25-35,40-80,氟伐他汀,35-41,20-40,辛伐他汀,34,40,普伐他汀,31,40,洛伐他汀,39,10,阿托伐他汀,LDL-C降低（%）,剂量（mg/d）,药物,*LDL-C降低数据来自各药说明书,J A
6、m Coll Cardiol 2008;51:3745,老年患者他汀治疗荟萃分析（9个研究,19569例患者）,p均0.05,首选他汀类 根据个体特点选择不同的他汀根据疗效调整剂量极高危患者LDL-C降至2.01mmol/L(80mgdL)或比基线水平降低30-40%,高胆固醇血症,高甘油三酯血症(一),TG 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dl),主要采取非药物治疗措施TG 2.26-5.5mmol/L(200-499mg/dl),使用烟酸类或贝特类TG5.65mmol/L(500mg/dl)，治疗首选贝特类或烟酸类,高甘油三酯血症(二),贝特类或烟酸类与3-5克n-3多
7、不饱和脂肪酸合用常获得较好疗效，很少发生药物不良反应3-5克 n-3 多不饱和脂肪酸使TG下降25%-30%疗效不满意，可加用他汀类药物,混合型血脂异常的治疗,LDL-C 达标是首要治疗目标首选他汀类药物 LDL-C 降至目标水平，TG 5.65 mmol/L(500mg/dl)，加用烟酸或贝特类LDL-C 降至目标水平，TG 2.26mmol/L(200 mg/dl)TLC+更强效他汀，或加大他汀用量，或与烟酸/贝特类合用,低 HDL-C 血症,健康的生活方式有助于升高HDL-C戒烟、少量饮酒减轻体重增加n-3不饱和脂肪酸摄入规律的体力活动烟酸、贝特或他汀可不同程度地升高HDL-C,患者数,
8、药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂(n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数=3.6,PROSPER Study Group.Lancet.2002;360:1623-30.,PROSPER研究中合用药物数,多种药物合用临床常见,同时用药物数量,Williams et al.Ir J Med Sci.1999.Weideman et al.Hosp Pharm.1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,药物相互作用贝特类（吉非贝齐
9、）、烟酸类 环孢素、吡咯抗真菌药、红霉素类、克拉霉素 胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮西咪替丁、质子泵抑制剂HIV蛋白酶抑制剂 饮食 大量西柚汁、酗酒,增加他汀类药物不良反应的情况,细胞色素P450代谢药物,在临床工作中，如何避免与排除？,中国老年人群血脂普查情况,老年人血脂多呈轻中度增高（TC，65-74岁）,Circulation 2004;110:405-411,老年人与他汀,个体化生理年龄比年代年龄更重要生活质量更重要功能状态比预防更重要伴随疾病状态、联合用药影响疗效,血脂异常老年人的特点,常患多种疾病、服用多种药物有不同程度的肝肾功能减退易发生药物相互作用和不良反应,高龄
10、，体型瘦小、虚弱多系统疾病，如慢性肾功能不全合用多种药物围手术期剂量过大,容易发生他汀类药物不良反应的情况,中国成人血脂异常防治指南2007,老年人血脂异常的治疗建议（一）,老年人应遵循2007年“中国成人血脂异常防治指南”根据心脑血管疾病的危险分层及个体特点选择调脂药物鼓励具有多种心脑血管疾病危险因素的老年人使用他汀类药物,极高危老年心血管病患者，应积极使用他汀，尽快使血脂达标非极高危老年心血管病患者，他汀类药物应从小或中等剂量开始，以后根据对药物的反应逐步调整剂量具有心血管疾病危险因素的老年人，可使用小剂量他汀进行一级预防,老年人血脂异常的治疗建议（二）,应用他汀使血脂达标后，应坚持长期用
11、药可根据血脂水平调整他汀剂量，无特殊原因不应停药停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加,老年人血脂异常的治疗建议（三）,多数研究证实他汀不增加癌症的发生率对使用小剂量他汀胆固醇水平急剧下降的老年人，应注意排除是否肿瘤与心血管疾病并存,老年人血脂异常的治疗建议（四）,尚无老年人他汀肾损害的临床证据肾功能不全患者易患心血管疾病，更需要他汀治疗肾功能不全者容易发生他汀相关的不良反应老年人使用他汀应认真评估肾功能、关注肾功能变化、及时调整药物剂量和种类 根据肾功能不全的严重程度调整他汀剂量并监测肝功能、肌酶的变化,老年人血脂异常的治疗建议（五）,高龄老年人他汀治疗,认真评估患者联合用药、伴随疾
12、病情况充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥、合理地选择调脂药物监测不良反应,6-12月复查,调脂治疗安全性监测,开始药物治疗前 血脂、肌酶、肝肾功能,达标、安全,未达标,调整剂量,达标、安全,4周复查 3-6月复查,他汀类药物常见的不良反应,肝损害：最常见的不良反应丙氨酸氨基转移酶升高3倍正常上限的发生率约0.5%2%多在用药后的3月内，呈剂量依赖性肝酶升高与剂量或药物相互作用相关转氨酶升高若正常上限的3倍，应停药及早发现、及时减量和停药是防治老年人发生他汀肝损害的关键,肌损害 肌痛或乏力，不伴CPK增高 肌炎，肌痛或乏力等肌肉症状伴CPK增高 横纹肌溶解：肌痛或乏力等肌肉症状伴有CPK显著增高
13、（正常上限10倍）、肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭,他汀类药物常见的不良反应,肌肉症状临床研究：发生率 1.5%3%临床报道：发生率 0.3%33%老年人：发生率 0.8%13.2%CPK升高 正常上限10 倍发生率低剂量组：0.03%高剂量组：2%药物相互作用增加肌溶解的发生,他汀类药物常见的不良反应,老年人肌无力、肌痛等症状需与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确定诊断肌酶轻至中度升高，无肌肉症状也不能排除他汀的不良反应应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌肉病变等,他汀类药物常见的不良反应,FDA 新标签 2012
14、,他汀增加糖尿病风险他汀增加神志障碍，一过性不强调监测肝功洛伐他汀合用药物警惕药物相互作用,老年人调脂治疗,原则：积极谨慎评估：风险获益（efficacyrisk）获益费用（benefitcost）最大的效益-风险比,选择哪种他汀?,如果安全性相似获益/费用比,多种药物合用时选不同代谢途径药物,使用时间延长，他汀的获益增加,58 个临床试验,76,359 例他汀治疗,71,962 例对照,分别有5440 和 7102 个事件,36,第六年及之后,33,第三到第五年,24,第二年,11,第一年,%危险降低,试验中的年份,BMJ 2003;326:1423,停药对心梗后死亡率的影响,5-Year NNT Values for Primary Prevention of CVD,谢谢,
