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1、老年2型糖尿病治疗新动态,广西医科大附属医院 冼苏教授,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人,我国糖尿病流行情况有以下特点：,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资
2、料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行情况有以下特点：,未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达国家美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2。而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭,老年糖尿病,指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断为糖尿病者。老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病。流
3、行病学资料表明，2型糖尿病 患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿 病和IGT的患病率为10%20%多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他 疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综 合症，心、脑血管意外及视力改变等,老年糖尿病治疗的注意事项,老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1、老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。2、有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。
4、,老年糖尿病治疗的注意事项,3、避免首选作用强且持续时间长的磺脲类药物如格列本脲等，以避免低血糖。4、可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，以及新一代的磺脲类口服降糖药格列美脲，临床应用中均较少引起低血糖事件发生，并根据血糖变化逐渐加量。,老年糖尿病治疗的注意事项,因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。空腹血糖 7mmol/l 餐后2h血糖 9mmol/l HbA1C 7%,低血糖,低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血
5、管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.8mmol/l。而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/l就属于低血糖范畴。国内一些专家建议老年糖尿病患者在治疗过程中血糖不应4.5mmol/l,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,降糖药物与低血糖,抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用
6、不引起 噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮低血糖-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 新一代磺脲类：格列美脲降血糖药：磺脲类：格列本脲可能引起低血糖 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素,胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖,苏格兰 N=8655 1年 DlabetsCare 2003;26:1176-1180,13倍,胰岛素促泌剂诱发的低血糖,4.9%,22.8%,16%,18%,1.Culy CR et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.J Clin Endocninol Metab.2002;87(9):4171-4176,老年2型糖尿病的治疗除了控制血
7、糖外，还需要关注与血糖升高相关的高血压、高血脂等疾病的治疗,1个以上心血管风险因素,无额外心血管风险因素,其他心血管风险因素腹型肥胖血脂紊乱代谢综合征糖尿病,Framingham Offspring Study(men aged 18-74),多数高血压患者并非单纯的高血压,高血压患者血流动力学的改变是导致胰岛素抵抗的病理生理基础,高血压患者胰岛素抵抗,正常,S.Julius,2001,Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004,胰岛素抵抗：与心血管危险因子相关,胰岛素抵抗,脂肪组织胰岛素抵抗状态,炎性因子,PAI-1 瘦素IL-6,TNFa血管紧张素原脂联素抵抗素,交感神经系
8、统激活,RAS激活,内皮功能紊乱NO，内皮素,NF-kB,高血压,胰岛素抵抗可致高血压的可能机制,血管紧张素 II激活作用,炎症,氧化,血栓,血管增生和重塑,高血压,胆固醇转运,对RAS系统阻断的差异：ACEI vs.ARB,Balcells E,et al.Am J Physiol 1997;273(4 Pt 2):H1769-H1774.Petrie MC,et al.J Am Coll Cardiol 2001;37:1056-1061.,ESC对糖尿病高血压患者的治疗建议,2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时首选ARB。,Journal of Hypertensio
9、n，2003,ARB分类(根据取代基团的不同),Biphenyl tetrazoles(联苯四唑类)-氯沙坦 Losartan-厄贝沙坦 Irbesartan-替米沙坦 Telmisartan-坎地沙坦 Candesartan-奥美沙坦 OlmesartanNon-biphenyl tetrazoles(非联苯四唑类)-依普沙坦 EprosartanNon-heterocyclic(非杂环类)-缬沙坦 Valsartan,50,100,150,200,250,300,350,400,替米沙坦,L,不同 ARB在体内的分布容量(药物进入全身组织能力的指数),450,500,替米沙坦的药理学特点,
10、替米沙坦不仅是ARB，而且具有部分PPAR激动剂亲脂性佷强，比氯沙坦至少强5倍在体内的分布容积为ARB中最大者半衰期为ARBs中最长者，接近24小时拮抗AT1受体的作用强大，比氯沙坦强六倍,核受体 PPAR 激活,肾脏 蛋白尿,胰腺-细胞保护,血管 动脉硬化 血压,脂肪细胞 炎性因子 抗炎因子,胰岛素作用下葡萄糖摄取，逆转代谢综合症,PPAR对代谢方面的影响,降低血浆FFA,2,4,6,8,10,12,14,16,替米沙坦,活性倍数,5uM,不同类型ARB对PPAR 激活强度,S.C.Benson et al.,Hypertension,43:993-1002,2004,替米沙坦激活PPAR靶
11、基因最强基因编码磷酸烯醇丙酮酸羧激酶,替米沙坦是唯一在常规治疗剂量就能激动PPAR的ARB,替米沙坦具有部分PPAR激动剂的作用,Schupp et al.,Circulation,109:2054-2057,2004,PC12W 细胞 一个 AT1 受体缺陷模型,25,20,15,10,5,0,0.1,1,10,100,Luciferase activity(x-fold induction over vehicle treated cells,吡格列酮,替米沙坦,uM,替米沙坦改善胆固醇和脂质,降低胆固醇及脂质水平优于控释硝苯地平,*P0.01，与硝苯地平-GITS相比,*,Derosa
12、et al.Clin Ther，2004;26:12281236,*,116例伴有2型糖尿病高血压二种药物降压疗效相当,葡萄糖,105,110,115,120,125,Week:,0,mg/dl,=,4,8,12,16,胰岛素,10,15,20,25,30,Week:,0,uU/ml,=,4,8,12,16,临床病例观察52 岁男性代谢综合征，BMI为34.4kg/m2,20,20,Pershadsingh HA,et al.Diabetes Care 2004;27(4):1005,甘油三脂,替米沙坦,60,80,100,120,140,周:,0,4,mg/dl,=,8,12,16,缬沙坦,
13、临床病例观察52 岁男性代谢综合征,20,替米沙坦,HA.Pershadsingh,et al.Diabetes Care,2004;27(4):1015,胰岛素抵抗,高血压,细胞炎性反应,细胞增生,氧化,脂代谢障碍,替米沙坦,PPAR 途径,血管紧张素途径,动脉粥样硬化,激动,阻断,尿酸的来源及排泄,尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径内源性：由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%。外源性：由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生。尿酸的排泄：经肾脏(2/3)，肠道排泄(1/3)。,肾小球,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,0%,50%,10%,X,ARB 阻断尿酸,ARB增加尿酸从肾脏排泄,替米沙坦：独特的ARB,ARB+选择性 PPAR激动剂对代谢的益处超越对AII受体的阻滞,谢谢！,谢谢！,邦坦的基本资料,通用 名：替米沙坦英文 名：Telmisartan tablets 包 装：40mg/片 16片/盒性 状：白色或类白色片医保编号：国家医保乙类731批准文号：H20050715,
