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1、老年性便秘,樊拖迎九四医院 干部病房,前言,便秘是老年人的常见症状,发病率呈现逐年升高的态势。随着年龄的增加，其发病率有逐渐升高的趋势。老年人患病率可达20-40%便秘严重影响病人的生活质量,严重者可引起心脑血管意外,甚至在直肠癌中有重要作用。其治疗一直是临床的难点,因此早期预防和合理治疗可减轻便秘带来的严重后果,国内外流行现状,国外：美国北部便秘的发生率为15%(2%27%),而年龄65岁者患病率比常人增长2倍，在老人院或护理院中,高达60%80。国内：流行病学调查显示,我国老年性便秘的发病率为12.5%,60岁以上老年人便秘总患病率达11.15%。便秘的发生率与年龄成正相关,女性高于男性,
2、国内外研究相一致。国内大多研究显示北方高于南方,具有区域性的区别,而在居住方式、文化程度、职业上说法不具统一。,便秘的定义,便秘是一种很常见的临床症状，便秘是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且少。,便秘的定义,便秘的临床表现：（1）便意少，便次减少。（2）排便艰难、费力：突出表现为粪便排出异常艰难，也见于两种情况。（3）排便不畅 常有肛门直肠内阻塞感，虽频有便意，便次不少，但即使费力也无济于事，难有通畅的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等（4）便秘常伴有腹痛或腹部不适，常见于便秘型IBS，于排便后症状缓解。,功能性因素,器质性因素,易感因素,病因(1),易感因素,脏器功能
3、 衰退,精神心理因素,活动减少,滥用泻药,饮食不合理,病因(2),功能性因素,一、生活习惯不良：（1）没有养成定时排便习惯。（2）饮食习惯不良:食物过于精细和摄入总量不足是老年功能性便秘的常见危险因素之一，有许多研究显示,膳食纤维可影响结肠传输时间、粪便量和肠蠕动次数。（3）活动减少：特别是因病卧床或乘坐轮椅,缺乏运动性刺激以推动粪便的运动。,功能性因素,二、生理功能减退（1）老年人的口渴感觉功能的下降;（2）咀嚼功能减退;（3）唾液腺、胃肠和胰腺的消化酶分泌减少;（4）腹部和骨盆肌肉无力,敏感性降低;（5）结肠肌层变薄,肠平滑肌张力减弱,肠反射降低,蠕动减慢。,功能性因素,三、精神因素长期有
4、意识主动收缩括约肌抑制排便,将降低直肠的敏感性,提高直肠的顺应性,使直肠无力,产生便秘。近年来,精神心理因素对胃肠动力影响的研究成为热点,较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可致功能性便秘,焦虑可加重盆底肌的紧张度,尤以女性及老年人为著，流行病学调查显示,精神因素是便秘发病的高危因子。,功能性因素,四、药物作用 许多老年人都有其他慢性病存在,需要长期服用药物,如一些抗高血压药物,以及使用阿托品、鸦片类、氢氧化铝、口服肠道抗生素等,均可引起便秘，此外,长期使用泻药也会加重便秘。,器质性因素,器质性病因可以由胃肠道疾病，累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起。可以引起便秘的疾病和药物
5、有：（1）肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；（2）直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等；（3）内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等；,器质性因素,（4）神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；（5）肠管平滑肌或神经元性病变；（6）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等（7）神经心理障碍；（8）药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药。,1、便意少，便次也少 2、排便艰难、费力 3、排便不畅 4、便秘
6、伴有腹痛或腹部不 适：常见于IBS便秘型,4、临床表现,临床表现：便意少，便次也少,此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢，使便次和便意均少，但间隔一定时间仍能出现便意，粪便常干硬，用力排便有助於排出粪便。而后者常常是感觉阈值增高，不易引起便意，因而，便次少，而粪便不一定干硬。对这些患者可试用膨松剂或渗透剂，增加粪便含水量，增加软度和体积，刺激结肠蠕动，也能增加对直肠粘膜的刺激。同时应定时排便。,临床表现：排便艰难、费力,突出表现为粪便排出异常艰难：第一种情况以出口梗阻性便秘更为多见。患者力排时，肛门外括约肌呈现矛盾性收缩，以致排便困难。这种类型的便次不一定少，但费时费力。
7、如伴有腹肌收缩无力，则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢，粪便内水分过多被吸收，粪便干结，尤其是长时间不排便，使干硬的粪便排出异常困难，可发生粪便嵌塞。这类便秘也可试用膨松剂或渗透剂，使粪便变软，便于排出，有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时，则提示为出口梗阻性便秘。这一类患者需要指导排便方式，必要时进行生物反馈治疗。,临床表现：排便不畅,常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅。虽频有便意，便次不少，即便费力也无济于事，难有畅通的排便。可伴有肛门直肠刺激症状，如下坠、不适等此类患者常有感觉阈值降低，直肠感觉高敏，或伴有直肠内解剖，如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉阈值升高，也出
8、现类似症状，可能与合并肛门直肠局部解剖改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉阈值，减少排便次数，治疗肛门直肠局部病变，如痔源性便秘的局部处理。,临床表现：便秘伴有腹痛或腹部不适,常见于IBS便秘型，常排便后症状缓解。以上便秘类型不仅见于功能性便秘，也见于IBS便秘型（也可能有以上各类型的表现）。同时对于器质性疾病例如糖尿病引起的慢性便秘，以及药物引起的便秘，均可以有以上类型的表现。应注意分析。,慢性老年性便秘,总结,器质性病变,身体机能减退,生活习惯不良,各种慢性疾病,药物,神经精神因素,病因复杂,便秘的检查方法及评估,慢性便秘的诊断方法包括：（1）病史（2）体格检查（3）有关实验室检查（4）
9、影像学检查和特殊检查方法。,便秘的检查方法及评估（1）,病史：详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等。要注意有无报警症状（如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等）；便秘症状特点（便次、便意、是否困难或不畅以及粪便的性状）；伴随的胃肠道症状；和病因有关的病史，如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的便秘；精神、心理状态及社会因素。,便秘的检查方法及评估（2）,一般检查方法：（1）肛门直肠指检：常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症，也可了解肛门直肠括约肌功能状况；（2）血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病
10、变重要而又简易的常规实验室检查项目。（3）必要时进行有关生化和代谢方面的检查；（4）对可疑肛门、直肠病变者，直肠镜或乙状结肠镜 结肠镜检查，或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料。,便秘的检查方法及评估（3）,特殊检查方法 对慢性便秘患者，可以酌情选择以下有关检查：胃肠通过试验（gastrointestinaltransittest，GIT肛门直肠测压（anorectalmanometry，ARM）结肠压力监测气囊排出试验（balloonexpulsiontest，BET）排粪造影（bariumdefecography，BD）其他，如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性；阴部神经潜伏期测定
11、能显示有无神经传导异常；肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等,诊断(我国2009年消化系统疾病指南与共识),对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度及便秘类型。,诊断,慢性便秘的严重程度：将便秘分为轻、中、重3度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度则介于两者之间。所谓的难治型便秘，常常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（IBS）等。,诊断,慢性便秘的类型：分为STC、OOC和混合型。IBS的便秘型是一类和腹痛、腹胀有关的便秘，同时，也可能
12、有以下各类型的特点。（1）慢传输型便秘（slowtransitcontipation，STC）常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难；直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠通过时间延长；缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气囊排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。（2）出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation，OOC）排便费力、不尽感或下坠感、排便量少，有便意或缺乏便意肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可储留在直肠内；肛门直肠测压显示用
13、力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。（3）混合型便秘：具备（1）和（2,诊断（1999年9月国际Rome协作委员会诊断标准）,分四型：（1）慢性便秘。（2）功能性便秘。（3）盆底排便障碍。（4）IBS便秘型。,诊断（1999年9月国际Rome协作委员会诊断标准）,慢性便秘：罗马II对慢性便秘(chronic constipation)的诊断标准是：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)1/4的时间有排便费力；(2)1/4的时间有粪便呈团快或硬结；(3)1/4的时间有排便不尽感；(4)1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)1/
14、4的时间有排便需用手法协助；(6)1/4的时间有每周排便3次。不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。功能性便秘（functionalconstipation）：根据Rome诊断标准，功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。,诊断（1999年9月国际Rome协作委员会诊断标准）,盆底排便障碍（pelvicfloordyssynergia）：Rome关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的Rome诊断标准之外，还需符合以下几点，即：（1）必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据，表明在反复做排便动作时，盆底肌群不合适的收缩或不能放松；
15、（2）用力排便直肠能出现足够的推进性收缩；（3）有粪便排出不畅的证据。,诊断（1999年9月国际Rome协作委员会诊断标准）,便秘型肠易激综合征（irritablebowersyndrome，constipation-predominant，便秘型IBS）肠易激综合征是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病，X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变，也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点，即在过去12个月内至少存在12周（不一定连续）有腹痛或腹部不适症状，伴以下3条中2条者：（1）便后上诉症状消失；（2）上述症状出现伴大便次数的改变；或（3）伴有大便性状
16、的改变。并有以下3项表现中任何1项的支持，（1）便次少于3次 周；（2）稀便；（3）排便紧迫感。,诊断流程,我国便秘诊治流程及其原则：便秘有程度、类型以及病因和诱因之分，因而，对便秘患者需要进行分级、分层的诊治分流，这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治，并产生合理的效费比。,重点信息,诊断流程,诊治流程 临床上，为了做到对便秘患者进行有效的分层（报警与否）、分级（程度）分流诊治，需要评估引起便秘的病因和诱因、便秘的类型以及程度。对多数患者来说，通过详细的病史和查体，可了解其病因、便秘的类型，进行经验治疗；对有报警征象或怀疑有器质性疾病引起的便秘时，应进一步检查，除外或证实有无器质性疾病
17、，尤其是结肠肿瘤；,诊断流程,对确定是器质性疾病的便秘患者除了病因治疗外，同时也需要根据便秘的特点判断便秘类型，进行相应的治疗；对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例，进一步检查可以确定便秘类型，再进行相应治疗；对少数难治性便秘的患者，一开始就进行有关的便秘类型检查，甚至更详细的检查，以便确定治疗手段。,六、治疗,原则：预防为主科学用药早期治疗原发病,治疗,（1）预防为主合理膳食定时排便适当运动积极乐观,合理膳食多饮水、多食膳食纤维、具体做法如下：要保证有一定的饮食量，多食膻食纤维，如麦麸、糙米、豆芽菜、魔芋、山芋、芋头等。改变不良饮食习惯，避免食量过少，过精，肠蠕动减少，对直肠壁所产生的
18、压力过小，不能引起排便反射而形成便秘。要使饮食营养全面，除多食含有一定数量的纤维素饮食外，还需要多食一些蔬菜水果，尤其是润肠通便的食品，如：酸奶、蜂蜜、芝麻、花生、葵花籽、银耳、百合等。要主动饮水，避免饮水不足。进食要有规律，避免过食辛辣刺激食物（如咖啡、浓茶等）。,治疗,定时排便具体做法如下：要确定一个适合自己的排便时间（最好是早晨），到时候不管有无便意，或能不能排出，都要按时蹲厕所，只要长期坚持，就会形成定时排便的条件反射。,治疗,适当运动具体做法如下：老年人应进行适当的体力活动，加强体育锻炼，比如仰卧屈腿，深蹲起立，骑自行车等都能加强腹部的运动，以便增强腹部肌肉的力量和促进肠蠕动，提高排
19、便能力。对于因病长期卧床的老年人，家人可给其做腹部按摩，由右上腹向左下腹轻轻推按，以促进其肠道蠕动。,治疗,积极乐观具体做法如下：精神紧张、焦虑等不良情绪可可抑制自然排便而致便秘或加重便秘。因此，老年人要经常保持心情愉快，不要动辄生气上火，以避免便秘的发生。,治疗,（2）科学用药选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则，软化粪便的药物：开塞露和甘油栓有和刺激排便的作用。胃肠动力药：慢传输型便秘，如西沙必利或莫沙必利等。膨松剂：稀释性或容积性泻药如（麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如福松、乳果糖)。清洁灌肠：对粪便嵌塞的患者，一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。栓剂：如
20、复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。,治疗,西药对便秘的治疗（1）,对以上药物应用时需要注意的是，对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。滥用泻药 使肠道的敏感性减弱，形成对泻药的依赖性。其他慢性疾病用药也会导致便秘1、如甲状腺功能低下；代谢紊乱，如高钙血症、低钾血症、利尿剂所引起的脱水，糖尿病，尿毒症等。2、阿片类药物 作用于阿片受体的药物可松弛肠肌，降低对排便反射刺激反应的敏感性。3、其他药物 抗胆碱药物、银剂、硫糖铝。神经节阻断剂、镇静剂、抗忧郁剂等均可导致便秘。,治疗,中医药对便秘的治疗（2）,中医学认为：“大肠者，传导之官，变化出焉。”便秘的形成，主要在于大肠传导功能失常，它
21、与脾、肺、肾的关系密切，肺与大肠相表里，肺热肺燥移于大肠，导致大肠传导失职，而成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，形成便秘；肾主五液，司二便。中医治疗便秘分为1、实秘：(1)热秘：肠胃积热；(2)气秘：气机郁滞，由于情志不和或久坐少动；(3)寒秘；2、虚秘：(1)气虚便秘(2)血虚便秘；(3)阴虚便秘；3、虚实夹便秘；,治疗,中医药治疗（3）,热秘：治宜泄热通腑，或清热润肠。泄热通腑用调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)；清热润肠用麻子仁丸(大黄、枳实、厚朴、麻仁、杏仁、白芍、白蜜)。如便干行涩、肛裂出血，可加地榆、槐花；如腹胀纳呆，可加大腹皮、焦四仙；如目赤口苦、脉弦滑可配用更衣丸或当归芦荟
22、丸。气郁秘：治宜疏肝和胃，行气导滞。投四逆散加减：柴胡10g 枳实15g 白芍10g槟榔10g 厚朴10g 白术10g陈皮6g3剂，每日1剂，水煎服。气虚便秘：治宜健脾益气。方选黄芪汤(黄芪、甘草、陈皮、麻仁、白蜜)。若气虚下陷，肛门坠迫，屡欲登厕而虚坐努责不下时，可加升麻、柴胡。或选补中益气丸。,治疗,中医药治疗（4）,血虚便秘。治宜养血润燥。方选润肠丸(当归、生地、桃仁、火麻仁、枳壳)。如兼有腰脊酸软，经少色淡者加制首乌、肉苁蓉等。冷秘：治宜温通开秘。方选济川煎加减(当归，肉从蓉、牛膝、升麻、枳壳、泽泻)可加首乌、核桃肉、肉桂。若阴寒较甚，可配服半硫丸。,治疗,中医药治疗（5）,麻仁丸 伤
23、寒论主要成份：白芍 枳实 大黄 杏仁 厚朴功能主治：润肠通便，清解胃肠燥热，大便干结，便秘。用法：早晚各服一次，每次915g润肠方湖南中医学院经验方主要成份：火麻仁 枳壳 杏仁 桃仁 防风 槐角子 五味子 莱服子等。功能主治：润肠通便，祛风散湿。用于习惯性便秘，肛裂或痔疮所致的便秘，慢性结肠型便秘。,治疗,中医药治疗（6）,3.苁蓉通便口服液中国中医研究院方主要成份：肉苁蓉功能主治：老年虚秘，润肠通便用法：每日12支4.通泰胶囊：主要成份：磨芋精粉制剂，增加大便容积，增加纤维素，刺激肠蠕动用法：详见说明5.麻仁软胶囊主要成份：麻仁丸的更新产品功能主治：调节机体水份平衡，促进肠胃运动而达到治疗效
24、果。补中益气汤脾胃论主要成份：黄花 党参 白术 陈皮 甘草 当归 升麻 柴胡功能主治：补中益气 开阳固表 临床用于体虚、气亏病人、胃下垂、肠下垂、脱肛。,治疗,偏方1：早上空腹喝水,首先先了解便秘的原因之一就是饮水量不足，肠道内食物残渣水分不断被吸收，因而导致大肠蠕动变慢，一起床补充水分确实有消除便秘的效果，因为夜间肠胃都处于休息状态，早上未进食前喝水，肠胃运作会比平常快速，让水分立即输送到大肠，增加粪便的含水量，柔软的粪便也更好排出，建议早上空腹时喝两杯的温开水，一杯约240cc。,偏方2：喝优酪乳,冰凉的饮料对肠胃比较敏感的人就较刺激，所以有些人喝下后就会拉肚子，优酪乳中的益生菌才是帮助消
25、化的主因，益生菌在肠道中会让其中的纤维素发酵，生成的有机酸就会促进肠道蠕动，但是饮用市面优酪乳的缺点是，含糖量太高喝太多容易发胖。每天一杯就能让身体吸收到足够的益生菌，如果可以自己DIY制作优酪乳更好，能够控制含糖量，或者选择以大豆发酵的优酪乳，糖分也比较少。,偏方3：开水泡玫瑰花和蜜枣干,蜜枣含有丰富的果胶，有很优的软便效果，而玫瑰也有软便的效果，加上补充身体水分，所以这样喝是有效的!但需要注意玫瑰有活血去污的效果，孕妇不宜饮用，此外，这个方式偶一为之可以，长期使用会让肠道麻痹反而无效了。,偏方4：多吃糙米、全麦等粗粮,全谷类食物含有丰富的膳食纤维，这种非水溶性的纤维质本身就有刺激消化道运动
26、的效果，而且它无法被消化酵素所分解，会在肠道中发挥扫把的功效，增加粪便的体积将大肠曲折处的宿便刮除下来排出。,偏方5：喝蜂蜜水帮助排便,蜂蜜中含有丰富的果糖，果糖本身就有很好的通便效果，北医营养师郑佾琪表示一天只要摄取50克的果糖就有效了，加上喝下了足够的水分，人体一天总共需要1,000cc的水，就可以软便让其不干燥，这个配方是以50cc的蜂蜜搭950cc的水调配而成。,偏方6：早上空腹先吃一颗苹果,苹果中含有丰富的果胶，水果中因为有果胶才有硬度，果胶会吸收水分而凝胶，对于柔软粪便也有很棒的效果。,偏方7：按摩肚子,基本上按摩腹部是有效的，可以促进肠道的运动，不过可不是随便按就好，营养师表示必须顺着肠道蠕动的方向，以顺时针的方向画圈按摩每次10圈，并且加强在肚脐左下角、右上角与左下角这3个点，因为这3个地方是大肠弯曲的位置，每天睡觉前按压个10下帮肠道作运动。,医院,便秘 症状者,排除器质性病变,合理的行为干预不缓解,合理用药不缓解,手术治疗,小结,谢谢！,
