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1、妊娠合并心血管疾病,一.妊 娠 生 理,妊娠循环负荷 诱发并加剧 心脏疾病。,血容量增加的机制母体雌激素孕酮水钠潴留血管紧张素原醛固酮胎盘中某些类生长激素物质的影响某些血管因子参与调节,血压变化的机制 妊娠早期 SBP，DBP 妊娠24周 BP 血管阻力下降与妊娠子宫的低阻力循环有关 血管阻力的变化与激素水平有关 给予动物雌激素后，可观察到动物血管阻力下降随胎儿生长，产热率增加也是血管舒张的原因,在分娩时，心输出量继续增加，同时血压 也增加，尤其在子宫收缩，氧耗增加时尤 甚。这些血流动力学的变化受到分娩方 式的影响。产后初期血液从产后的子宫进入体循环，心输出量继续增加，静脉回心血量增多。,二.
2、先天性心脏病合并妊娠,先天性心脏病在妊娠合并器质性疾病中占3%-10%，占孕妇病死率的0.5%-1%。妊娠给先天性心脏病本已异常的血流动力学增加了额外的负担。,高危患者 心功能和级的孕妇因为心脏储备较差，因此无论基础心脏疾患情况如何，均有较高的死亡风险。其他高危情况包括：肺动脉高压 严重的左室流出道梗阻 紫绀型心脏病,高危患者的处理,高危病人不主张怀孕。一旦怀孕，应终止妊娠（由于发病率为50%，死亡率为8-35%）。一旦出现症状，应限制体力活动，尽量卧床休息。妊娠6个月后住院治疗，并应用低分子肝素。尤其是出现紫绀的患者。严重紫绀型心脏病者，应予吸氧，监测氧饱和度。积极应用可改善氧合作用的措施。
3、,低危患者的处理,消除紧张焦虑的情绪每3个月进行一次随访 对心脏功能进行评估行胎儿超声心动图检查以筛选胎儿是否患有先天性的心脏病,先心病孕妇的胎儿状况评估,先心病孕妇其胎儿患先心病的几率是2-16%。应于妊娠24周之前筛查诊断。应监测胎儿宫内生长情况。,分娩的时机和方式的选择,32周：早产儿存活率较高（95%）神经系统并发症发生较少 及早终止妊娠28周：早产儿存活率较低（75%）脑损害的发生率较高（10%-14%）应对孕妇心脏疾病采取手术及介入治疗 使分娩时间尽可能推迟28周32周：处理应个体化。如胎儿可能在34周前 娩出，应对孕妇使用倍他米松以促进 胎儿肺成熟。,分娩的时机和方式的选择,自然
4、分娩：硬膜外麻醉镇痛，子宫收缩时对血流 动力学影响较小，大多数患者安全择期剖宫产：可以使血流动力学保持相对稳定。高危患者 应在心脏外科手术之前立即进行 并密切监测血流动力学参数。,三.后天获得性心脏瓣膜病合并妊娠,在发展中国家，风湿性心脏瓣膜病危害较大在西方国家，尽管风湿热的流行显著减低，风湿性心脏瓣膜病也依然存在对于使用人工心脏瓣膜的女性，在妊娠期会遇到抗凝药使用的问题。,（一）返流性瓣膜病,严重MI或AI：常见于风湿性心脏瓣膜病。血容量和心输出量，容量负荷，瓣膜返流体循环阻力，代偿性的使增加的返流量。AI时，心室舒张期缩短，使HR，返流量 故重度AI者仍可耐受妊娠。,处理：使用利尿剂和血管
5、扩张剂（硝酸酯类以及二氢吡啶类钙通道阻滞剂）以减轻心脏负荷。在大多数患者经阴道分娩是安全的，血液动力学的监测只需应用于重症患者。在妊娠期手术会对胎儿的风险增加，应尽量避免妊娠期禁用ARB和ACEI。使用肼屈嗪应于妊娠6个月后撤药。,（二）狭窄性瓣膜病,心输出，压力阶差 严重MS或AS者很难耐受妊娠。心功能恶化多发生于妊娠36月之间。,二尖瓣狭窄重度MS：密切随访，在妊娠第3、5月及此后每月均应超声测量瓣口平均压差及肺动脉压。有症状或肺动脉压50 mmHg：1.选用有受体选择性的-Block 2.肺淤血持续存在应加用利尿剂药物治疗效果欠佳，则应手术解除狭窄（PBMV）。,主动脉瓣狭窄 严重AS发
6、生率远少于MS。多为先天性，部分是风湿性,同时联合MS。能很好耐受妊娠的患者，分娩是安全的。有心衰者则AS应在怀孕前解除。PBAV可尝试应用(经验丰富的医疗机构,适合的病例),但在妊娠期是危险的,（三）心脏瓣膜术后孕妇的抗凝问题妊娠期高凝状态，人工机械瓣患者更需抗凝治疗维生素K拮抗剂可透过胎盘，流产，胎盘病变以及胎儿早熟，应于分娩前停用。低分子肝素不透过胎盘，但难以在妊娠期间长期应用并可增加母亲血栓栓塞的危险。,回顾分析976名行人工机械瓣置换术后孕妇的1234次妊娠应用抗凝药带来母婴并发症的研究结果：,抗凝建议3月：用维生素K拮抗剂最安全有效。warfarin5mg/d，流产和胚胎病风 险很
7、小。69月：维生素K拮抗剂，36w时换用肝素，以防止 分娩时新生儿颅内出血的发生。剖宫产前或分娩开始前4小时停用肝素，在结束后6-12小时继续使用。,（四）瓣膜疾病患者分娩方式阴道分娩：硬膜外麻醉下，血流动力学尚且稳定剖宫产术：静脉血栓栓塞的风险增加 麻醉及辅助通气所致危险仍在鼓励母乳喂养：肝素并不在乳汁中分泌 乳汁中华法林的量也很小,四.心肌疾病合并妊娠,（一）围产期心肌病（PPCM）扩张性心肌病（DCM）的一种于围产期发生于既往健康的女性通常发生于妊娠最后一个月或产后5个月内 经超声检查明确存在左室收缩功能障碍。,处理,相对不严重的病例 接受标准的抗心衰治疗 抗凝 免疫抑制剂严重病例 心室
8、辅助装置 心脏移植,（二）扩张性心肌病,所有怀疑有DCM的患者应在受孕前接受心脏超声检查左室收缩功能减退且有恶化危险性，避免妊娠DCM孕妇如心室射血分数小于50%或左室直径明显大于异常，终止妊娠密切超声随访左室功能，尽早入院监护治疗,（三）肥厚性心肌病（HCM）常能很好的耐受妊娠有AF出现则必须立即抗凝 可以应用低分子肝素 如果新发生的AF可考虑电转复律严重舒张功能障碍者：注意肺充血、急性肺水肿 用-Block及小剂量利尿剂,自然分娩：可用-Block 避免使用扩张血管的药物 对于高危患者，注意低血容量妊娠期有症状的室性心律失常，需要应用胺碘酮,和-Block联合应用时疗效更好。,五.感染性心
9、内膜炎合并妊娠,诊断和治疗与非妊娠状态一样。如用庆大霉素，应注意药量：有致胎儿耳聋的危险。如果需行外科手术应尽早做决定，因为胎儿的危险与母亲的身体状况有关。正常分娩的患者可选择是否预防应用抗生素 人工机械瓣或者既往有感染性心内膜炎者必须应用,六.心律失常合并妊娠,常用的抗心律失常药物均可透过胎盘。妊娠时药代动力学改变，应检测血药浓度，以确保药物最大效能，避免药物毒性。所有持续性心动过速均应及时予以电转复律。1-Block 是预防用药的首选。,房室结通路或特定的房室通路所致心动过速-射频消融。胺碘酮仅用于其他药物治疗效果差，血流动力学不稳定可能会影响胎儿血流灌注不足时。室速：药物治疗无效，应植入
10、ICD。妊娠任何时期出现的心动过缓均可在超声介导下植入起搏器。,七.高血压合并妊娠,定义和分类慢性高血压：以往存在高血压/蛋白尿。先兆子痫/子痫：在新发生的高血压出现蛋白尿(24小时300 mg或者2份样本均+)慢性高血压合并先兆子痫：血压增高超过患者的基线水平 蛋白尿的量改变 有器官功能障碍的证据。妊娠高血压：妊娠20周以后两个不同时间出现的 血压140/90mmHg。,治疗建议,分娩是唯一疗效明确的治疗所有诊断为先兆子痫的孕妇孕40周必须分娩稳定的轻度先兆子痫38周有分娩指征严重先兆子痫超过32-34周须考虑引导分娩控制子痫和预防子痫发作：硫酸镁,治疗建议甲基多巴：一线用药，安全性最好 剂
11、量是750mg4g/d受体阻滞剂：广泛应用，无致畸性钙通道阻滞剂：主要是硝苯地平 注意：1.舌下或静脉给药的话，过快降低血压，可导致心肌梗死或者胎儿的恶性应激。2.应用钙通道阻滞剂联合静脉应用镁会致 心肌顿抑。,可乐定：用于妊娠最后3个月，无不良反应。用量是天，最大1.2mg/天。利尿剂：会减少血容量，可促进先兆子痫的发生 先兆子痫者利尿剂是禁忌的 肾衰和心衰者应用速尿是安全的。ACEI：引起胎儿肾脏发育障碍，妊娠中晚期禁忌。肼苯哒嗪：广泛用于控制严重的先兆子痫 妊娠中晚期应用无副作用.但是效差,产后高血压的处理内皮功能的恢复需要一段时间，高血压的消退可能较迟产后期：可有肾衰,脑病和肺水肿。尤
12、其在患有 慢性肾脏,心脏疾病并发先兆子痫的患者尽量提倡 母乳喂养。阿替洛尔，美托洛尔、纳多洛尔及利尿剂尽量用于授乳的妇女。,高血压急症的处理常用的药物是硝苯地平，拉贝洛尔和肼苯哒嗪。严重先兆子痫和子痫：应用硫酸镁治疗疗效明确密切母婴监护，一旦发现靶器官损害或者胎儿情况不好应立即分娩。,小 结妊娠妇女合并高血压有一定的危险。药物治疗并不能改善低危孕妇围产期的预后 但对于高危孕妇应使用降压药物。尽管对先兆子痫有进一步的了解，但是仍无特效疗法。治疗策略的目的是改善母体的状况，但目前唯一可以改善围产期预后的干预就是及时的分娩。,总 结低危孕妇：无或者很少症状，心室功能好 无血流动力学危害或可能威胁生命的心律失常 无严重的左室流入道和流出道梗阻 无肺动脉和体循环高血压，且不需要应用抗凝药低危孕妇可留在当地妊娠，有问题出现时应和产科心脏中心联系咨询。高危的患者需要在20周以后即入住心脏中心。,应事先讨论分娩的时间和方式。一般建议自然分娩。自然分娩者发生感染性心内膜炎的风险很小，可不应用抗生素。对于采取剖宫产及有感染性心内膜炎病史患者必须预防应用抗生素对患有肺动脉高压的患者，分娩后应继续监护至产后一周。对于重症病人，应在CCU应用漂浮导管进行血流动力学监测。,谢 谢！,
